Intubação Traqueal

1. Intubação Traqueal

2. Intubação Traqueal Comparação anatômica com adulto • Cabeça : larga em proporção ao resto do corpo. Tendência a adquirir uma posição de flexão. Quando o tonus cervical encontra-se alterado pode gerar obstrução de VAS. • Língua : proporcionalmente longa. Quando diminui o tonus pode proporcionar uma queda posterior e obstrução. É a causa mais freqüente de obstrução de VA em crianças e adultos.

3. Intubação Traqueal Comparação anatômica com adulto • Laringe : está situada em relação superior e anterior a coluna cervical. Ao nascer a glote posiciona-se emC3 – C4 (adulto : C4 – C5); as cordas vocais são côncavas e faz uma angulação ântero-inferior (no adulto são menos côncavas e mais horizontalizadas). • Áreas de estreitamento : na criança abaixo de 1 ano está ao nível de cartilagem cricóide (adulto é na glote). Em função disso o cuff não é importante abaixo de 8 anos.

4. Intubação Traqueal Comparação anatômica com adulto. • Traquéia e brônquios : abaixo de 1 ano são mais curtos e estreitos do que no adulto. Os brônquios são angulados, desencadeando uma intubação fácil do BFD. • Epiglote : relativamente larga e menos flexível que o adulto. Também é mais horizontalizada

5. Intubação Traqueal • Urgência • Eletiva Quando existe tempo as dificuldades Podem ser antecipadas. Itens a observar:

6. Intubação Traqueal • Estado de consciência. • Respiração expontânea. • Intubação nasal – narinas desobstruídas, presença ou não de discrasias sangüíneas. • Tamanho da mandíbula e maxilar, mobilidade témporo-mandibular, tamanho da língua. • Exame da cavidade oral : fenda em palato ou labial, presença de dentes (aspiração, fratura). • Exame do pescoço e avaliação da mobilidade. • Exame cardiocirculatório e respiratório : deve ser realizado até diante de urgência na intubação. • Outros : gasometria, RX de tórax e pescoço, testes pulmonares.

7. Intubação Traqueal Indicações gerais de intubação • Suporte ventilatório • Assegurar patência de vias aéreas • Anestesia e cirurgia • Aspiração de vias aéreas • Proteção de vias aéreas

8. Intubação Traqueal Vias de intubação • Orotraqueal • Nasotraqueal • Transtraqueal • Endobrônquica

9. Intubação Traqueal Preparo para intubação • Sedação : a IT eletiva requer sedação, enquanto na urgência não existe tempo para tal. • Dieta : na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspiração); em crianças abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma dieta antes da intervenção, ou seja, 3 a 4 horas antes. Na urgência o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento.

10. Intubação Traqueal Preparo para intubação • Estado : na sala de parto e em RN com obstrução intestinal, além daqueles com obstrução de vias respiratórias devem ser intubados acordados e sem sedação. • Drogas : cada vez mais vem sendo utilizadas, principalmente em UTI (relaxantes musculares, opiáceos, hipnóticos). Sua utilização não é universalmente aceita.

11. Intubação Traqueal Vantagens da utilização da associação de drogas • Causa imobilidade e inconsciência; • Diminui movimentação ativa e rejeição pelo tubo; • Na IR é necessária para que a IT ocorra rapidamente; • Elimina os espasmos musculares de faringe e corda vocais e também dos vômitos;

12. Intubação Traqueal Vantagens da utilização da associação de drogas • Reduz metabolismo celular e estabelece fluxo constante de troca; • Diminui trabalho respiratório na IR (muscular) e melhora débito cardíaco; também diminui taxa de metabolismo cerebral. • Anestesia gera uma diminuição de 50 a 60% do consumo de O2 (200-250 ml de o2/min/kg em crianças e 500 ml o2/min/kg no adulto).

13. Intubação Traqueal Técnica de intubação orotraqueal • Necessidades básicas na intubação: Conhecimentos sobre anatomia das vias aéreas + Relação do laringoscópio com a região + Manuseio seguro do suporte com bolsa

14. Intubação Traqueal Técnica de intubação traqueal Visualização em 3 eixos separados : Boca Faringe/esôfago Traquéia

15. Intubação Traqueal Técnica de intubação traqueal Observação direta da traquéia 3 passos

16. Intubação Traqueal Técnica de Intubação 1o passo • Posicionamento da cabeça e pescoço rotação leve da cabeça para trás. • Em crianças é tipicamente usado um coxim sob a cintura escapular.

17. Intubação Traqueal Técnica de Intubação 2o passo Posicionamento da mandíbula Projetar a mandíbula anteriormente

18. Intubação Traqueal Técnica de Intubação 3o passo Visualização da glote • Lâmina do laringoscópio penetrando pelo lado direito da boca. Lâmina curva (valécula), lâmina reta levanta epiglote. • Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador. • Tracionamento ântero-superior do laringoscópio.

19. Intubação Traqueal Técnica de Intubação • Erro freqüente Inserção da lâmina na linha sagital cefálica da língua, como um depressor de língua, proporcionando uma falência na visualização da glote. • Pressão cricóide : utilizada em emergência, particularmente sob anestesia. Melhora a visualização e o posicionamento da glote.

20. Intubação Traqueal Técnica de Intubação Tubo • O tubo deve ser seguro do plano sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulação em direção a linha média com a aproximação da glote. • Erro comum segurar o tubo no plano sagital com o lado côncavo do tubo para cima (obscurece a visualização em função do corpo do tubo permanecer entre o operador e a glote).

21. Intubação Traqueal Tubo e Distância Correta

22. Intubação Traqueal Tubo e Distância Correta

23. Intubação Traqueal Técnica de Intubação • Seqüência Oxigenação com ambu com O2 100% + monitorar FC Tentar por 30 seg. + Verificação da FC Não foi possível ou queda da FC (80 lactente ou 60 em criança) Interromper a intubação + ventilar com ambu e O2 100% antesde nova tentativa ova

24. Intubação Traqueal Diagrama de Ações Corretivas (AHA)

25. Intubação Traqueal Técnica de intubação Três procedimentos após a intubação: • Verificação da posição do tubo • Verificação do escape • Fixação do tubo

26. Intubação Traqueal Verificação da posição do tubo Procedimentos obrigatórios após intubação : • Visualização do tórax • Ausculta do tórax • Ausculta epigástrica

27. Intubação Traqueal Verificação da posição do tubo Boa intubação 1- movimento simétrico do tórax 2- ausculta simétrica do murmúrio vesicular 3- ausência de murmúrio a nível de estômago 4- condensação de gás no tubo durante expiração 5- observação direta do tubo passando pelas cordas vocais do paciente 6- uma elevação da saturação de O2 em 30 segundos

28. Intubação Traqueal Verificação da posição do tubo • Erro universal dos inexperientes Após correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situação de emergência, uma introdução excessiva acontece – intubação seletiva brônquica ( geralmente é o brônquio fonte direito). • Diagnóstico e conduta Se a movimentação torácica e/ou os sons respiratórios parecem ser unilaterais, o paciente deve ser laringoscopado e o tubo deve ser retirado sob visualização direta até que haja o aparecimento da marca negra da ponta ou do cuff. Os movimentos torácicos e o som devem retornar.

29. Intubação Traqueal Verificação da posição do tubo • Dessaturações com o tubo em posição correta Tubo dobrado Rolha de muco Sangue coagulado ou corpo estranho Pedaços de adenóide (intubação nasal) podem obstruir o tubo Obs.. É importante ter em mente que uma criança sabidamente em fase secretória de vias aéreas, quando, após aspirado, existir a afirmação de que o tubo está limpo e logo após apresenta-se com dificuldade respiratória, a principal hipótese é a obstrução.

30. Intubação Traqueal Verificação da posição do tuboDessaturação logo após a intubação • A válvula de escape da bolsa não encontra-se deprimida e a ventilação está escapando para a atmosfera. • Existe um escape no sistema da bolsa de oxigênio, podendo ocorrer em qualquer das conecções. • O operador está oferecendo pressão inferior a que a criança está necessitando. • Tubo muito pequeno com escape importante de ar a nível de glote.

31. Intubação Traqueal Verificação da Posição do TuboDessaturação : Conduta

32. Intubação Traqueal Escape Aéreo ao Redor do Tubo • Se o escape ocorrer com pressões abaixo de 15 cm H2O, um tubo mais largo está indicado. • Se uma pressão acima de 25 cm H2O é necessária para induzir um escape, um tubo mais fino deve ser utilizado. • Um escape aéreo com pressões abaixo de 15 cm H2O é aceito em RNs, caso o volume e oxigenação estejam adequados.

33. Intubação Traqueal Fixação • Geralmente duas pessoas estão envolvidas no procedimento. • Enquanto uma segura o tubo em sua posição correta (operador gera uma fixação do tubo contra o palato duro, com o indicador, da criança, fazendo com que a boca permaneça aberta; o polegar fixa o tubo na posição labial, enquanto os outros dedos recaem sobre a mandíbula) e ventila o RN, o outro providencia a fixação.

34. Intubação Traqueal Fixação Os passos abaixo devem ser seguidos, sempre lembrando que a ausculta pulmonar e de região epigástrica deve ser contínua para verificação do bom posicionamento do tubo (evita fixação em esôfago ou seletividade). Mesmo com esse procedimento um RX deve ser realizado para confirmação da intubação.

35. Intubação Traqueal Intubação Nasotraqueal • Indicações # cuidados intra e pós-operatório de pacientes de cirurgias reparativas de face. # necessidade de períodos intermediáriosou longos de ventilação em UTI (sete a 14 dias de IT)

36. Intubação Traqueal Intubação Nasotraqueal • Vantagens # deslocamentos são menores que a IOT # mais confortável para o paciente # não pode ser cortado com os dentes

37. Intubação Traqueal Técnica de Intubação Nasotraqueal • Aplicar nas narinas lidocaina 4%, phenilefrina 0,025% (DM : 4 mg/kg de lidocaína) ou cocaína 4%. Se acordado aplicar xilocaina spray na boca (dois motivos : anestesiar as mucosas sensíveis e lubrificar os cornetos para reduzir o risco de epistaxe); • Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína;

38. Intubação Traqueal Técnica de Intubação Nasotraqueal • Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína; • Introduzir entre os cornetos e para baixo. O próprio ar úmido e a temperatura do corpo amolecem e moldam o tubo, que percorrerá a parede posterior da nasofaringe;

39. Intubação Traqueal Técnica de Intubação Nasotraqueal • Um laringoscópio é introduzido e o tubo deve ser introduzido sob observação; • O operador deve introduzir o tubo na traquéia apenas avançando a ponta proximal do tubo ou, quando necessário, movimentar a cabeça lateralmente ou em extensão ou flexão. É particularmente útil no lactente. A pinça de Magil pode ser utilizada.

40. Intubação Traqueal Outras Técnicas de Intubação • Intubação Nasal às Cegas • Intubação com Broncoscópio de Fibra Ótica • Intubação Tátil

41. Intubação Traqueal Intubação Transtraqueal • Cricotireotomia • Traqueostomia

42. Intubação Traqueal • incisão na membrana cricotireóide ou punção da membrana com uma agulha • cateter atrelado a uma seringa de aspiração. • quando o ar é obtido o cateter é conectado a uma fonte de oxigênio • em adultos um cateter 14 e em crianças 16 a 18 é o suficiente para conecção de uma fonte. • processo transitório, que deve ser substituído pela cricotireotomia cirúrgica ou traqueostomia assim que possível Cricotireotomia

43. Dentes quebrados Mucosas laceradas Edema subglótico Ulceração de mucosa Estenose subglótica Isquemia traqueal Pneumotórax hipertensivo Intubação seletiva Hipoxemia Ruptura alveolar Enfisema intersticial pulmonar Intubação Traqueal Complicações

44. Pneumomediastino Perfuração traqueal/ hipofaringe/esofágica Hemorragias Edema laríngeo Lesão de cordas vocais Fibrose ou ulceração cricóide Formações granulomatosas Estridor Sibilos Intubação Traqueal Complicações

45. Intubação Traqueal Complicações • Depressões palatais pelo tubo • Complicações futuras na dentição, fala e audição • Relação com doenças do ouvido médio