第十章 肾脏疾病的实验室检测

1. 第十章 肾脏疾病的实验室检测 武汉大学中南医院检验科 涂建成 电话：027-67812989/13507119120 电邮：jian_1999@yahoo.com

2. 本章主要学习内容及要求 主要学习内容 肾脏疾病常用的实验室检测 掌握 肾小球、近端肾小管和远端肾小管功能检查 熟悉 肾小管排泌功能检测 了解 肾小管性酸中毒检测 常见肾脏疾病的实验诊断 掌握 肾病综合征、急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 熟悉 IgA肾病、急性肾小球肾炎 了解 急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎

3. 第一节 肾脏疾病常用的实验室检测 一、尿液的一般检测 二、肾小球功能的检测 三、近端肾小管功能检测 四、肾小管排泌动能检测 五、远端肾小管功能检测 六、肾小管性酸中毒检测

4. 一、尿液的一般检测

5. 尿的一般理化检查 1. 24h尿量 参考区间：成人 1000～2000ml/24h 临床意义： 1）尿量增多（＞3L） 水摄入过多和尿崩症 2）尿量减少（＜400ml/24h 少尿） （＜100ml/24h 无尿） 肾前性、肾性和肾后性

6. 2. 尿气味 新鲜尿氨臭味： 慢性膀胱炎、尿潴留 烂苹果味： 糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味： 有机磷中毒 鼠臭味： 苯丙酮酸尿症

7. 3.尿外观 正常： 清澈透明、淡黄至深黄色久置可出现絮状沉淀 异常：（有判断价值） 1）血尿 尿沉渣平均≥3个/HP（镜下血尿 ） 出血量≥1ml/L 肉眼血尿 2）血红蛋白尿及肌红蛋白尿 3）脓尿及菌尿 4）乳糜尿和脂肪尿 5）胆红素尿

8. 4. 尿酸碱度 参考区间：新鲜尿pH多在6.0～6.5之间 5.尿比密 参考区间： 成人 1.015～1.025 晨尿最高 ＞1.020 随机尿＞1.025 提示肾浓缩功能正常

9. 尿的常用化学检查 1. 尿的干化学检查 【试条法（11项）】： pH、蛋白、葡萄糖、酮体、胆红素、尿胆原、隐血、亚硝酸盐、白细胞、比密、维生素C 通过尿分析仪检测

10. 一般尿糖检查均指尿葡萄糖 参考范围如下：定性：阴性 定量：＜2.78mmol/24h尿 临床意义： 1）血糖过高性糖尿：糖尿病其他内分泌疾病 肝功能不全等 2）血糖正常性糖尿：肾性糖尿 3）暂时性糖尿： 非病理因素引起 4）非葡萄糖性糖尿： 乳糖尿、果糖尿等 2.尿糖的一般化学检查

11. 3. 尿酮体的一般化学检查 酮体为β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称 检测均是测其中的丙酮和乙酰乙酸 结果判定：定性试验 阴性 临床意义： 糖尿病性酮尿 非糖尿病性酮尿

12. 尿蛋白的一般化学检测 每日尿中仅30～130mg的微量蛋白并主要为白蛋白 参考区间：定性：阴性 定量：0～80mg/24h尿 临床意义: 定性阳性或定量＞120mg/24h尿称蛋白尿 轻度：120～500mg/24h尿 中度：500～4000mg/24h尿 重度： ＞ 4000mg/24h尿

13. 尿蛋白分类 1）生理性蛋白尿 2）体位性蛋白尿 3）病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 4）组织性蛋白尿 5）溢出性蛋白尿

14. 尿本-周蛋白检测 本-周蛋白即凝溶蛋白，为免疫球蛋白的轻链肽，分κ、γ两型。 结果判定：阴性 临床意义： 见于各种可引起血浆本-周蛋白升高的疾病，包括多数多发性骨髓瘤、部分巨球蛋白血症、肾淀粉样变性等。

15. 尿微量白蛋白及其他蛋白测定 白蛋白（ALB）为血浆中主要蛋白，正常情况下为 尿蛋白主要成分。 为了解早期变化，推荐以24h尿白蛋白排泄总量， 即白蛋白排泄率（UAE）表示。 参考区间： 尿Alb＜20mg/L，UAE ＜20mg/24h 临床意义：UAE持续超出30mg/24h常作为糖尿病、 高血压、红斑狼疮等全身性疾病早期肾损害的敏感指标。

16. 尿蛋白电泳检查

17. 肾小球性蛋白尿检查 • 肾小球性蛋白尿 • 肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。 • 中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断价值。 • 尿蛋白包括：Alb、Tf、IgG、IgA、IgM、C3、α2-M等 • 检查方法 • 尿蛋白选择性检测，尿微量蛋白及免疫球蛋白测定

18. 选择性指数（SPI）测定 • 标本采集：采集24h尿标本及血液标本。 • 检测 尿液和血浆中不同大小的蛋白质测定采用免疫法。 • 计算： • 临床上多采用尿IgG（分子量150 kD）和尿Tf（分子量77 kD）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数。 • SPI=CIgG/CTF=( 尿IgG /血IgG)/（尿TF /血TF）

19. 尿沉渣检查 1.细胞 尿中细胞可来自血液中经肾小球滤过或泌尿系 统脱落、出血。 1）红细胞 参考范围：玻片法 平均0～3个/HP 定量检查 0 ～10个/μl 临床意义：参见血尿项

20. 2）白细胞及脓细胞：主要是中性粒细胞 参考范围：玻片法 平均0～5个/HP 定量检查 0 ～10个/μl 临床意义： 几乎各种泌尿系统、前列腺、精囊疾患均可见其增多，细菌性炎症时，增加显著，并大量出现脓细胞。

21. 二、肾小球功能的检测

22. （一）肾小球功能试验分类 1. 肾小球过滤功能检查（物质排泄能力） 肾小球滤过率测定： 菊粉清除率、内生肌酐清除率试验和放射性核素肾小球滤过率测定-同位素。 血液中相关物质浓度的测定：血肌酐、血尿素和血尿酸；血胱抑素测定 滤过分数。

23. （一）肾小球功能试验分类 肾小球屏障功能检查（物质保留能力） 尿蛋白检查 尿细胞成分检查

24. （二）常见肾小球功能检测指标 1. 肾小球率过滤率 2. 血肌酐血清、尿素氮和尿酸 3. 血清胱抑素（Cys C） 4. 2微球蛋白(2-MG) 5. 尿微量蛋白及免疫球蛋白测定 6. 尿蛋白选择性指数

25. 1. 肾小球滤过率 肾小球率过滤（glomerular filtration rate，GFR） 在单位时间(min) 内通过肾小球滤过血浆量(ml)。 GFR=20%肾血浆流量=125ml/min GFR是肾功能的重要指标之一。 测定途径 GFR尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的方法间接反映。

26. 肾小球滤液的生成机理及因素 肾小球滤液生成与细胞外液生成相似 决定肾小球滤过作用的主要因素 结构基础：滤过膜滤过面积和通透性; 动力基础：有效滤过压; 物质基础：肾血流量。 ① ③ ② ②

27. 肾小球滤过膜滤过面积和通透性 滤过面积：肾单位总数达200万个，面积约1.5m2。 通透性 结构与屏障: 三层滤过结构形成滤过膜， 两个滤过屏障

28. 肾小球滤过膜滤过面积和通透性 孔径屏障（size barrier） 孔径大小：内皮C(100nm)＞基底膜＞上皮C层(7nm)； 物质分子量：＜1.5万自由通过，＞7万不能滤过。 电荷屏障(charge barrier ) 膜表面有带负电的唾液酸，带负电荷物质不易通过。

29. 滤过因素与病理生化表现 结构异常： 滤过膜滤过面积↓和通透性↑——肾病 动力异常： 有效滤过压↓——低血压、尿路结石 物质供应异常： 肾血流量↓——肾缺血 病理生化表现 排泄能力：少尿或无尿； 保留能力：滤液成分变化

30. 滤过功能主要评价指标 评估滤过能力的指标——量 排泄能力评价 评估屏障能力的指标——质 保留能力评价

31. 肾小球滤过率测定物质 反映GFR的理想物质特点 不与血浆蛋白结合 ， 分子量小， 能被肾小球自由滤过，不被肾小管重吸收和分泌， 有稳定的生成速度和循环水平。 常用测定物质 菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和51Cr-EDTA等；

32. 肾小球滤过率测定方法 1. 菊粉清除率（inulin clearance rate, Cin） 为目前测定GFR的“金标准”，可准确反映肾小球滤过率。 菊粉是外源性物质；须静脉滴注保持血中浓度，易引起发热；收集尿液、测定方法繁杂。

33. 肾小球滤过率测定方法 2. 内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate , Ccr） 为临床常规方法，它具有简便易行的优点。 人体肌肉以l mg/min 速度将肌酐排入血中，血浆内生肌酐比较稳定，不受蛋白摄入的影响， 不被肾小管重吸收。

34. 内生肌酐清除率试验原理 原理及计算公式： 肾小球滤过率=被清除处理的血液量 血液1 血液2 滤过 尿液

35. 肾清除值计算依据与标准化 • 计算依据 血液中被清除物质的含量[Cs×P]（mg/min） =尿液中物质的排泄量[（mg/ml）×V（ml/min）] 即 Cs=U×V/P

36. 肾清除值计算依据与标准化 标准化 Cs（ml/min.m2）=(UV/P) ×(1.73/A) 1.73/A称校正系数；体表面积A可用公式计算或查计 算图表获取。 A（m2）=0.0061身高cm+(0.0128体重kg-0.1529)

37. 内生肌酐清除率试验（CCr） 标本采集 3h短时间法：试验前饮水300-400ml，60min排尿弃之。开始后30min采血，60min收集尿液。 24h长时间法：试验前限制蛋白饮食、茶、咖啡等摄入2-3日。早晨7：00排尿弃之后试验开始，当日采血，次日早晨7：00收集尿液。 检测 尿量，测血、尿肌酐值；测身高、量体重。 肌酐清除率CCr= 肾小球滤过率GFR= UV/P

38. 计算法与参考区间 计算法：Cockroft-Gault方程 男性：CCr=（140-年龄）×体重/72×血肌酐 女性：CCr=（140-年龄）×体重/85×血肌酐 参考区间 男性：82～122 ml/min 女性：75～105 ml/min

39. CCr评估肾小球滤过功能 ＜80 ml/min 提示肾功能有损伤。 50～80 ml/min 为肾功能不全代偿期； 25～50 ml/min 为肾功能不全失代偿期； ＜25 ml/min 为肾功能衰竭期（尿毒症期）； 10 ml/min 为尿毒症终末期。

40. 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚， 敏感性与菊粉相仿。 参考区间:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1 临床意义:同Ccr、Cin 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点：一定的辐射剂量，仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料 放射性核素肾小球滤过率测定

41. 2. 血清血尿素、肌酐、尿酸 评价 SCr、Urea和UA浓度检测方法简便，仍是临床常用的肾功能监测指标。 指甲肌酐测定可了解3个月前血肌酐水平和肾功能状态。 参考区间 血肌酐 44μmol/L～133μmol/L。 血尿素 1.8 mmoI/L～6.8mmoI/L。 血尿酸 （男性）148.7μmol/L～416.4μmol/L， （女性）89.2μmol/L～356.9μmol/L。

42. 血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系

43. 临床意义 肾功能不全的代偿期 尿素轻度增高(＞7.0mmol/L)， 肌酐可不增高或轻度增高； 肾功能衰竭失代偿期 尿素中度增高 (17.9 mmol/L～21.4mmol/L)， 肌酐也中度增高 (442.0μmol/L)； 尿毒症 尿素＞21.4mmol/L，肌酐可达1.8 mmol/L， 为尿毒症诊断指标之一。

44. 3. 血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 胱抑素（cystatin C，cys ） 属非糖基化的碱性蛋白质，pH9.5,分子量约13 kD，属半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin 超家族成员； 机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其产生率多处在相对衡定状态。完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解。 参考区间： 血浆1.0mg/L(0.6 mg/L～2.5mg/L) 临床意义： 反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。 在监测肾功能时是一个敏感的指标，能发现早期肾功能损害

45. Cystatin C 在体液中的分布 Blood plasma: 0.96 mg/L CSF: 5.8 mg/L (3.2 – 12.5) Urine: 0.095 mg/L (0.033 – 0.29) Saliva: 1.8 mg/L Seminal plasma: 51.0 mg/L Amniotic fluid: 1.0 mg/L Tears: 2.4 mg/L Milk: 3.4 mg/L Clin BioChem 2005;38:1-8 J Biol Chem 1986;261(24):11282-9

46. 胱抑素C估测GFR换算表 Clin Chem 2005;51:1420-31

47. 估算GFR－－结论 • 胱抑素C 提供快速、简单和可靠的肾功能预测方法 如在接触病人的第一刻就可以评估 • 优于以肌酐为基础的评估 • 一个简单的公式适用于从4个月到93岁的成人 • 只需要用血浆/清样本，10分钟内得到GFR的结果 • 不再需要收集24小事尿，不需要调节体重、身高和性别。

48. 胱抑素C 的临床应用 肾小球滤过率的标志 估测GFR 参考区间 儿童/婴儿 肌肉量 先兆子鹼（Preeclampsia） 糖尿病（Diabetes） 急性肾功能损伤（Acute Kidney Injury） 肾移植（Kidney Transplants） 肿瘤（Cancer） 冠心病（Coronary Heart Disease） 尿胱抑素C 其它

49. 原理： 体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响 缺点： 炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。 4. 2微球蛋白(2-MG)

50. β2-微球蛋白特性 • β2-m代谢特点 分子量11 800 主要由淋巴细胞产生，但肿瘤细胞合成能力非常强。肾小球可滤过，但约99.9%在近端小管重吸收降解。 • 参考区间 • 尿β2-m：0.03mg/L～0.14mg/L； • Cβ2-m：23 ml/min～62ml/min； • Cβ2-m /CALB比值：100～300。 • 血β2-m ：1.28mg/L～1.95mg/L。