Pulpal management in the child

1. Pulpal management in the child 가천의대 길병원 보철과 노홍범

2. Introduction • 치수상태의 평가 • 치수의 치료 • 치수 치료에 사용되는 약제 • 치수치료의 실패

3. 치수상태의 평가 • 동통의 병력 • 음식물 섭취시 따르는 동통 • 우식부와 치수 사이에 얇은 상아질층 • 간접치수복조술의 좋은 적응증 • 이유없이 밤에 아픈 경우 • 치수가 비가역적인 상태가 많다 • 조직적으로 치수는 염증이 넓게 퍼져 있으며 모든 치수조직을 제거하고 치관을 충전 • 둔통 • 치수가 퇴행성 상태로 진행된 것이 많다 • 치아우식이 치수에까지 파급된 것이 확실하고 치수의 생활력도 없다. • 누공이나 치조골의 팽창 등 다른 타각증상이나 자각 증상이 있기 때문에 진단하기가 어렵지 않다.

4. 임상적 증상과 징후 • 치아우식증과 관련이 있는 치주농양 또는 누공 : 치수염이 비가역적으로 진행 • 비정상적인 치아 동요 : 치수염이 심하게 진행. 동요도 검사를 할 경우에 국소적 동통이 있을 수도 있지만 동통이 없거나 적은 경우의 치수는 염증이 더욱 진행되어 만성적인 변성상태에 있으며 반드시 탈락시기에 있는 유치의 동요와 구별해야 한다. • 타진 또는 압력에 민감한 치아 : 어느 정도 치수염이 진행 되어 있어도 진행상태는 대부분 급성이다. 치수염이외의 경우 높은 수복물 또는 진행된 치주 질환이 있을 경우에도 나타난다. • 아무런 타각증상이나 자각증상이 없으나 방사선상에서 치수에 치아우식증이 가까이 있는 경우 상아질을 제거하다보면 치수노출이 될 수가 있다.

5. 방사선 사진 • 치주인대의 비대, 근단부의 치조골 파괴 등의 치근단 부위의 변화를 관찰. • 어린이의 방사선사진 판독은 어른의 경우보다 어렵다. • 완전히 형성되어 있지 않은 영구치의 치근단은 종종 치근단 병소 로 오인될 수 있으며 정상적인 치근 흡수가 진행되고 있는 유치도 병적인 병소로 잘못 판단될 경우가 있다. • 방사선사진으로 치아우식과 치수와의 근접상태를 항상 정확하게 판단할 수 있는 것은 아니며 방사선사진 상에서 치수를 덮고 있는 2차 상아질로 나타나도, 실제로는 치수와 관통되어 있으며 불규칙하게 석회화가 되어 우식되어 있는 물질로 판명되는 경우가 있다.

6. 치수검사 • EPT에 의한 유치의 치수상태 판단은 매우 부정확하다. • 근관내부가 액체 상태로 변성된 경우에는 EPT에서 양성반응을 나타낼 수 있다. • 실활치수인 경우에는 모든 자극에 음성반응을 나타내지만 생활치수인 경우 치수강이 작을 때는 온도자극 반응은 음성이며 전기 자극 반응은 높게 나타난다. 온도 자극 반응을 검사하는데 있어 치수강의 크기 는 가장 중요한 요인이 된다.

7. 환자의 전신상태 • 만성적인 질환이 있는 어린이 경우에는 적절한 항생제를 사전에 투약하고 발치를 하는 것이 치수치료를 하는 것보다 우선적인 치료이다. • 아급성 심내막염에 이환되기 쉬운 상태의 어린이, 신장염, 백혈병, 충실성종양(solid tumor), 특발성 주기성 호중구 감소증, 과립구와 백혈구 수의 주기적 또는 만성적 감소 등의 질환을 가진 어린이는 급성감염을 일으킬 위험이 있으므로 치수치료를 삼가야 한다

8. 치수 치료전에 예후를 위한 평가사항 • 치아가 치수치료의 적응증에 해당되나 • 치수치료를 할만한 가치가 있나 • 환자의 전신 건강 상태 • 환자 보호자의 협조도 • 구강의 청결 및 건강 상태 • 치아우식 활성도 • 환자의 치열기의 발육정도 • 치수치료의 난이도 • 간격유지 문제 • 경비

9. 치수의 치료 • 깊은 우식의 치료 • 생활치수 치료 • 실활치수 치료 • 요약

10. 깊은 우식의 치료 • Indirect pulp capping • 임상술식 • 국소마취와 러버댐 장착 후 round bur 나 spoon excavator를 사용하여 심한 우식 상아질을 제거한 다음 치수인접 부위의 우식상아질을 그대로 남겨두어 치수 노출을 방지하는 것. • 적응증 • 방사선 사진상에 근단 주위 조직이 정상일 때 • 우식의 과정 결과 reparative dentin이 생성되었다고 인지될 때 • reparative dentin : 치수의 자리라고 생각되는 부분을 주의깊게 excavation 했을 때 더 단단한 상아질이 날카로운 spoon excavator에 저항성을 보이는 경우 판단. • 임상가가 reparative dentin 을 구분하지 못한다 하더라도 간접 치수복조술은 시도될 수 있다.

11. 깊은 우식의 치료 • Indirect pulp capping • 병소에서 심한 우식만을 제거하고 와동을 미생물을 억제할 수 있는 물질(calcium hydroxide, ZOE, IRM)로 일정기간(6-8주 후) 막아주고 다시 치료한다. • 교합 시에 압력을 받지 않도록 한다. • 깊은 치아 우식증을 가지고 증상을 나타내지 않는 치아를 치료해 치수의 생활력을 유지시킨다. • 수산화 칼슘을 사용하여 치료한 경우 가능하면 오랜 기간동안 기다렸다가 우식상아질을 제거하여 주는 것이 좋다.

12. 생활 치수치료 • Direct pulp capping • 외상이나 와동 형성중에 우발적으로 생긴 작은 크기의 치수노출 • 우식의 진행에 의한 바늘 구멍 정도로 작은 크기의 치수노출이 있고 주위에 건전한 상아질이 있을 경우 • 빠른 혈병의 형성 • 괴사나 감염의 증거가 없을 것

13. 생활 치수치료 • Direct pulp capping • 치수 노출이 가능한 부위의 우식 상아질을 제거하기 전에 주위의 모든 우식 조직을 먼저 제거해 미생물에 의한 오염을 예방한다. • 치수가 노출된 부위는 치수에 자극이 없는 용액인 생리식염수 등을 이용해 세척해 이물질을 제거한다. • 복조제를 사용하기 전에 치수에 혈병이 생길 때 치수가 건조되는 것을 방지해 준다. • 수산화칼슘을 대부분 사용한다.(Dycal)

14. 생활 치수치료

15. 생활 치수치료 • Pulpotomy • 비정상적인 치수조직을 제거하여 주고 정상적인 치수조직이 남아 있는 근관부위의 치수조직에서 치유가 일어날 수 있게 해주는 방법 • 치관부의 치수를 절단(discoid type spoon excavator or round bur) • 치수강 내의 잔사를 제거(증류수) • 소독된 면구로 물기를 제거한 후 습한 상태의 면구(마른 면구는 제거 시 혈병을 떨어뜨릴 수 있다)를 치수강 내의 치수조직 위에 넣어두고 혈병이 생기도록(지혈) 기다린다. • 치수 절단술은 치수 조직의 상부에 가하는 약제에 따라 두 가지로 대별된다.(calcium hydroxyde, FC)

16. 생활 치수치료 • Pulpotomy • 수산화 칼슘을 이용한 Pulpotomy • 우식에 의한 노출부위에 병적 변화가 보이는 영구치의 치료. • 치근 형성이 완료되지는 않았으나 치근부 치수 조직은 정상인 경우 • 치관부 치수 조직을 모두 제거한 후 지혈을 하고 치근부 치수 조직의 상부에 수산화 칼슘을 덮어준다.

17. 생활 치수치료 • Pulpotomy • FC를 이용한 pulpotomy • 유치의 우식에 의한 치수 노출의 치료에 흔히 사용 • 치관부 치수를 절단 후 치수강 내 잔사를 제거 후지혈. • 즉시 지혈되고 치수조직의 외양이 정상으로 보일때 치근부 치수에 염증이 없는 정상적인 상태. • 치수강을 소독된 면구로 건조 후 1:5로 희석한 Buckley’s FC를 적신 후 여분을 제거한 면구를 절단된 치수 조직에 직접 접촉되게 하여 5분간 둔다. • 5분간 FC를 적용 후 ZOE로 덮어준다. 최종적으로는 S-S crown으로 수복한다.

18. 생활 치수치료 • Pulpotomy • FC를 이용한 pulpotomy • 5분 적용법 : 1-visit technique • 7 days method : 2-visit technique

19. 생활 치수치료 • Partial pulpectomy • 치관부위의 치수와 근관부위의 치수가 생활력은 있으나 임상적으로 충혈의 증상을 나타낼 경우에 사용될 수 있다. • 치아는 동통을 수반한 치수염의 증상이 있을 수도 있지만 치근부의 치수는 괴사가 되어 있으면 안된다. • 방사선상에서는 치주인대의 비대 또는 근단부 병소가 없어야 한다.

20. 실활치수 치료 • Complete pulpectomy • 근관의 수, 크기, 측방분지, 근단분지, 근관의 부분적인 유합 등이 나타나 근관치료가 어려운 경우가 많다. • 괴사된 치수를 가진 유치의 근관 치료는 근관의 형태가 치료에 적합하고 정상적인 지지조직을 보이는 경우에 가능.

21. 실활치수 치료 • Complete pulpectomy • R/D 장착 후 근관 접근이 쉽도록 치수강의 상부를 완전히 제거 • 치수강내와 치근부 1/3까지의 근관내부의 괴사조직을 모두 제거 • CMCP 또는 FC에 적신 면구를 여분의 액체를 제거 후 치수강 내에 넣어주고 ZOE 밀폐 • 수일 후 면구를 제거한 후 그 동안 아무런 증상이 없었으면 나머지 물질들을 마저 제거. 다시 면구를 넣고 밀폐 • 다시 수일 후 증상이 없었다면 근관을 형성 후 충전. • 충전에는 Vitapex를 일반적으로 사용한다.

22. 실활치수 치료

23. 실활치수 치료 • Apexogenesis • 생활력을 가진 미성숙 영구치의 손상 또는 치아 우식에 의한 치수 노출시 치수 절단술을 시행하여 치근부 치수의 생활력을 유지시켜 정상적인 치근으로 발육하도록 유도하는 술식. • 주로 수산화 칼슘을 이용한 통상의 치수절단술이 이용된다.

24. 실활치수 치료 • Apexification • 비가역적으로 이환된 괴사성 치수와 개방성 근관을 가진 미성숙 영구치에서 치수강과 근관의 괴사된 치수를 모두 제거한 후 수산화 칼슘 제재를 사용하여 치근단의 형성을 유도하는 술식 • 근첨 형성을 얻는 가장 중요한 요소 • 근관내의 잔사 제거(근관내 모든 괴사물질의 제거) • 치아의 폐쇄(세균과 그 산물의 침입을 막는 것)

25. 실활치수 치료 • Apexification • 근첨 형성술을 위해 요구되는 시간 : 6-24개월 (평균 1년 ± 7개월). • 3개월에 한번씩 재내원해 치아를 점검하고 치료중에 재감염이나 병변의 증상이나 징후가 생기면 근관을 재세척한 후 calcium hydroxide로 재충전 • 근첨 형성술의 많은 실패는 조직학적으로 넓은 근단공의 적절한 세척과 살균의 어려움 때문이며 근첨으로 갈수록 좁아지는 성숙된 치아에서보다 철저하게 세척하기가 어렵다.

26. 치수치료의 요약 • 깊은 우식이나 실활치수를 가진 치아에 어떤 종류의 치료를 할 것인지를 확실히 결정하기는 쉽지 않다. • 가장 보존적이며 장기간 유지될 수 있으며 합병증이 가장 적은 방법을 선택하기 위해 정확한 진단이 필요. • 예를 들어 치수절단술이 부분 치수 절제술보다 더 보존적이다. • 치수치료를 받은 유구치는 가급적 빨리 S-S Cr.으로 완전수복 해 주어야 한다.

27. 치수치료에 사용되는 약제 • ZOE 수산화 칼슘이 사용되기 전에는 많이 사용되었으나 direct pulp capping에는 더 이상 추천되지 않는다. ZOE가 생활력 있는 조직에 직접 접촉된 경우에 만성 염증, 농양 형성과 액화 괴사를 일으킨다. • Calcium hadroxide 강한 알카리성(pH 12)으로 생활 치수 조직에 접촉되었을 때 부식성이 있어 치수의 표재성 괴사를 일으키고 이러한 자극은 석회화 벽의 생성을 촉진시키는 성질과 관련이 있다. direct pulp capping과 영구치의 치수절단술에 우선적으로 사용된다. • Formalin을 포함한 약제 치수치료에 formocresol 또는 이것을 포함한 약제를 사용할 경우에 치유를 촉진시키며 치수를 건강한 상태로 유지시킨다는 생각은 실증되지 못하였다. 이 약제를 유치 치수 치료에 사용하는 이유는 치수조직의 치유를 촉진시키는 능력보다 이 약제의 살균력과 조직을 고정시키는 능력 때문이다.

28. 치수치료에 사용되는 약제 • Glutaraldehyde 치수절단 시에 사용되는 최근에 주목을 받는 약제이나 계속적인 연구가 필요하다. • 항생제를 포함하고 있는 복조제 항생제의 생활 치수 치료 후 치수조직 내에 남아 있는 미생물의 수를 감소시키는 효과에 대한 정립된 의견은 없다. • Corticosteroid를 포함한 치수 복조제 corticosteroid는 항생제와 같이 추식에 의한 치수 노출과 동통이 있는 치수염인 치아 노출에 대한 치료에 사용되고 있다. • 기타 치수 복조제 tricalcium phosphate, pure hadroxyapatite, 합성 hydroxyapatite와 chlorhexidine gluconate 용액과 증류수의 혼합물질 등. 그러나 어느 것도 calcium hydroxide 보다 만족스러운 치수 복조제는 아니다.

29. 치수치료의 실패 • 치아의 내흡수 • 치아우식에 의한 치수노출 • 치수에 대한 어느 정도의 염증변화 • 치수조직의 완전한 제거 불가 • 염증이 근관입구 부위까지 확산되었을 때 파골세포가 모임. • 내흡수 시작

30. 치수치료의 실패 • 치조농양 • 치수치료 수 개월 후 치조농양이 나타날 수 있다. • 원칙적으로 치조 농양을 갖는 유치는 발거해야 한다. • 치수복조, 치수절단술을 시행한 영구치에 치수괴사 또는 근단부 감염이 나타난 경우 근관치료를 해 줄 수 있다.

31. 치수치료의 실패 • 치수치료된 유치의 조기탈락 또는 만기잔존 • 조기탈락 • 외부로 증상이 나타나지 않는 만성적이고 경미한 국소적 염증 때문 • 비정상적이고 불완전한 치근흡수를 관찰 가능 • 발치한 경우 공간유지를 위한 조치가 필요 • 만기잔존 • 영구치가 정상적으로 맹출 할 수가 없다. • 정상적인 교합발육에 장애를 초래 가능.

32. 치수치료의 실패 • 치수치료된 유치의 조기탈락 또는 만기잔존

33. 경청해 주셔서 감사합니다.