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食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展

食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展. 复旦大学附属中山医院胸外科 徐正浪. 流行病学. 西方国家并不常见 发生率: 5/100,000 我国总体发生率约 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171~174,2001. 病理类型. 我国 鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857

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食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展

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  1. 食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展 复旦大学附属中山医院胸外科 徐正浪

  2. 流行病学 • 西方国家并不常见 • 发生率: 5/100,000 • 我国总体发生率约 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171~174,2001

  3. 病理类型 • 我国 • 鳞癌为主 97.6% • 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 • 西方国家 • 以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）

  4. 1969年至1979年 83,783例 122publications 手术率58％ 切除率39％ 术后死亡率29％ 五年生存率4％ 1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 ％ 术后死亡率13％ 五年生存率10％ 食管癌手术治疗的发展（一）

  5. 食管癌手术治疗的发展（二）John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital

  6. 食管癌的TNM分期（AJCC，1997）

  7. T分期 • Tis 原位癌（carcinoma in situ） • T1 累及粘膜下层 • T2 累及固有肌层 • T3 累及外膜及食管旁组织 • T4 累及临近组织器官

  8. N分期 • N0 无淋巴结转移 • N1 区域淋巴结转移

  9. M分期 • M0 无远处转移 • M1 远处转移 －M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结 －M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移

  10. 分期分组

  11. AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版） • 指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长 • 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位 • 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994)

  12. 针对最近食管癌分期的争议 • 阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al 2003） -cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异 • 故不能简单划为N0、N1、M1a

  13. AJCC（02年） T1 N分期 M分期 修改建议 T1a（粘膜层）－》I 期 T1b（粘膜下层） N0 N1（0～2阳性淋巴结） N2（3个以上阳性淋巴结） M1a取消 食管癌分期的修改建议Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003

  14. 临床诊断与分期（cTNM）方法 • 全身体检 • 影像学方法 －胸部平片、GI －CT、MRI －EUS －FDG-PET • 食管镜、支气管镜 • 胸腔镜、腹腔镜 • 食管拉网、细针穿刺活检

  15. EUS • T分期（超声下第四层面） • N分期（形态、大小、内在超声特征、边界） • 细针穿刺活检 • 极早期局限于粘膜的病变的切除 • 术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值:88%, 阴性预测值:82%）

  16. T分期准确率（ 82－89％ ） • T1：准确率为83.5％， 16.5 ％夸大 • T2：准确率为73％，10％低估，17％夸大 • T3： 准确率为89％， 5 ％低估，6％夸大 • T4：准确率为89％， 11 ％低估 meta-analysis(21 series) ，Rösch，1995

  17. N分期灵敏度89％，特异性75％，准确率84％（Catalano et al, 1994） • N1：阳性预测值86％，阴性预测值79％ • N分期准确率77％ （ Rösch，1995 ） －N0：69％ －N1：89％ • 细针穿刺活检：灵敏度92％，特异性93％，准确率100％，阴性预测值86％（Wiersema,1997） • 腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72％，特异性97％，阳性预测值95％，阴性预测值82％（Reed et al, 1999）

  18. CT • T分期（食管壁厚度）准确率（59％～64％） -正常上限5mm -T1、T2： 5～15mm -T3：>15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等） 准确率：43.8％ • N分期（胸段食管） 准确率：48％～74％ （Holscher et al, 1994） 准确率：61％～96％，敏感度：8% ～ 75% ，特异性：60 ％～ 98％ （Chandawarkar et al, 1996） • M分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移

  19. MRI • 在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 －为放疗定位提供参考意见 • 区分术后复发与术野纤维化 －纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区 • 用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 －总体敏感度与特异性与CT类似：60％ • 自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动－运动伪影 • 空间分辨能力不及CT • 费用较高

  20. FDG-PET • 发现早期食管癌 • 可发现淋巴结（>1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamen et al，2000） • 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分 • 准确率：37%~90%(低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ） • [methy1-11 C]choline-PET可提高cN1准确率（Kobori et al,1999）

  21. 食管癌伴肝脏多发转移

  22. 胸腔镜和腹腔镜 • 胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检 • 腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否 肝脏转移

  23. 胸腔镜和腹腔镜的目的 • 准确的TNM分期 • 评价术前放化疗效果 • 放疗范围个性化的实施

  24. EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较

  25. 食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗） • 手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术 • 内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等 • 化疗：5-Fu和顺铂为主 • 放疗：外放射为主 • 以手术为主的综合治疗

  26. 手术适应证 • 早期食管癌 • 中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者 • 中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法 • 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者

  27. 手术禁忌证 • 临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者 • 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 • 有严重心、肺或肝功能不全者 • 严重恶病质者

  28. 食管癌手术治疗的近况

  29. 食管切除的手术径路 • 经胸手术Transthoracic esophagectomy (TTE) • 经腹手术Transhiatal esophagectomy (THE)

  30. 经左胸径路在我国最为普遍 • 优点 • 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 • 创伤较小、手术时间较短 • 术后死亡率以及并发症发生率均较低 • 长期生存率接近Ivor Lewis手术 • 缺点 • 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结 • 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比） • 对于体型较大的患者手术较为困难

  31. 经右胸径路 • 西方国家常规使用－Ivor Lewis手术 • 在我国主要依据个人经验 －更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 • 优点： －便于清扫腹腔淋巴结 －便于行幽门成形术

  32. 经右胸径路 • 后外侧切口 －国外较多见 －食管床暴露良好 －术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 －不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加 • 前外侧切口 －我国使用较多 －食管床暴露较差 －手术时间较短 －可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小

  33. Transhiatal esophagectomy (THE) • 西方国家较为普遍 • 西方国家以食管下段腺癌为主 • 腺癌主要为下段食管旁淋巴转移 • 该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫 • 术后死亡率5％ • 五年生存率与Ivor Lewis手术相仿 Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195

  34. THE在我国的应用 • 不适合作为常规径路 • 我国以鳞癌为主、好发于中段食管 • Orringer和Hurley的经验: 对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想 • 往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者

  35. Orringer关于THE的报道Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203

  36. 吻合技术 • 胸内吻合 －国产吻合器：常州GW－1、上海GF－1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 － 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 • 颈部吻合 －连续或间断手工缝合 －吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 －侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et al，2000

  37. 根治性切除 • 存在争论 • 根治性切除无效？ • 根治性切除可以提高治愈率？ • 目前不作为首选手术方案 • R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal) • 适用于早中期食管癌（ stage I、II ） • 可减少局部复发率（8％）并有望提高生存率 • 五年生存率75％（ stage I、II） • 伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25％）

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