Hjartabilun

1. Hjartabilun Oddur Þórir Þórarinsson Sigríður Birna Elíasdóttir Leiðbeinandi; Bjarni Torfason

2. Efnisyfirlit • Almennt • Faraldsfræði, skilgreining, orsakir, tíðni, flokkun, lifun • Medicinsk meðferð • Kirugísk meðferð • Biventricular pacing • AICD • OPCAB, CABG • Hjartalokuaðgerðir • Remodelering á hjarta, Dor, Batista • Líffæraflutningar • Hjálparhjörtu • Total Heart

3. Hvað er hjartabilun? • Klínískt sjúkdómseinkenni sem skapast vegna • Truflunar á samdrætti hjartavöðva(systolie dysfunction) • Truflunar á slökun hjartavöðva(diastolic dysfunction) • Bráð hjartabilun vs. Krónísk hjartabilun

4. Helstu orsakir hjartabilunar- lokastig einhvers undirliggjandi hjartasjúkdóms - • Coronary artery disease • Hypertension • Idiopathic • Valvular disease • Infectious myocarditis (e.g. viral, protozoal, bacterial) • Toxins (e.g. anthracyclines, cyclophosphamide , alcohol, cocaine, cobalt, lead) • Tachycardia-related cardiomyopathy • Endocrine disorders (e.g. diabetes, hyperthyroidism, hypothyroidism) • Infiltrative disease (e.g. sarcoidosis, amyloidosis, hemochromatosis) • Hypertrophic cardiomyopathy • Collagen vascular disease • Muscular dystrophies • Peripartum cardiomyopathy • Nutritional deficiencies

5. Hjartabilun – endastöð?

6. NYHA flokkunin- skipt eftir einkennum - • Class I No limitation of physical activity • Venjulegt daglegt álag veldur ekki einkennum • Class II Slight limitation of physical activity • Venjulegt daglegt álag veldur einkennum • Class III Marked limitation of physical activity • Minna en venjulegt daglegt álag veldur einkennum • Class IV Inability to carry out any physical activity without discomfort • Einkenni í hvíld. Allt álag veldur einkennum

7. Einkenni hjartabilunar • Pulmonary congestion • Dyspnea on exertion • Orthopnea • Paroxysmal nocturnal dyspnea • Systemic venous congestion • Peripheral edema • Ascites • Abdominal pain/nausea • Low cardiac output • Decreased exercise tolerance/fatigue • Change in mental status/confusion

8. Klíniskur gangur hjartabilunar Samdráttur slegils: - vægt skertur - skertur - mjög skertur Þrek Einkennalaus fasi Skyndidauði Tími

9. Stigun hjartabilunar • Stage A • Patients at high risk for the development of heart failure but have no apparent structural abnormality of the heart • Stage B • Patients with a structural abnormality of the heart but no history of heart failure symptoms • Stage C • Patients with a structural abnormality of the heart and current or previous symptoms of heart failure • Stage D • Patients with end – stage symptoms of heart failure that are refractory to standard treatment

11. Hjartabilun á LSH 1986 1996 Innlagnir 112 207 Fjöldi sjúklinga 82 165 Karlar/konur 38/44 94/71 Meðalaldur 75 75 Dauðsföll í legu 16% 19% Dauðsföll næsta árið 43% 47%

12. Medicinsk meðferð- lyfjakort hjartabilunarsjúklings - • Digoxin (Digitalisglýkósíðar) • Furosemíð (Þvagræsilyf) • Captopril (ACE-hemlar) • Spironolacton (Aldósterónblokkar) • Carvedilol (Beta-blokkar) • Candesartan (Angíótensín II-blokkar) • Acetylalicylsýra • Atorvastatin • Isosorbide Mononitrate • Amlodipine • Amiodarone • Warfarin

13. Biventricular pacing • Ef sleglar hjartans vinna ekki saman verður dæling ekki fullnægjandi • Samstig (pacing) á ventriculunum samtímis • Bætir samdrátt án þess að auka orkuþörf eða súrefnisnotkun hjartans • Bætir ef ummyndun á sleglunum hefur átt sér stað • Þvermál vinstri slegils í enda systólu og diastólu minnia • Minnnkar massa vinstri slegils • Gangráður og bjargráður • Sjúklingahópur: • NYHA III eða IV • LV EF <35% • Intraventricular conduction delay QRS>120 sek

14. Erfiðleikar og aukaverkanir • Ekki hægt að koma þræði til vinstra slegils fyrir (3,5-10%) • Þráður færist úr stað (6-9%) • Bilun í tækinu (7%) • Áverki á sinus coronarius eða bláæðar hajartans (1,1-2,4%) • Loftbrjóst (1,5%) • Sýking (0,7%) • Andlát (0, 3-0,7%)

15. Kransæðaaðgerð • Undirliggjandi kransæðasjúkdómur • Ójafnvægi milli súrefnisframboðs og súrefnisþörf hjartavöðvans • Leiðir til myocardial stunning og að lokum hjartabilunar • Viðsnúanlegt ferli ef gripið er inn í með hjáveituaðgerð

16. Aorta stenósa • Eðlilegt flatarmál loku 3-4 cm2 • Einkenni koma fram þegar flatarmálið er komið niður í 1 cm2 og 40 mmHg gradient • Algengustu orsakir • Meðfædd biscupid loka • Kalkanir í lokunni • Rheumatic fever • Einkenni-aðallega við áreynslu • Angina • Svimi og yfirlið-fixed CO • hjartabilun • Aortu stenósa veldur auknu álagi á hjartavöðvann • Hypertrophia, kollagenmyndun, hjartabilun

17. Aortuleki • Orsakir • Kölkun á lokunni • Reumatic fever • Endocarditis • Lyf • Einkenni • Engin einkenni • Palpitationir • Hjartabilunareinkenni • Víður púlsþrýstingur • Aortulokuleki veldur auknu rúmmáls- og þrýstings álagi. • Hypertrophia, kollagenmyndun, hjartabilun

18. Mitralleki • Orsakir • Gallar í mitralloku apparatinu • Mitral prolaps • Rheumatic fever • Endocarditis • Trauma • MI • Einkenni • Engin • Mæði vegna hjartabilunar • AF • Bjúgur vegna hægri hjartabilunar • Æskilegt að spara annulus mitralis og papillary vöðvana í mitrallokuaðgerðum

19. T=P*R/M T=Veggspennan P=Þrýstingurinn í sleglinum R=Radíus slegilsins M=Veggþykktin Lögmál Laplace

20. Endurmótun slegils • Langtíma lifun eftir hjartaáfall ræðst af ástandi slegilsins eftir áfallið. • Infarct svæði oft þunn með lítilli virkni • Veldur því að slegillinn verður ekki samstilltur • Slegillinn missir hæfnina til að breyta um lögun í systólu • Vítahringur því þá eykst rúmmálið í sleglunum og súrefnisþörfin eykst og starfsemin minnkar • Starfsemin vernsar með tímanum

21. Endurmótun slegilsinsDor aðgerð • Minnka rúmmál vinstri slegils • Gera sleglinum kleift að verða sporöskjulaga í systólu • Tekur burtu örvef sem hreyfist ekkert í hjartanu • Örvefssvæðið “bætt” með hringsaum utan um svæðið

24. The human heart, about the size of a man’s fist, pumps enough blood in the course of a lifetime to fill the Rose Bowl. The wonderful thing about the heart is that it replenishes itself. To duplicate that Mechanically is going to be very difficult thing to do. Denton A. Cooley, MD.

25. Markmið með hjálparhjarta • Brúa tímabilið fram að líffæraflutningi (Bridge to transplant) • Hvíla hjarta sjúklings þar til bata er náð (Bridge to recovery) • Varanleg meðferð við hjartabilun (Destination therapy)

27. Liotta Total Artificial Heart • 4. apríl 1969 framkvæmdi dr. Denton A. Cooley fyrstu gervihjartaígræðsluna í heiminum • 47 ára sjúklingur með alvarlega hjartabilun • Gervihjartað studdi sjúklinginn í 3 sólarhringi þar til gjafahjarta var fundið • Tilraunin sýndi það að hægt væri að brúa bilið fram að ígræðslu með gervihjarta • Loftknúð tveggja slegla pumpa • Wada-Cutter hingeless valves controlled the flow of blood through the inflow and outflow areas of the pump • Knúin áfram með orkugjafa frá ytra yfirborði

28. Hjálparhjörtu • Long-term support devices • HeartMate IP • HeartMate VE and XVE • Thoratec PVAD • HeartMate II • Jarvik 2000 • AbioCor Total Artificial Heart • Total artificial heart • CardioWest TAH • AbioCor TAH • Short-term support devices • Abiomed BVS 5000 • AB5000 • TandemHeart pVAD • Levitronix CentriMag

29. HeartMate™ implantable pneumatic (IP)left ventricular assist system

30. HeartMate™ extended vented electric (XVE)left ventricular assist system

31. Lifun sjúklinga með Heart Mate I vs. medicinsk meðferð

32. HeartMate™ II left ventricular assist system • Markmið • Upphaflega hannað sem brú fram að líffæraflutningi • Varanleg meðferð fyrir enda stigs hjartabilunar sjúklingar sem ekki eru ákjósanlegir fyrir líffæraflutning • Dælan • High-speed, axial flow, rotary blood pump • Axial flow  enginn púls • Þyngd 375 gr, stærð 4 x 6 cm • Er smærri en aðrar dælur og hentar því fyrir stærri sjúklingahóps s.s. börn og unglinga • Títan málmur á yfirborðinu, skrúfa með segli sem tekur við rafmagnskrafi sem framleiddur er í mótornum • Dælir blóðinu frá vinstri slegli yfir í blóðrásina, getur dælt upp í 10 lítra á mínútu • Hraði dælingar er tvenns konar • Fixed speed • Auto speed – bregst við mismunandi hraða í virkni hjartans • Búnaður á yfirborði • Stjórntæki, rafleiðslur, batterí o.fl. • Monitor sem stjórnar ígrædda mótornum og sýnir upplýsingar • Batteríhleðslur endast í 3 klst

42. Stuðningur við slegil eftir cardiogenic shock þ.e. ef ekki er svörun við lyfjameðferð skjót stuðnings meðferð viðheldur hemodynamiskum stöðugleika í allt að 7 sólarhringi veitir tíma til að ákvarða endanlega meðferð Smækkuð impeller pumpa inni í catheter veitir stuðning við vinstri hlið hjartans catheter er settur beint inn í vinstri slegil eða gegnum nára dælir allt að 4,5 lítrum á mínútu catheter tengdur við utanaðkomandi afl Impella Recover LD/LP 5.0

43. Video

44. AbioCor™ total artificial heart • The AbioCor™ implantable replacement heart is the first completely self-contained total artificial heart • Ólíkt fyrri gervhjörtum eru sjúklingar ekki bundnir við stórar loftpumpur né heldur eru þeir með víra eða túbur stingandi í gegnum húðina (minnkar líkur á sýkingum) • uppbyggt af gervisleglum sem innihald lokur og rafdrifið vökvapumpu kerfi • Stýrt með örgjörva sem stöðugt fylgist með ástandi sjúklingsins • neyðarbatterí innvortis sem er stöðugt hlaðið frá ytri orkugjafa (þráðlaust), endist í 20 án sambands við ytra batterí • Sjúklingar verða að uppfylla eftirfarandi skilyrði • Eru með endastigs hjartabilun • Eiga minna en 30 daga ólifaða • Eru ekki ákjósanlegir í líffæraígræðslu • Hafa enga aðra lífvænlega meðferðarmöguleika • 2. júlí 2001 græddu skurðlæknar á Jewish Hospital in Louisville, Kentucky, total gervi hjarta í fyrsta sjúklinginn. 59. ára mann, Robert Tools • Síðan þá hafa fleiri ígræðslur verið framkvæmdar víðs vegar í USA • Tilraun með 15 sjúklinga sem uppfylltu skilyrðin • 3 gáfu yfirgefið spítalann tímabundið • 2 voru útskrifaðir

45. CardioWest total artificial heart • Pulsatile biventricular tæki, samanstendur af tveimur gervi sleglum. Hvorum gerðum af miðlungs hörðum polyuretheane hlífum, með fjórum hreyfanlegum hettum sem aðskilja blóðhólfið frá lofthólfinu • Hetturnar leyfa sleglunum að fyllast en reka svo blóðið út fyrir kraft frá ytri dælu • Mekanískar lokur sjá um einstefnuflæði • Þessi tækni yfirvinnur mörg vandamál við vinstri slegils stuðnings dælu s.s. hægri hjartabilun, loku bakflæði, hjartsláttaróreglu • Copeland et al. • 81 sjúklingur með óafturkræft biventricular hjartabilun sem biðu eftir hjartaígræðslu • Sjúklingar sem fengu CardioWest bornir saman við fyrri sjúklinga sem höfðu sambærilegt ástand • Eins árs lifun • 70% • 30% í samanburðarhópnum • Survival to transplant • 79% • 46% í samanburðarhópnum • Lágt tíðni af stroke samanborið við aðrar mekanískar pumpur í klínískri notkun • Stórt stjórnborð  ekki mögulegt að flytja  sjúklingar bundnir við sjúkrahús  takmarkar lífsgæði

46. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) • Gervilunga • Sjúklingar með akút, hugsanlega viðsnúanlega öndunarbilun eða hjartbilun þar sem hefðbundnar meðferðir hafa ekki virkað • Brú yfir í transplant eða hjálparhjarta • 3-10 daga notkun

49. Hjartaígræðslur • Gold standard meðferðin • Takmarkað framboð á hjörtum

50. HjartaígræðslurSkilyrði • 1) Endurteknar innlagnir vegna versnana á hjartabilun • 2)Síaukin lyfjameðferð • 3)VO2 max minna en 14mL/Kg/min