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多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征. 复旦大学附属 妇产科医院 华克勤. 一、概况：. PCOS ： Polycystic Ovary Syndrome PCOD ： Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder  1845 年 Chereau 卵巢硬化性多囊性改变 1904 年 Frindley 囊性退化性卵巢 1935 年 Stein-Leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 S － L 综合征 双侧卵巢囊性增大. 二、病理生理：.

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多囊卵巢综合征

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Presentation Transcript

  1. 多囊卵巢综合征 复旦大学附属 妇产科医院 华克勤

  2. 一、概况： • PCOS： Polycystic Ovary Syndrome • PCOD： Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder  • 1845年Chereau 卵巢硬化性多囊性改变 • 1904年Frindley 囊性退化性卵巢 • 1935年Stein-Leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 S－L综合征 双侧卵巢囊性增大

  3. 二、病理生理： • 基本特征：内分泌-代谢-遗传 1、高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常 2、高雄激素 3、恒定的雌激素水平及比例改变 E1>E2 4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生 5、高胰岛素血症－胰岛素抵抗 6、常染色体显性遗传

  4. 2、雌激素： ①来源：E2 95％卵巢 周期性波动 E1 < E2 ②特点：E2卵泡早－中期水平，无周期性变化 E1雄烯二酮腺外转化（肥胖） E1 > E2

  5. （二）下丘脑－垂体激素 促性腺激素 激素特点： FSH卵泡早期水平,无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH > 2.5

  6. （三）胰岛素抵抗 • 促代谢途径受损-葡萄糖代谢 • 胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值 • 胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化 • 胰岛素受体基因突变 • 胰岛素抑制肝脏SHBG分泌

  7. （四）肾上腺功能异常 • P450－17α酶系调节机制异常 • 促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进

  8. （五）脂代谢异常 • 游离脂肪酸 • 极低密度脂蛋白 • 胆固醇，甘油三酯

  9. 诊断 • 临床诊断 • 内分泌诊断 • 辅助诊断

  10. 临床特征 临床表现异质性： √ 月经症状 √ 排卵障碍 √ 高雄激素体征 √ 卵巢多囊变化 √ 肥胖 √ 黑棘皮症

  11. 多毛 • 特指女性 • 雄激素依赖性性毛增加 • 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感 性激素依赖性终毛 • 生长速度加快 • 变粗 • 色泽加深

  12. 人体标准体重(成人) 肥胖 • 女: 体重(kg)＝身长(cm)-100 • 男: 体重(kg)= 身长(cm)-105

  13. 肥胖 体块指数（Body Mass Index） • <10消耗性疾病 • 10-13营养失调 • 13-15 消瘦 • 15-19 正常 • 19-23 良好 • ≥24 超重 • ≥25 肥胖 • ≥30 相当于超重30%

  14. 脂肪分布部位分类 Waist hip ratio (WHR) • 臀围／腰围> 0.85 男性型肥胖 • 臀围／腰围≤0.75 女性型肥胖 脂肪聚集 体态 WHR 内分泌 女性型 腹、臀 梨形 ≤0.75 E1 男性型 腹、内脏 苹果形 >0.85 T

  15. 痤疮评价 • 轻度:丘疹≤20个 • 中度:丘疹>20个 • 重度:多数囊性结节≥20个 出现脓疮

  16. 黑棘皮症 • 高雄激素 • 高胰岛素 • 胰岛素拮抗 皮肤病变

  17. 病变部位 • 项 • 颈 • 腋下 • 乳房下 • 腹股沟 • 大腿内侧近外阴处

  18. 皮肤改变 • 褪色 • 稍突出表皮 • 苔样变 • 柔软 • 角化过度 • 乳头瘤变,着色过深

  19. 远期并发症 • 子宫内膜癌 • 乳腺癌 • 血脂代谢紊乱 • 高血压 • 冠心病 • 糖尿病

  20. PCOS内分泌代谢紊乱特征 • 高雄激素血症（T↑，DHEAS↑) • SHBG↓ (游离睾酮↑) • 雌激素以雌酮升高为主：E2/E1<1 • LH/FSH>2.5-3(非肥胖患者) • PRL↑ • 空腹胰岛素↑（胰岛素拮抗） • IAUC ↑（胰岛素拮抗）

  21. 其他辅助检查 • 超声 • 腹腔镜 • BBT • 诊刮 • 孕激素试验

  22. 多囊卵巢(小卵泡型)

  23. PCOS诊断 鹿特丹诊断标准（2003年） ① 长期无排卵 ② 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 ③ 多囊卵巢（超声每例 2－9mm卵泡数12个以上， 卵巢体积大于10mm） ----3项具2项，并排除其它病因 排除标准 ① 排除肾上腺疾病 ② 排除产生雄激素的肿瘤 ③ 排除高催乳素血症

  24. 鉴别诊断 1、肾上腺疾病 ①肾上腺皮质功能亢进 • 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。雄激素增加 • 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。

  25. ②肾上腺酶缺乏： （1）迟发型21－羟化酶缺乏： • 共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加 • 不同点：尿17－酮增加，而尿17－羟减少， ACTH试 验反应亢进。 （2）11－羟化酶轻度缺乏： • 共同点：同CAH。 • 不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。

  26. ③肾上腺肿瘤： • 共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、 月经失调、闭经。 • 不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。2mg qid×2天

  27. 2、卵巢疾病： ①卵泡膜细胞增生症： • 共同点：血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵 巢对称性增大，肥胖。 • 不同点：雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗 法较差，远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化 卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。

  28. ②卵巢雄激素肿瘤： • 共同点：月经失调。 • 不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性， 雄素常更高。男性化非常明显表现，

  29. 3、高催乳素血症： • 共同点：血PRL高，月经失调、闭经、 不育。 DHEA活性↑ • 不同点：促性腺激素水平正常或偏低， 一般无多毛。5a还原E活性 DHEA

  30. PCOS治疗策略 • 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）－一线 • 药物疗法（内分泌、代谢）－二线 √ 控制月经周期 √ 降低高雄激素血症（卵巢、 肾上腺、 外周） √ 纠正糖、脂代谢紊乱 √ 药物诱发排卵 • 有创治疗－三线 • 青春期早诊早治，预防远期并发症

  31. 肥胖治疗－一线 • 饮食控制:热卡900~1200kcal C:50%，P:20%，F:30% • 运动: 快跑消耗热量960kcal/h 慢跑消耗热量750kcal/h 骑车、游泳消耗热量360kcal/h 家务劳动消耗热量300kcal/h 睡眠消耗热量90kcal/h • 疗效: 体重下降5-10%,多毛缓解40-55%

  32. 一、调整月经周期－二线 后半周期法孕激素治疗： 安宫黄体酮10mg qd×10d • 弱抗雄激素作用 • 抑制促性腺激素分泌

  33. 二、降低高雄激素血症－二线 1、抑制肾上腺皮质类固醇： 地塞米松0.5mg /qd 强的松5mg/d 2、抑制卵巢合成性激素 3、抑制外周雄激素

  34. 抑制卵巢合成性激素 口服避孕药-达英－35 • ⊝ LH • ⊝ T • ⊝ 雄烯二酮 • ⊝ DHEA-S • ⊝ 游离T • ⊕SHBG • ⊝ 5α-还原酶

  35. 抑制外周雄激素 • 环丙孕酮 • 醋酸赛普龙 • 安体舒通 • 非那甾胺 • 氟硝丁酰胺 • 西咪替丁 • 酮康唑

  36. 三、纠正糖代谢紊乱－二线 二甲双胍:500－1500mg /d • 抑制葡萄糖吸收和合成 • 增强外周组织利用 • 增加胰岛素受体

  37. 四、诱发排卵－二线 • 氯底酚胺 • 有内源性雌激素水平的无排卵 • 卵泡发育差，虽有排卵但不育者 • HMG • 经CC治疗无效者 • HCG • 协同CC诱发排卵 • 健黄体和保胎

  38. 腹腔镜手术－三线 机理： ①降低卵巢局部雄素 ②同时作修复手术 ③雄激素主要来源于卵巢 ④改善局部血供 ⑤降低局部抑制素，FSH

  39. 生殖辅助技术－三线治疗 • 未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗 • 卵母细胞形态及成熟情况评价 • 细胞培养获成熟卵12.3个/周期 • 单精子卵细胞浆内注射 • 受精77.5% • 卵裂61.2% • 获优质胚胎51.2% • 周期妊娠率25.0% • 单胚着床率9.4% • 体外受精胚胎移植治疗IVF-ET

  40. 谢谢大家 2012.9.20

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