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多囊卵巢综合征. 复旦大学附属 妇产科医院 华克勤. 一、概况:. PCOS : Polycystic Ovary Syndrome PCOD : Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder 1845 年 Chereau 卵巢硬化性多囊性改变 1904 年 Frindley 囊性退化性卵巢 1935 年 Stein-Leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 S - L 综合征 双侧卵巢囊性增大. 二、病理生理:.
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多囊卵巢综合征 复旦大学附属 妇产科医院 华克勤
一、概况: • PCOS: Polycystic Ovary Syndrome • PCOD: Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder • 1845年Chereau 卵巢硬化性多囊性改变 • 1904年Frindley 囊性退化性卵巢 • 1935年Stein-Leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 S-L综合征 双侧卵巢囊性增大
二、病理生理: • 基本特征:内分泌-代谢-遗传 1、高LH伴正常或低水平FSH,促性腺激素比例异常 2、高雄激素 3、恒定的雌激素水平及比例改变 E1>E2 4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生 5、高胰岛素血症-胰岛素抵抗 6、常染色体显性遗传
2、雌激素: ①来源:E2 95%卵巢 周期性波动 E1 < E2 ②特点:E2卵泡早-中期水平,无周期性变化 E1雄烯二酮腺外转化(肥胖) E1 > E2
(二)下丘脑-垂体激素 促性腺激素 激素特点: FSH卵泡早期水平,无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH > 2.5
(三)胰岛素抵抗 • 促代谢途径受损-葡萄糖代谢 • 胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值 • 胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化 • 胰岛素受体基因突变 • 胰岛素抑制肝脏SHBG分泌
(四)肾上腺功能异常 • P450-17α酶系调节机制异常 • 促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进
(五)脂代谢异常 • 游离脂肪酸 • 极低密度脂蛋白 • 胆固醇,甘油三酯
诊断 • 临床诊断 • 内分泌诊断 • 辅助诊断
临床特征 临床表现异质性: √ 月经症状 √ 排卵障碍 √ 高雄激素体征 √ 卵巢多囊变化 √ 肥胖 √ 黑棘皮症
多毛 • 特指女性 • 雄激素依赖性性毛增加 • 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感 性激素依赖性终毛 • 生长速度加快 • 变粗 • 色泽加深
人体标准体重(成人) 肥胖 • 女: 体重(kg)=身长(cm)-100 • 男: 体重(kg)= 身长(cm)-105
肥胖 体块指数(Body Mass Index) • <10消耗性疾病 • 10-13营养失调 • 13-15 消瘦 • 15-19 正常 • 19-23 良好 • ≥24 超重 • ≥25 肥胖 • ≥30 相当于超重30%
脂肪分布部位分类 Waist hip ratio (WHR) • 臀围/腰围> 0.85 男性型肥胖 • 臀围/腰围≤0.75 女性型肥胖 脂肪聚集 体态 WHR 内分泌 女性型 腹、臀 梨形 ≤0.75 E1 男性型 腹、内脏 苹果形 >0.85 T
痤疮评价 • 轻度:丘疹≤20个 • 中度:丘疹>20个 • 重度:多数囊性结节≥20个 出现脓疮
黑棘皮症 • 高雄激素 • 高胰岛素 • 胰岛素拮抗 皮肤病变
病变部位 • 项 • 颈 • 腋下 • 乳房下 • 腹股沟 • 大腿内侧近外阴处
皮肤改变 • 褪色 • 稍突出表皮 • 苔样变 • 柔软 • 角化过度 • 乳头瘤变,着色过深
远期并发症 • 子宫内膜癌 • 乳腺癌 • 血脂代谢紊乱 • 高血压 • 冠心病 • 糖尿病
PCOS内分泌代谢紊乱特征 • 高雄激素血症(T↑,DHEAS↑) • SHBG↓ (游离睾酮↑) • 雌激素以雌酮升高为主:E2/E1<1 • LH/FSH>2.5-3(非肥胖患者) • PRL↑ • 空腹胰岛素↑(胰岛素拮抗) • IAUC ↑(胰岛素拮抗)
其他辅助检查 • 超声 • 腹腔镜 • BBT • 诊刮 • 孕激素试验
PCOS诊断 鹿特丹诊断标准(2003年) ① 长期无排卵 ② 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 ③ 多囊卵巢(超声每例 2-9mm卵泡数12个以上, 卵巢体积大于10mm) ----3项具2项,并排除其它病因 排除标准 ① 排除肾上腺疾病 ② 排除产生雄激素的肿瘤 ③ 排除高催乳素血症
鉴别诊断 1、肾上腺疾病 ①肾上腺皮质功能亢进 • 共同点:闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。雄激素增加 • 不同点:特殊面容,皮质醇增加,大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。
②肾上腺酶缺乏: (1)迟发型21-羟化酶缺乏: • 共同点:月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加 • 不同点:尿17-酮增加,而尿17-羟减少, ACTH试 验反应亢进。 (2)11-羟化酶轻度缺乏: • 共同点:同CAH。 • 不同点:伴高血压,皮质醇和醛固酮合成障碍。
③肾上腺肿瘤: • 共同点:DHEA雄烯二酮增加、多毛、 月经失调、闭经。 • 不同点:皮质醇升高,用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。2mg qid×2天
2、卵巢疾病: ①卵泡膜细胞增生症: • 共同点:血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵 巢对称性增大,肥胖。 • 不同点:雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗 法较差,远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化 卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。
②卵巢雄激素肿瘤: • 共同点:月经失调。 • 不同点:肿瘤卵巢单侧增大,病情呈进行性, 雄素常更高。男性化非常明显表现,
3、高催乳素血症: • 共同点:血PRL高,月经失调、闭经、 不育。 DHEA活性↑ • 不同点:促性腺激素水平正常或偏低, 一般无多毛。5a还原E活性 DHEA
PCOS治疗策略 • 控制体重,调整生活方式(运动饮食处方)-一线 • 药物疗法(内分泌、代谢)-二线 √ 控制月经周期 √ 降低高雄激素血症(卵巢、 肾上腺、 外周) √ 纠正糖、脂代谢紊乱 √ 药物诱发排卵 • 有创治疗-三线 • 青春期早诊早治,预防远期并发症
肥胖治疗-一线 • 饮食控制:热卡900~1200kcal C:50%,P:20%,F:30% • 运动: 快跑消耗热量960kcal/h 慢跑消耗热量750kcal/h 骑车、游泳消耗热量360kcal/h 家务劳动消耗热量300kcal/h 睡眠消耗热量90kcal/h • 疗效: 体重下降5-10%,多毛缓解40-55%
一、调整月经周期-二线 后半周期法孕激素治疗: 安宫黄体酮10mg qd×10d • 弱抗雄激素作用 • 抑制促性腺激素分泌
二、降低高雄激素血症-二线 1、抑制肾上腺皮质类固醇: 地塞米松0.5mg /qd 强的松5mg/d 2、抑制卵巢合成性激素 3、抑制外周雄激素
抑制卵巢合成性激素 口服避孕药-达英-35 • ⊝ LH • ⊝ T • ⊝ 雄烯二酮 • ⊝ DHEA-S • ⊝ 游离T • ⊕SHBG • ⊝ 5α-还原酶
抑制外周雄激素 • 环丙孕酮 • 醋酸赛普龙 • 安体舒通 • 非那甾胺 • 氟硝丁酰胺 • 西咪替丁 • 酮康唑
三、纠正糖代谢紊乱-二线 二甲双胍:500-1500mg /d • 抑制葡萄糖吸收和合成 • 增强外周组织利用 • 增加胰岛素受体
四、诱发排卵-二线 • 氯底酚胺 • 有内源性雌激素水平的无排卵 • 卵泡发育差,虽有排卵但不育者 • HMG • 经CC治疗无效者 • HCG • 协同CC诱发排卵 • 健黄体和保胎
腹腔镜手术-三线 机理: ①降低卵巢局部雄素 ②同时作修复手术 ③雄激素主要来源于卵巢 ④改善局部血供 ⑤降低局部抑制素,FSH
生殖辅助技术-三线治疗 • 未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗 • 卵母细胞形态及成熟情况评价 • 细胞培养获成熟卵12.3个/周期 • 单精子卵细胞浆内注射 • 受精77.5% • 卵裂61.2% • 获优质胚胎51.2% • 周期妊娠率25.0% • 单胚着床率9.4% • 体外受精胚胎移植治疗IVF-ET
谢谢大家 2012.9.20