Analgesia en pacientes con ERC

1. Analgesia en pacientes con ERC Francisco José de la Prada Alvarez Servicio de Nefrología Hospital Son Dureta

4. M01-ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NO ESTEROIDEOS Ver en el grupo N02B otros analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos disponibles en el hospital Nota 1: Otros medicamentos del grupo de los AINEs como por ejemplo: Ketoprofeno (Arcental, Fastum, Orudis), Naproxeno (Naprosyn), Aceclofenaco (Airtal, Falcol, Gerbin), Fenbufeno (Cincopal), Flurbiprofeno (Froben), Namebutona (Dolsinal,, Relif), Tenoxicam (Reutenox, Tilcotil), Meloxicam (Movalis) y Tolmetin (Artrocaptin) son medicamentos no incluidos en la Guía y se consideran equivalentes terapéuticos de los AINEs incluidos. Consultar programa de intercambio.

5. N02B-Analgésicos no narcóticos y antipiréticos Ver en grupo M01 otros analgésicos no narcóticos y antipiréticos Nota 1: 1,8 g de Acetilsalicilato de lisina=1g de Acido Acetil Salicílico. Nota 2: gota=4 mg Nota 3: Propacetamol es un precursor del Paracetamol. Propacetamol 1 g libera Paracetamol 500 mg.

6. Opioides • Los opiodes agonistas son aquellos que al fijarse al receptor mu dan lugar a una respuesta farmacológica, que en este caso es la eliminación del dolor.

7. Opioides • Los opiodes antagonistas son aquellos que también se unen al receptor mu, pero ello no va seguido de una respuesta farmacológica, es decir, en este caso no se produciría analgesia.

8. Opioides • Existe otro tipo de opioides denominados agonistas-antagonistas, que son capaces de actuar como agonistas sobre un tipo de receptores y como antagonistas sobre otro tipo, por lo que producen respuestas imprevisibles. • En pacientes que reciben agonistas puros, los agonistas-antagonistas pueden precipitar reacciones de abstinencia.

11. Tratamientos de rescate potenciales para el dolor intercurrente o irruptivo en pacientes con cancer • Opioides utilizados para el dolor crónico de base: Agonistas puros preferentemente en formas de liberación retardada • Morfina de liberación lenta • Fentanilo via transdermica • Tratamiento de rescate: Agonistas puros en forma de liberación rápida o vias de absorción rápida: • Morfina por via parenteral. • Fentanilo por via transmucosa oral.

12. Tratamientos de rescate potenciales para el dolor intercurrente o irruptivo en pacientes con cancer • Opioides utilizados para el dolor crónico de base: Agonistas parciales: • Buprenorfina de liberación transdermica. • Tratamiento de rescate: • Agonistas parciales: buprenorfina sublingual. • Agonistas puros: • Morfina por via parenteral. • Fentanilo por via transmucosa oral.

14. Equivalent opioid doses Equivalent opioid doses * A dose ratio of 1:4 (1 mg of oral methadone = 4 mg of oral morphine) is used for patients receiving less than 90 mg of morphine. Patients receiving 90 to 300 mg/day receive methadone at a ratio of 1:8. Finally, a ratio of 1:12 is used for patients receiving morphine doses greater than 300 mg/day.

15. Buprenorphine:  Equianalgesic Dose Oral: n/a Parenteral: 0.4 mg   Initial Oral Dose Children: n/a Adults: n/a Butorphanol:  Equianalgesic Dose Oral: n/a Parenteral: 2 mg   Initial Oral Dose Children: n/a Adults: n/a Levorphanol:  Equianalgesic Dose Oral: Acute: 4 mg; Chronic: 1 mg Parenteral: Acute: 2 mg; Chronic: 1 mg   Initial Oral Dose Children: 0.04 mg/kg Adults: 2-4 mg/kg Meperidine:  Equianalgesic Dose Oral: 300 mg Parenteral: 75 mg   Initial Oral Dose Children: Not recommended Adults: Not recommended Opioid Analgesics - Initial Oral Dosing Commonly Used for Severe Pain

16. Hydromorphone:  Equianalgesic Dose Oral: 7.5 mg Parenteral: 1.5 mg   Initial Oral Dose Children: 0.06 mg/kg Adults: 4-8 mg Methadone:  Equianalgesic Dose Oral: 10 mg Parenteral: 5 mg   Initial Oral Dose Children: 0.2 mg/kg Adults: 5-10 mg Morphine:  Equianalgesic Dose Oral: 30 mg Parenteral: 10 mg   Initial Oral Dose Children: 0.3 mg/kg Adults: 15-30 mg Nalbuphine:  Equianalgesic Dose Oral: n/a Parenteral: 10 mg   Initial Oral Dose Children: n/a Adults: n/a Opioid Analgesics - Initial Oral Dosing Commonly Used for Severe Pain

17. Pentazocine:  Equianalgesic Dose Oral: 50 mg Parenteral: 30 mg   Initial Oral Dose Children: n/a Adults: n/a Oxycodone:  Equianalgesic Dose Oral: 20 mg Parenteral: n/a   Initial Oral Dose Children: 0.3 mg/kg Adults: 10-20 mg Oxymorphone:  Equianalgesic Dose Oral: 1 mg Parenteral: n/a   Initial Oral Dose Children: n/a Adults: n/a From "Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain,"Am Pain Soc, Fifth Ed. Opioid Analgesics - Initial Oral Dosing Commonly Used for Severe Pain

19. N02A-Analgésicos narcóticos (Opioides) CE: Control de estupefacientes. Nota 1: Comprimidos ranurados. Nota 2: Uso restringido para tratamiento del dolor crónico. Nota 3: Los parches de 2,5, 5 y 10 mg liberan respectivamente 25, 50 y 100 mcg/h durante 72 h.

20. N02B-Analgésicos no narcóticos y antipiréticos Ver en grupo M01 otros analgésicos no narcóticos y antipiréticos Nota 1: 1,8 g de Acetilsalicilato de lisina=1g de Acido Acetil Salicílico. Nota 2: gota=4 mg Nota 3: Propacetamol es un precursor del Paracetamol. Propacetamol 1 g libera Paracetamol 500 mg.

21. Codeina • Opioide estructuralmente relacionada con la morfina. • Es un alcaloide presente en la Papaver somniferum. • Estructuralmente es la metilmorfina y existen estudios que sugieren que sus efectos son, al menos en parte, consecuencia de la desmetilación en el organismo a morfina que sería el principio activo. • Sus propiedades analgésicas son similares a las de la morfina pero su potencia es sólo un 12%. • La codeína se comporta como un agonista opioide puro de los receptores Mu y, por esta razón, su mecanismo de acción y los efectos derivados de este son, en principio, similares a los de la morfina

22. Codeina Los opioides que actúan sobre el receptor mu aminoran la transmisión en la médula espinal, mediante una inhibición relacionada con la dosis, de la actividad del tracto neural. En los ganglios basales del cerebro, los opioides activan el sistema inhibidor descendente, que limita la transmisión del dolor a la altura de la médula espinal. Los opioides también producen cambios en el cerebro, lo que provoca una alteración de las respuestas emocionales y aminoran en gran medida la percepción del dolor.

23. Properties of opioid receptors

24. Codeina • DOSING: ADULTS or ELDERLY • Doses >1.5 mg/kg body weight are not recommended. • Pain management (analgesic):  Oral, regular release: 30 mg every 4-6 hours as needed; patients with prior opiate exposure may require higher initial doses. Usual range: 15-120 mg every 4-6 hours as needed Oral, controlled release formulation (Codeine Contin®, not available in U.S.): 50-300 mg every 12 hours. I.M., SubQ: 30 mg every 4-6 hours as needed; patients with prior opiate exposure may require higher initial doses. Usual range: 15-120 mg every 4-6 hours as needed; more frequent dosing may be needed • Cough (antitussive): Oral (for nonproductive cough): 10-20 mg/dose every 4-6 hours as needed; maximum: 120 mg/day

26. Codeina • DOSING: PEDIATRIC — • Analgesic: Oral, I.M., SubQ: • Children: 0.5-1 mg/kg/dose every 4-6 hours as needed; maximum: 60 mg/dose • Antitussive: Oral (for nonproductive cough): • Children: 1-1.5 mg/kg/day in divided doses every 4-6 hours as needed: • Alternative dose according to age:  2-6 years: 2.5-5 mg every 4-6 hours as needed; maximum: 30 mg/day  6-12 years: 5-10 mg every 4-6 hours as needed; maximum: 60 mg/day

27. Codeina • DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT — Dosing adjustment is probably necessary in hepatic insufficiency.

28. Vida media de eliminación prolongada en pacientes en diálisis.

29. Codeina • ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANTFrequency not defined: AST/ALT increased • >10%:Central nervous system: Somnolencia  Gastrointestinal: Estreñimiento • 1% to 10%:  Cardiovascular: Tachycardia or bradycardia, hypotension  Central nervous system: Dizziness, lightheadedness, false feeling of well being, malaise, headache, restlessness, paradoxical CNS stimulation, confusion  Dermatologic: Rash, urticaria  Gastrointestinal: Dry mouth, anorexia, nausea, vomiting  Genitourinary: Urination decreased, ureteral spasm  Hepatic: LFTs increased  Local: Burning at injection site  Neuromuscular & skeletal: Weakness  Ocular: Blurred vision  Respiratory: Dyspnea  Miscellaneous: Histamine release • <1% (Limited to important or life-threatening): Convulsions, hallucinations, insomnia, mental depression, nightmares

30. Codeina • DRUG INTERACTIONS — Substrate of CYP2D6 (major), 3A4 (minor); Inhibits CYP2D6 (weak) • CYP2D6 inhibitors: May decrease the effects of codeine. Example inhibitors include chlorpromazine, delavirdine, fluoxetine, miconazole, paroxetine, pergolide, quinidine, quinine, ritonavir, and ropinirole. • Decreased effect with cigarette smoking • Increased toxicity: CNS depressants, phenothiazines, TCAs, other narcotic analgesics, guanabenz, MAO inhibitors, neuromuscular blockers

31. Codeina • Embarazo y Lactancia. • Contraindicado.

32. Codeina • REFERENCE RANGE — • Therapeutic: Not established; • Toxic: >1.1 mcg/mL • Sobredosis: • Symptoms include CNS and respiratory depression, gastrointestinal cramping, and constipation. • Treatment includes naloxone 2 mg I.V. (0.01 mg/kg for children), with repeat administration as necessary, up to a total of 10 mg.

33. Codeina • PHARMACODYNAMICS / KINETICS • Onset of action: Oral: 0.5-1 hour; I.M.: 10-30 minutes • Peak effect: Oral: 1-1.5 hours; I.M.: 0.5-1 hour • Duration: 4-6 hours • Absorption: Oral: Adequate Las propiedades farmacocinéticas de la codeína le confieren una aceptable biodisponibilidad oral (50%), lo que permite su administración (casi exclusiva) por esta vía. • Distribution: Crosses placenta; enters breast milk • Protein binding: 7% • Metabolism: Hepatic to morphine (active) 10% de codeina se metaboliza a morfina. • Half-life elimination: 2.5-3.5 hours. Su baja semivida de eliminación obliga a la administración cada 4-6 h, lo que ha llevado a la comercialización de algunos derivados, como la dihidrocodeína, en forma de preparados de liberación sostenida, especialmente indicadas en situaciones de dolor crónico • Excretion: Urine (3% to 16% as unchanged drug, norcodeine, and free and conjugated morphine)

34. N02A-Analgésicos narcóticos (Opioides) CE: Control de estupefacientes. Nota 1: Comprimidos ranurados. Nota 2: Uso restringido para tratamiento del dolor crónico. Nota 3: Los parches de 2,5, 5 y 10 mg liberan respectivamente 25, 50 y 100 mcg/h durante 72 h.

36. Tramadol • Análogo sintético de codeina. • Analgésico no narcótico de acción periférico y central.

37. Tramadol • Mecanismo de acción: • Inhibición de la recaptación de NA y serotonina por las celulas nerviosas. • Actúa sobre los receptores opioides Mu.

38. N02A-Analgésicos narcóticos (Opioides)

39. Tramadol • PRESENTACIONES: • Adolonta amp de 100 mg en 2 ml • Tralgiol amp de 100 mg en 2 ml • ADMINISTRACION: • INYECCION IV DIRECTA: SI • Administrar lentamente. • INFUSION INTERMITENTE: SI • Diluir la dosis prescrita en 50-100 ml de SF o SG5%. Administrar en 30-60 minutos. • INFUSION CONTINUA: SI • Diluir la dosis prescrita, ejemplo 2 amp en 500 ml de SF o SG5%. El ritmo de infusión adecuado es de 10-20 gotas/min ó 30-60 ml/h que equivalen a 12-44 mg/h de Tramadol. • INYECCION IM: SI • INYECCION SUBCUTANEA: SI • SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%. • OBSERVACIONES: • La dosificacion máxima diaria en adultos por cualquier vía es de 400 mg/día. • También se dispone de estudios de administración vía epidural.

40. Tramadol • DOSING: ADULTS — Moderate-to-severe chronic pain: Oral: • Caps 50 mg • 50-100 mg every 4-6 hours (not to exceed 400 mg/day)  For patients not requiring rapid onset of effect, tolerability may be improved by starting dose at 25 mg/day and titrating dose by 25 mg every 3 days, until reaching 25 mg 4 times/day. Dose may then be increased by 50 mg every 3 days as tolerated, to reach dose of 50 mg 4 times/day. • Comp retard 200 mg. Comp retard 300 mg • 100 mg once daily; titrate every 5 days (maximum: 300 mg/day)

41. Tramadol • DOSING: ELDERLY — Oral: >75 years: • Caps 50 mg • 50 mg every 6 hours (not to exceed 300 mg/day • Comp retard 200 mg. Comp retard 300 mg • 100 mg once daily; titrate every 5 days (maximum: 300 mg/day).Use with great caution.

42. Tramadol • DOSING: RENAL IMPAIRMENT • Clcr <30 mL/minute: 50-100 mg dose every 12 hours (maximum: 200 mg/day). • Should not be used in patients with Clcr < 30 mL/minute. • DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT • Cirrhosis: Recommended dose: 50 mg every 12 hours. • Should not be used in patients with severe (Child-Pugh Class C) hepatic dysfunction.

44. Tramadol • Efectos secundarios:>10%:  Cardiovascular: Flushing (8% to 16%)  Central nervous system: mareos (16% to 33%), headache (8% to 32%), insomnia (7% to 11%), somnolence (7% to 25%)  Dermatologic: Pruritus (6% to 12%)  Gastrointestinal: Constipation (12% to 46%), nausea (15% to 40%)  Neuromuscular & skeletal: Weakness (4% to 12%)

45. Tramadol • Efectos secundarios:1% to 10%:  Cardiovascular: Chest pain (1% to <5%), postural hypotension (2% to 5%), vasodilation (1% to <5%)  Central nervous system: Agitation, anxiety (1% to <5%), confusion (1% to <5%), coordination impaired (1% to <5%), depression (1% to <5%), emotional lability, euphoria, hallucinations, hypoesthesia, lethargy, malaise, nervousness (1% to <5%), pain, pyrexia, restlessness  Dermatologic: Dermatitis, rash  Endocrine & metabolic: Hot flashes (2% to 9%), menopausal symptoms (1% to <5%)  Gastrointestinal: Abdominal pain, anorexia (<6%), diarrhea (5% to 10%), dry mouth (5% to 10%), dyspepsia, flatulence, vomiting (5% to 9%), weight loss  Genitourinary: Urinary frequency (1% to <5%), urinary retention (1% to <5%), urinary tract infection (1% to <5%)  Neuromuscular & skeletal: Arthralgia (1% to <5%), hypertonia (1% to <5%), rigors (<4%), paresthesia (1% to <5%), spasticity (1% to <5%), tremor (1% to <5%), creatinine phosphokinase increased  Ocular: Blurred vision (1% to <5%), miosis (1% to <5%)  Respiratory: Bronchitis (1% to <5%), cough (1% to <5%), dyspnea (1% to <5%), pharyngitis (1% to <5%), rhinorrhea (1% to <5%), sinusitis (1% to <5%)  Miscellaneous: Diaphoresis (2% to 6%), flu-like syndrome (<2%)

46. Tramadol • El tramadol presenta una baja o nula capacidad para causar cuadros de farmacodependencia. • Epileptógeno en situaciones con disminución del umbral de epilepsia (uremia, tumores cerebrales)

47. Tramadol • DRUG INTERACTIONS — Substrate of CYP2B6 (minor), 2D6 (major), 3A4 (minor) • Carbamazepine: Tramadol metabolism is increased by carbamazepine. Avoid concurrent use; increases risk of seizures. • Cyclobenzaprine: May enhance the neuroexcitatory and/or seizure-potentiating effect of tramadol. • CYP2D6 inhibitors: May decrease the effects of tramadol. Example inhibitors include chlorpromazine, delavirdine, fluoxetine, miconazole, paroxetine, pergolide, quinidine, quinine, ritonavir, and ropinirole. • Ethanol: Tramadol may enhance the CNS depressant effect of ethanol. • MAO inhibitors: May increase the neuroexcitatory effects or risk of seizures. Examples of inhibitors include isocarboxazid, linezolid, phenelzine, selegiline, and tranylcypromine. • Naloxone: May increase the risk of seizures (if administered in tramadol overdose). • Quinidine: May increase the tramadol serum concentrations and decrease serum concentrations of M1 • SSRIs: May increase the neuroexcitatory effects or risk of seizures with tramadol. Examples of SSRIs include citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline. • Serotonin modulators: May enhance the adverse/toxic effects of tramadol. The development of serotonin syndrome may occur. • Sibutramine: May enhance the serotonergic effects of tramadol. Avoid concurrent use. • Tricyclic antidepressants: May increase the risk of seizures.

48. Tramadol • Embarazo y lactancia. • Contraindicado. • Atraviesa la placenta. • Aparece en la leche materna.

49. Tramadol • Rango terapéutico: • 100-300 ng/mL

50. Tramadol • Sobredosis: • Clínica: Depresión del SNC, depresion respiratoria, letargia, coma, miosis, convulsiones, fallo cardíaco y muerte. • Tratamiento sintomático. • La administración de naloxona no revierte completamente los efectos del tramadol, y puede aumentar el riesgo de convulsiones. • No se elimina mediante Hemodiálisis.