Hemorhagický šok

1. Základy intenzivní medicíny Hemorhagický šok Autor: Filip Otevřel

2. Šok je obecně: Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • akutní, anebo subakutní disproporce mezi potřebou a dodávkou O2 do tkání • práce buněk na kyslíkový dluh

3. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • dluhy je potřeba splácet i s úroky • a to tím většími, čím déle dluhy trvají

4. Šok vzniká: Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • většinou kolapsem kardiovaskulárního systému • vzácně poruchou využití O2 buňkou (kyanidy)

5. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Zatímco příčiny šoku jsou různorodé, následky šoku jsou shodné: Selhání funkce buněk životně důležitých orgánů!

6. Patofyziologické dělení šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • hypovolemický (hemorhagický, popáleninový, ADH) • distribuční (toxicko-septický, anafylaktický, neurogenní) • obstrukční (tamponáda perikardu, masivní PE) • kardiogenní (rozsáhlý IM, maligní arytmie) dělení je více

7. 1. (akutní) fáze šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok reakce sympatiku: ( CO, SVR – centralizace) - přerozdělení toku do vitálně důležitých orgánů - mikrocirkulace: napřed - kontrakce arteriol (SVR) - hydrostatického tlaku v kapiláře - nasávání H2O z intersticia potom - kontrakce venul - preload vede ke kompenzaci ztráty až 30 % objemu

8. 2. (subakutní) fáze šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • mikrocirkulace: lokální vyplavení kyselých metabolitů + vazoaktivních substancí (histamin a bradykinin) dilatace arteriol + zvýšení fenestrace endotelu - únik vody do tkání (intersticiální edém) kontrakce venul přetrvává - podpora úniku H2O + hemokoncentrace Výsledek: - agregace ERY a TRC - zhoršení hypoxie

9. 3. (chronická) fáze šoku (fixovaný šok) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • ztráta fukce membrán (ischemie + reperfúze) • průnik toxinů do systémové cirkulace • imunity (komplement; kalikrein-kinin; metabolismus kyseliny Arachidonové; TNF a; IL 1, 6 a 9) • SIRS • MODS (důsledek) velmi nepříznivá prognóza

10. orgány při šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • střevo - citlivé na ischémii (ztráta bariéry - toxiny oběhu) • ledviny - tolerance ischémie až 90 minut (MAP < 60 torr - ledvinný práh) - potom: tubulární nekróza (šoková ledvina) • plíce - chronická fáze (toxické poškození alveolo-kapilární membrány, intersticiální edém – ARDS)

11. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • krev - porucha srážlivosti (DIC, diluční koagulopatie) (při masivním přívodu náhradních roztoků) • ABR - metabolická acidóza • játra - relativně rezistentní na ischémii (detoxikační funkce)

12. Hemoragický šok – příčiny Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • náhlá ztráta 1000 až 1500 ml krve - zevní - rychlé, ale dobře diagnostikovatelné - vnitřní - hůře diagnostikovatelné, ale možná tamponáda přilehlými strukturami (retroperitoneum)

13. Hemoragický šok – příčiny Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • „chirurgické“ – příčina v poruše cévní stěny, lze ošetřit operační technikou • „nechirurgické“ – způsobeno koagulopatií, neošetřitelné chirurgicky, hematologická léčba … mohou se kombinovat !!!

14. Často na sálech těchto oborů Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • traumatologie (viz níže) • chirurgie (netraumatická) - VCHGD; tu trávící trubice; jícnové varixy; hemoroidy + ruptury velkých cév (AAA) etc. • gynekologie - atonie dělohy, placenta previa, EUG etc. • urologie - tu ledviny, močového měchýře, prostaty etc. • neurochirurgie - krvácení z mozkových splavů a mozku (při otevřených poraněních a operaci) etc. • další …

15. Příklady odhadů krevních ztrát Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • pánev - 5000 ml (šok) • stehno - 2000 ml (šok) • bérec - 1000 ml • paže - 800 ml • předloktí - 400 ml Máme VŽDY tendenci ztráty PODCENIT !!!

16. Klinické příznaky hemoragického šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • hypotenze (TKs < 90 torr) (nebo 30-40 % původních hodnot) hrubá orientace: - tep na a. radialis TKs + 90 torr - tep na a. carotis ev. a. femoralis TKs + 60 torr • tachykardie (pokud je více než 150/min. dif. dg. jiná příčina tachykardie) • nitkovitý puls, bledost, tachypnoe, neklid, studený pot, oligurie, porucha vědomí

17. Pomůcka Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Pokud pulsy na záznamu významně překříží hodnoty TKs, děláme nad pacientem.

18. Další známky hemoragického šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • A-V kyslíková diference • koncentrace laktátu • CVP pod 5 cm H2O(výjimkou je kardiogenní šok) • PCWP(většinou na sále neměříme, výjimkou kardiogenní šok)

19. Laboratorní vyšetření: Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • KS !!! (na všechny žádanky napsat STATIM + VITÁLNÍ INDIKACE!!!) • KO (RBC; WBC; HGB; HTC; TRC !) • koagulace (včetně ATIII a DD) • dále - ABR; ionty (včetně Ca2+); urea, kreatinin; laktát

20. Co monitorujeme? Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • klinický stav pacienta (GCS; vzhled a barvu kůže a spojivek; kapilární plnění; puls pohmatem; TT) • NIBP • EKG • IBP • SpO2

21. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • EtCO2 • CVP • diuréza • eventuelně CO (TECO HEMOSONIC)

22. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Pečlivě sledujeme další peroperační ztráty! :: portál Lékařské fakulty MU ::

23. Terapie hemoragického šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Cíle: • zastavit krvácení • zajistit perfúzi orgánů • nahradit objem ztracené krve

24. Anestézie u hemoragického šoku Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok U pacientů v manifestním hemorhagickém šoku je metodou volby CA s OTI. • pacient není lačný CRUSH úvod; ketamin (hypnomidát) + SCCHJ (rocuronium) - vždy redukce dávek • je oběhově nestabilní (NRA; dobutamin) • lepší oxygenace při UPV využití FiO2 = 1.0 (kontraindikace N2O při PNO, pneumoretroperitoneu etc.) • NGS

25. Priorita Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok zajištění žilních vstupů minimálně 2 flexilami G14 – G16 • lokalizace (podle priority) - horní končetiny - dolní končetiny - v. jugularis externa - intraoseální přístup

26. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • Dále - CVK - v. subclavia; v. jugularis interna; v. femoralis (IVAN) - a. radialis; a. brachialis a další

27. Objednávka krve Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • musí být velkorysá – nechat přinést 20 % -25 % odhadnutého celkového objemu krve pacienta (raději vrátit nadbytečně objednanou krev než při podhodnocení stát bezmocně nad pacientem) • typická vitální indikace (napsat na žádanku) • možno podat nestejnoskupinovou krev 0 neg.

28. Hrazení krevních ztrát (I.) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • 10%-15% - bez léčby, nebo krystaloidy • 15%-25% - krystaloidy • 25%-30% - krystaloidy + koloidy (relativní indikace transfůze) • >30% absolutní indikace transfůze - trigger HGB 70-90 g/l - u ICHS vyšší !!

29. Hrazení krevních ztrát (II.) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Závisí na: • velikosti krevní ztráty • přidružených chorobách (komorbiditách) • hodnotách červené krevní řady před vznikem krvácení • přání pacienta • je vždy individuální

30. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • Do 10 EM poměr: 2 EM / FFP • Nad 10 EM poměr: 1 EM / FFP • Před podáním dostatečně rozehřát Při podání 20 a více EM vysoká pravděpodobnost infekce.

31. Rizika transfúze Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • inkompatibilita !!! • hyperkalémie • intoxikace citrátem (kalcium) • mikrotromby (transfůzní filtry 170 až 230 mm) • TRALI (HLA dárce – deleukotizovaná krev (20min.)) • ARDS

32. Podpora oběhu Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • základem je doplnění náplně krevního řečiště • není-li dostačující, pak vazopresory - NRA (lék volby event. + dobutamin při CO) - adrenalin (kombinace s NRA, při zástavě)

33. Acidóza Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • základem je dostatečný CO (náplň) - potom NaH2CO3 za kontroly ABR • nutno zvýšit MV (vylučování CO2) • pozor na FR 1/1 (hyperchloremická acidóza)

34. Cave hypotermie! Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • 22°C asystolie • 28°C komorová fibrilace • + 35°C - 2x vyšší hladiny TNF a - důsledek 2x vyšší výskyt infekce - zhoršení kontraktility myokardu posun disociační křivky HGB doleva (hypoxie) viskozity; ale především: rozvoj koagulopatie!!!

35. Léčba koagulopatie Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok • Substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády • TRC • Fibrinogen • Prothromplex (protrombin; f. VII, IX, X) • Kalcium • AT III • rFVIIa (Novoseven)

36. Základy intenzivní medicíny: Aspirace Léčba hemorhagického šoku vyžaduje pevné nervy a dokonalou týmovou spolupráci. :: portál Lékařské fakulty MU ::

37. Základy intenzivní medicíny: Aspirace Hodně úspěchů! :: portál Lékařské fakulty MU ::