术后疼痛治疗有关问题的探讨华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科张咸伟

术后疼痛治疗有关问题的探讨华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 张咸伟

术后疼痛治疗在不同阶段、不同程度, 介入方式或手段不同。 • 不应局限于麻醉学或外科学。 • 目前仍有诸多问题需要澄清和解决。

一、观念问题 ——认识对术后痛及术后镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识，即使有共识程度上的差异巨大。

观念问题 术后疼痛治疗的意义 1. 术后痛反应----夸大了？忽视了？手术者、护士、麻醉医师差别甚大； · 约15~25%的术后病人并无剧烈疼痛； · 大小手术疼痛亦轻重各异。 2. 术后疼痛与某些慢性疼痛可能存在某种因果联系，如术后疼痛综合征。

观念问题 镇痛与手术预后 • 间接促进减轻应激反应，减轻焦虑、稳定情绪，便于睡眠和休息，促进早期下床，减少并发症。经神经-内分泌-免疫网络使病人免疫功能增强，减少术后感染。 • 干扰增加PONV发病率，胃肠蠕动减弱或可致肠胀气，致伤口裂开而影响伤口愈合；排尿困难可能需留置导尿管而增加医源性感染;呼吸抑制可导致灾难性后果。

观念问题 经济考虑医院提供 “高附加值” 技术和服务，病人减轻了痛苦，二者利益趋同。一方创收，另一方节支？增加负担？ • 节支：通过减少并发症、缩短住院日使总体医疗费用下降。但直接的财务数据并不充分。 • 增加负担：PCA费用，处理PCA不良反应的费用，镇痛引起的住院延长（与镇痛质量密切相关，也与镇痛方式有关）。PCA并非唯一。

二、技术问题 ——选择 • 从技术上尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间。 • 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求。 • ——选择具有个体化的镇痛手段。

技术问题 镇痛对象如能控制好药物、方式、时机，镇痛对象几乎无限制。 • 因人而异：极端年龄病人的疼痛及对药物的反应极具特殊性；病情特殊者应慎重。 • 因手术而异：微创、浅表小手术不宜为PCA 对象；手术特殊部位如神经外科、累及气道的手术应慎重。

技术问题 镇痛方式取决于病人和手术特点，镇痛人员的专业背景。 • PRN不科学。作为补救措施。药物足够长效时，可能适合某些病人。 • PCA 目前理想的术后镇痛模式，滥用。用于短小手术、轻微术后痛，无疑在增负，从技术上讲PCSA并非适于术后急性痛。 • 持续给药输注连续鞘内、硬膜外或静脉给药，便捷有效，如能递减输注，较廉价。

技术问题 镇痛方式 • 非药物疗法临床使用太少。对剧痛的效果有限，对轻微疼痛或作为复合镇痛，有肯定作用。 ① 物理治疗：TENS、HANS等对急慢性疼痛均有效果； ② 心理、行为治疗：如暗示、视觉转移、音乐等也可明显减轻痛。药物并非唯一镇痛方法

技术问题 镇痛途径很难评价，其有效性和合理性取决于镇痛人员的背景知识和观念。肌注、静脉、鞘内、硬膜外、神经丛、直肠、口服、鼻腔、粘膜、经皮、切口。 • 及时、持续镇痛：静脉、鞘内、硬膜外、神经阻滞或切口浸润。 • 仅持续性较好：肌注、口服、经皮、直肠等，尤其有缓释剂。 • 适于轻微疼痛：口服、鼻腔、直肠等。

技术问题 镇痛药物 • 急性痛的三阶梯原则（世界麻醉医师联合会） ①第一阶梯：剧烈疼痛，强效镇痛药或联合应用局麻药及外周性镇痛药； ②第二阶梯：当疼痛已缓解但需延长镇痛时限，用外周性镇痛药及弱阿片类药； ③第三阶梯：仅用外周性镇痛药来处理残存轻微疼痛。用药程序应视病人的疼痛状态而定。轻微疼痛应首选非阿片类。

技术问题 镇痛药物缺乏“理想”药物，临床上较混乱，并极度缺乏监控。 • 药物种类选择强烈偏好阿片类，冷落其它药物；强调按机制镇痛时，极不慎重地使用未经验证药物或将药物用于特殊途径。 • 药物组合随意，过多注重协同、拮抗作用，理化性质、安全性则考虑不周。 • 不良反应认识不足，如呼吸抑制。要么过分恐惧，而拒绝使用。

技术问题 镇痛时机何时开始镇痛，对效果具有重要影响。 • 痛后给药目前认为不合时宜，但是除APS模式下或某些PCA方式，病房用药几乎全是痛后给药。 • 痛前给药应提倡。无痛病人？ • 超前镇痛较新概念，临床实际效果有待检验。

技术问题 镇痛副作用影响镇痛质量、病人早期活动，带来安全问题，甚至变成夺命杀手。如何面对-----不易。 • 态度：①回避，不处理； ②漠视； ③惊恐，如成瘾。 • 病人知情权：①告知，可能产生心理暗示，也可能“引火烧身”； ②不告知，侵权。

技术问题 镇痛副作用 • 常见副作用防治：总体而言，关注不够。 ①呼吸抑制，尤其延迟性，与用药密切相关，备纳洛酮和呼吸设备； ②PONV，与手术有关，可预防与治疗。 ③瘙痒，吗啡多见； ④尿潴留； ⑤锥体外系症状，与氟哌利多有关。

技术问题 镇痛时限和合适水平 • 一般镇痛24~48h，具体时间可参考病人、管床医生意见。 • 镇痛水平或程度：由谁决定？疼痛及耐痛的高度个体化-----应由病人把握镇痛水平，否则用药过量或镇痛不足易发生。 • 通常 VAS≤3，即认为镇痛适当，仅极少数病人追求完全无痛（VAS=0）。

三、管理问题 ——安全与质量在痛苦中呻吟在平和中静寂

管理问题 管理模式取决于医院的规模、特点及经济利益。 • APS最佳，人员组成、运作制度合理 • 镇痛小组麻醉人员或有病房护士协作，成员、运作制度相对固定，给药方案相对统一。即刻处理或评估几乎不可能。 • 各自为阵（1）麻醉医生独自完成麻醉病例镇痛，管理质量难以控制；（2）病房医护负责，往往镇痛不足。若足够关注疼痛，有足够能力和经验，亦可。

管理问题 运作制度 • 镇痛人员资质确定对镇痛药物十分了解，具有处理气道和处理副作用的能力。 • 镇痛人员构成麻醉医师和/或病房医护，如能增加药剂师、心理医师，完美组合可能帮助实现理想的镇痛。 • 场地要求清洁无菌，足够的空间，并配以电话、贮药柜，器材存放。

管理问题 运作制度 • 交接班值班周期尚难理想化，12h交接班效率低；24h至72h，连接性好，易疲劳。不同群体应有不同选择。 • 配药 ① 相应固定药方； ② 配药过程的无菌原则； ③ 配药的核对制度（药物组合、参数设置）。监控用药合理性和科学性，由谁承担？

管理问题 运作制度 • 镇痛标准的确定的评估以病人主诉及其耐受为依据。非APS模式下的薄弱环节。 • 巡视制度4~6h巡视病人一次（第一个24h），此后可延长。 ① 镇痛效果评估(VAS、VRS)和镇静评分； ② 药物用量及PCA运行情况观察及调整； ③ 不良反应观察及处理； ④ 进一步指导病人和家属合理使用PCA仪。

管理问题 运作制度 • 联系病人与镇痛人员的联络通道（电话、手机、传呼机）。值班医师遇疑难问题，应能及时与上级医师联系。 • 病人监护标准 ① 内容：SpO2、ECG、BP、SS； ② 时间： 12h、24h、48h 。

管理问题 运作制度 • 副作用处理被有意或无意忽视或淡化，有人付出代价（PONV、呼吸抑制）。 • 镇痛时限宜作一般性规定，便于中止镇痛时回收装置及残药。理解有误， PCA的中止不应是镇痛的终结。 • 病人指导合理使用仪器、自我评估、求助？病人及家属的理解和合作，不可缺少。。

策略 • 术后疼痛危害 • 镇痛药物及途径 • 不良反应人性化服务、促进康复

痛并快乐着！

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