Download
1 / 132
1.67k likes | 3.36k Views
Chấn thương ngực. Joanne (“Dr. J”) Williams, MD, FAAEM Clinical Associate Professor of Emergency Medicine. Charles Drew Đại học khoa học và công nghệ Trường y Keck USC Los Angeles, California. CẮT HAY KHÔNG CẮT !.
E N D
Chấn thương ngực Joanne (“Dr. J”) Williams, MD, FAAEM Clinical Associate Professor of Emergency Medicine Charles Drew Đại học khoa học và công nghệ Trường y Keck USC Los Angeles, California
“ bn nam 45 tuổi, hành khách bị tai nạn ô tô, ngồi ghế hàng đầu, ko có túi khí. Sau tai nạn, bi kẹt trong xe 40 phút và được trực thăng đưa vào viện.
“Khi hồi sức, không có chấn thương bên ngoài, huyết động ổn định, Glasgow 15 điểm và đáp ứng tốt, kêu đau ngực giữa xương ức. Cột sống cổ, khung chậu bình thường. Chụp Xq trung thất hơi rộng. Siêu âm bụng ko có dịch tự do. Không có dịch màng ngoài tim. “25 phút sau hồi sức, bn ngừng tìm tại khoa cấp cứu, tự hồi phục sau đó lại xuất hiện rung thất 2 lần,…”
“….đáp ứng với sốc điện và adrenaline. Tiếp tục ngừng tim sau vài phút,, hoặc phân ly điện cơ hoặc rung thất dù đã dùng adrenaline và truyền dịch, Áp lực TMTT 25 cmH2O”
Ca lâm sàng của : Dr. Karim Brohi BSc FRCS FRCA Trauma & Critical Unit Royal London Hospital
“Thông tin thiết yếu” trong chấn thương ngực. Chấn thương ngực kín cần phải phẫu thuật khoong quá 10%. Xq không thể loại trừ hoàn toàn gãy xương sườn và các biến chứng khác. Chụp CT đa dãy là phương tiện sàng lọc và chẩn đoán hữu ích tổn thương trong lồng ngực ở những bn ổn định nhưng nguy cơ cao.
Thông tin thiết yếu trong chấn thương ngực Giảm đau đầy đủ vô cùng quan trọng trong phòng ngừa biến chứng thành ngực Chọc hút màng phổi bằng kim là biện pháp ko đáng tin cậy để giảm áp lồng ngực ở bên nhân ko ổn đinh và chỉ nên sử dụng khi ko có kỹ thuật nào khác.
Thông tin thiết yếu trong CT ngực Bóc tách bằng forcep tù và giải ép dùng kt ngón tay là bước kỹ thuật thiết yếu đầu tiên giảm áp màng phổi. Dẫn lưu và đặt ống dẫn lưu ngực là ưu tiên thứ 2 Giảm áp màng phổi và đặt ống DL ngực trong khi hồi sức là kỹ thuật có tỉ lệ biến chứng thấp.
Thông tin thiết yếu trong CT ngực Mở ngực để hồi sức chỉ dùng hạn chế khi thực sự có lợi cho bệnh nhân. Ở bn sốc có bằng chứng ép tim trên siêu âm, vai trò mở ngực thực sự có giá trị..
Giới thiệu Đa số các bệnh nhân chấn thương ngực không cần phải phẫu thuật. Chỉ 10% bn chấn thương ngực kín cần phải mở ngực, số còn lại cần điều trị hỗ trợ trong đó có giải ép và dẫn lưu.
Những vấn đề tử vong và biến chứng có thể phòng ngừa được. Hồi sức hô hấp không thỏa đáng hoặc chậm trễ Điều trị sốc không thỏa đáng Theo dõi khí máu không tốt, trì hoãn hoặc thất bại khi giảm áp và dẫn lưu ngực McDermott F 1994 Severe chest injuries: problems in Victoria. Issues and controversies in the early management of major trauma. Alfred Hospital and Monash University Department of Surgery, Melbourne Danne P, Brazenor G, Cade R, et al 1998 The Major Trauma Management Study: an analysis of the efficacy of current trauma care. Australian and New Zealand Journal of Surgery 68: 50–7
Tranh cãi Nói về nơi hồi sức dịch trong vết thương thấu ngực, mà có thể làm mất kiểm soát chảy máu trong lồng ngực. Chắc chắn đây không thay thế được can thiệp phẫu thuật sớm. Civil I 1993 Resuscitation following injury: an end or a means? Australian and New Zealand Journal of Surgery 63: 5–10
Tổn thương đe dọa tính mạng(“Sát thủ trong 5 phút”) Mảng sườn di động Đụng dập phổi Chấn thương đm chủ ngực Tràn khí màng phổi Tràn máu màng phổi Ép tim cấp Suy hô hấp do gãy xương sườn Vỡ vòm hoành
Tổnthươngđedọatínhmạng(“Sátthủtrong 5 phút”) Phải luôn theo dõi những biến chứng này và loại trừ! Chụp CT đa dãy là xn sàng lọc và chẩn đoán hữu ích cho bn ổn định nhưng có nguy cơ tổn thương đe dọa tính mạng cao, bổ sung cho chụp Xq ngực thẳng Mirvis SE 2005 Imaging of acute thoracic injury: The advent of MDCT screening Seminars in Ultrasound, CT and MRI 26: 305-331.
Tổn thương đe dọa tính mạng(“Sát thủ trong 5 phút”) Bệnh nhân có nguy cơ Bệnh nhân có bệnh lý đường thở từ trước Bệnh nhân cao tuổi
Gãy xương sườn Biến chứng hay gặp tổn thương tại chỗ Gây ra đau Có thể ảnh hưởng tới ho và hô hấp gây ra suy hô hấp và xẹp phổi. Biểu hiện này có thể không biểu hiện trong những giờ đầu và đôi khi vài ngày sau chấn thương.
Gãy xương sườn Gẫy những xương sườn thấp bên trái hay kèm theo tổn thương lahcs Ở bên phải, hay gây tổn thương gan Xương sườn thấp phía sau kèm tổn thương thận. Xương sườn thứ nhất và thứ 2 rất chắc và ít bị chấn thương Thường là chỉ điểm cho lực rất mạnh tác động lên trung thất trên.
Gãy xương sườn Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng đau tại chỗ mà có hay ko có biến dạng và kêu lạo xạo. Trên 50% gãy xương sườn không rõ trên Xq ngực Chụp phim theo dõi được khuyến cáo để tăng khả năng chẩn đoán. Hehir MD, Hollands MJ, Deane SA 1990 The accuracy of the first chest X-ray in the trauma patient. Australian and New Zealand Journal of Surgery 60:529–32
Xử trí gãy xương sườn Giảm đau Giảm biến chứng phổi tích cực loại trừ chấn thương phối hợp Với gãy xương sườn đơn độc chỉ cần giảm đau đường uống.
Xử trí gãy xương sườn Gãy nhiều xương sườn thường cần phong bế đám rối tk liên sườn, gây tế ngoài màng cứng hoặc truyền giảm đau để cải thiện thông khí Cụ thể ở người già Tập thở, tập ho và đo chức năng hô hấp làm giảm nguy cơ xẹp phổi.
Gãy xương ức Chẩn đoán cần được khẳng định trên phim Xq ngực nghiêng Giống gãy xương sườn, chú ý vào các thương tổn trong lồng ngực phối hợp, Đặc biệt tổn thương cơ tim và trung thất. Gãy xương ức đơn độc cần phải dùng giảm đau Chỉ cần 1-2 ngày là đủ
Mảng sườn di động Mảng sườn tự do không liên kết với phần còn lại của lồng ngực Có hơn 2 vị trí trên một xương sườn Có hơn 3 xương sườn gân nhau phía sau hoặc phía bên
Mảng sườn di động Di chuyển nghịch thường của mảng sườn một cách tự do với lồng ngực. Vì co cơ hoặc nẹp đoạn này nẹp cố định không chắc, mảng sườn di động đôi lúc xảy ra sau tai nạn. Biểu hiện lâm sàng của mảng sườn di động đôi khi bị mất nếu sử dụng thông khí áp lực dương do cơ chế cố định mảng sườn từ bên trong thành ngực.
Mảng sườn di động Mảng sườn di động thường kèm theo suy hô hấp Rối loạn hô hấp do giảm thông khí ở vùng tràn máu màng phổ do Xẹp cơ học và Đau kết hợp, kèm theo đụng giập phổi.
Mảngsườn di độngcóthểxuấthiệnngaysaukhitổnthương!
Về sau…khi dịch di chuyển vào khu vực bị đụng giập Giảm độ giãn nở phổi Cần thêm áp lực để bơm khí vào phổi Tăng áp lực chênh giữa trong lồng ngực và áp xuất khí quyển Có thể thắng sức cản của cơ gắn vào mảng sườn bị gãy Tăng độ nghich thường
Giảm hiệu quả thông khí THIẾU ÔXY TĂNG MỆT CƠ ĐỘT NGỘT NGỪNG THỞ
ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Duy trì oxy hóa máu, thông khí, dịch đầy đủ Giảm đau đầy đủ bằng phong bế bó tk liên sườn hoặc gây tê ngoài màng cứng Bệnh nhân có mảng sườn di động lớn, gây suy hô hấp, cần phải đặt NKQ và hỗ trợ thông khí áp lực dương.
Điều tra Sửdụngnẹpmềmdễuốngđểcốđịnhmảngsườn
Nếu PO2 vẫn dưới 80 mmHg khi thở oxy, sau đó… Phải hỗ trợ hô hấp!
VỠ VÒM HOÀNH Vỡ cơ hoành rất khó chẩn đoán Tổn thương vận tốc cao chấn thương thân trên phía bên hoặc tổn thương nghiền, đè vùng ngực bụng cần phải nghĩ tới nguy cơ tổn thương cơ hoành.
VỠ CƠ HOÀNH TĂNG NGUY CƠ MẮC NẾU KÈM VỚI ... Gãy xương sườn phía bên Vết thương thấu góc phần tư trên trái Vỡ khung chậu
VỠ VÒM HOÀNH Đặt sonde dạ dày có dấu cản quang có thể giúp chẩn đoán vỡ cơ hoành trên phim Xq ngực.
VỠ VÒM HOÀNH Dù vỡ toàn bộ có thể xảy ra, biểu hiện kinh điển là các tạng trong bụng chui lên ngực, sonde dạ dạy cuộn trong lồng ngực, hoặc vòm hoành cao chỉ gặp ở 50% thời gian, 15% không thấy có biểu hiện gì trong lồng ngực. Brasel KJ, Borgstrom DC, Meyer P, Weigelt JA 1996 Predictors of outcome in blunt diaphragm rupture. Journal of Trauma 41: 484–7.
VỠ VÒM HOÀNH Chụp CT xoắn có thể hiện vỡ cơ hoành lớn nhưng có thể bỏ sót tổn thương nhỏ. Khả năng chẩn đoán tốt hơn nếu dùng CT đa dãy hoặc cộng hưởng từ 10. Mirvis SE 2004 Diagnostic imaging of acute thoracic injury Seminars in Ultrasound, CT and MRI 25: 156-179.
VỠ VÒM HOÀNH Rách cơ hoành kín đáo có thể kèm theo tổn thương thấu ngực ở vùng ngực Phải loại trừ tích cực bằng soi ổ bụng, soi lồng ngực hoặc mổ thăm dò. Điều trị vỡ cơ hoành bằng phẫu thuật.
