Anticoagulation du circuit d’épuration par citrate

1. Anticoagulation du circuit d’épuration par citrate Mathieu Gazon, PHC en anesthésie réanimation, Hôpital de la Croix Rousse 14èmes Journées Lyonnaises Paramédicales de Réanimation Le 5 juin 2008

2. EER et coagulation • Coagulation du circuit d'épuration = matériel exogène • activation de la coagulation • Thrombose inéluctable • Réduction de la dose de dialyse • Perte sanguine et consommation des facteurs de coagulation • Charge de soins et coût accrus • Limiter les risques de coagulation

3. Techniques d’anticoagulation L’héparinisation • HNF • Courte demi-vie • Faible coût • Possibilité d’antagonisation • HBPM • Simplicité d’utilisation (injection unique) • Demi-vie plus longue • Risque de TIH réduit • Risque hémorragique • Accru (10 à 30%) • Décoagulation systémique • Risque de TIH • Inefficacité HNF si déficit en antithrombine

4. Techniques d’anticoagulation Alternatives • Intérêts alternatives à l’héparine • Si risque hémorragique (trouble de l’hémostase, chirurgie récente, hépatopathie…) • Si antécédent de TIH

5. Techniques d’anticoagulation Alternatives • Réduction des doses d’héparine (forte dose pendant préparation du circuit) • EER sans anticoagulation • Prédilution, débit sang élevé • Rinçage du circuit itératifs par bolus de SSI • Réduit l’efficacité de l’hémofiltration • Coagulation prématuré du circuit (demi-vie de 16 à 19h) • Effet remis en cause • Prostacyclines • Hirudine • Héparinisation et antagonisation • Administration de protamine avant réinjection • Isocoagulation théorique systémique • Ajustements de doses selon TCA complexes

6. Anticoagulation régionale par citrate

7. Voie intrinsèque Voie extrinsèque XII XIIa Facteur tissulaire Ca2+ XI XIa VIIa VII Ca2+ Ca2+ Ca2+ IX IX a Ca2+ Ca2+ X Xa Ca2+ Thrombine (IIa) Prothrombine (II) XIII XIIIa Fibrinogène (I) Fibrine (Ia) Caillot

8. Principe (1) • Chélation du calcium ionisé dans le circuit • Hypocalcémie sévère dans circuit (< 0,35 mmol/l)

9. Voie intrinsèque Voie extrinsèque XII XIIa Facteur tissulaire Ca2+ XI XIa VIIa VII Ca2+ Ca2+ Ca2+ IX IX a Ca2+ Ca2+ X Xa Ca2+ Thrombine (IIa) Prothrombine (II) XIII XIIIa Fibrinogène (I) Fibrine (Ia) Caillot

10. Principe (1) • Chélation du calcium ionisé dans le circuit • Hypocalcémie sévère dans circuit (< 0,35 mmol/l) • Inhibition • de la cascade de la coagulation • de l’activation plaquettaire • Il faut environ 4,3 mmol de citrate pour chélater le calcium contenu dans 1l de sang

11. Principe (2) • Objectif = anticoagulation régionale du circuit seulement • Perfusion de calcium en fin de circuit pour réversion de l’anticoagulation et maintenir calcémie ionisée du patient normale

12. Réinjection Ca2+ = 0,2 – 0,35 mmol/l Ca2+ = 1-1,2 mmol/l Ca2+ = 1-1,2 mmol/l Calcium Citrate Ultrafiltrat

13. Principe (2) • Objectif = anticoagulation régionale du circuit seulement • Perfusion de calcium en fin de circuit pour réversion de l’anticoagulation et maintenir clcémie ionisée du patient normale • Citrate en partie éliminé au niveau de la membrane (20 à 40% en EER continue) • Citrate réinjecté métabolisé • Cycle tricarboxylique au niveau du foie, du cortex renal et des muscles • Relargage de calcium, libération de HCO3- Na3citrate + 3 H2O + 3 CO2  3NaHCO3 + acide citrique

14. Principe (2) • Objectif = anticoagulation régionale du circuit seulement • Perfusion de calcium en fin de circuit pour réversion de l’anticoagulation et maintenir clcémie ionisée du patient normale • Citrate en partie éliminé au niveau de la membrane (20 à 40% en EER continue) • Citrate réinjecté métabolisé • Cycle tricarboxylique au niveau du foie, du cortex renal et des muscles • Relargage de calcium, libération de HCO3- Na3citrate + 3 H2O + 3 CO2  3NaHCO3 + acide citrique

15. Principe (2) • Objectif = anticoagulation régionale du circuit seulement • Perfusion de calcium en fin de circuit pour réversion de l’anticoagulation et maintenir clcémie ionisée du patient normale • Citrate en partie éliminé au niveau de la membrane (20 à 40% en EER continue) • Citrate réinjecté métabolisé • Cycle tricarboxylique au niveau du foie, du cortex renal et des muscles • Relargage de calcium, libération de HCO3- Na3citrate + 3 H2O + 3 CO2  3NaHCO3+ acide citrique

16. Principe (3) • Le niveau d’anticoagulation dépend de la calcémie dans le circuit (0,2 à 0,35 mmol/l), de la concentration de citrate dans le circuit (3 à 4 mmol/l) • Les risques d’alcalose et d’hypernatrémie dépendent de la quantité de citrate administrée

17. Risques • Alcalose métabolique • Hypernatrémie • Hypocalcémie (<0,8 mmol/l) • Risque d’arythmie, allongement QT, torsades de pointe • IVG, choc • Tétanie, paresthésies • Hypercalcémie • HTA • Troubles de conscience • Accumulation de citrate

18. Accumulation de citrate • Accrue • si insuffisance hépato-cellulaire • si bas débit cardiaque • Détectée par augmentation de la calcémie totale (Ca tot / Ca i > 2,5)

19. En pratique… • Diverses solutions utilisables • Solution citrate trisodique +/- dilué • Molaire (30%) • Diluée à 4% (133 mmol/l, Fresenius) • Mélange citrate trisodique + acide citrique (22g/8g Baxter)

20. En pratique… Pompe IVAC Citrate trisodique Clorure de calcium PSE

21. En pratique… • Diverses solutions utilisables • Solution citrate trisodique +/- dilué • Molaire (30%) • Diluée à 4% (133 mmol/l, Fresenius) • Mélange citrate trisodique + acide citrique (22g/8g ACD-A Baxter) • Solution de réinjection = mélange citrate trisodique + acide citrique (prismocitrate, Hospal)

22. En pratique… Prismocitrate Clorure de calcium

23. En pratique… • Absence de calcium dans le liquide de réinjection et dialysat (réduction quantité de citrate administrée) • Tenir compte du volume de solution citratée administrée dans les prélèvements patient (risque d’hyperinflation) • Adjonction de bicarbonate dans dialysat et/ou solution de réinjection si besoin

24. En pratique… • Qcit = k x Qsang • Débits initiaux : • Sang : 150 ml/min • Citrate : 35 ml/h / [c] Ex : si [c] = 112,8 mmol/l, Qcit = 310 ml/h • Chlorure de calcium : 0,6 g/h • Prélèvement patient : • Plvt patient réglé = plvt souhaité + Qcit • Plvt patient réglé ≥ Qcitrate

25. En pratique… • Adaptation des débits : • Débit citrate selon Cai circuit • Objectif 0,2<<0,35 mmol/l

26. Adaptation débit citrate • Si Cai circuit > 0,35 mmol/l • augmentation débit citrate de 25% • Si Cai circuit < 0,2 mmol/l • réduction débit citrate de 25%

27. En pratique… • Adaptation des débits : • Débit citrate selon Cai circuit • Objectif 0,2<<0,35 mmol/l • Débit chlorure de calcium selon Cai sérique • Objectif 1<<1,3 mmol/l

28. Adaptation débit calcium • SiCai sérique > 1,3 mmol/l • réduction débit calcium de 25% • Si Cai sérique < 1 mmol/l • et Cai circuit> 0,3 mmol/l • augmentation débit calcium de 25% • et Cai circuit< 0,3 mmol/l • réduction débit citrate de 25%

29. En pratique… • Adaptation des débits : • Débit citrate selon Cai circuit • Objectif 0,2<<0,35 mmol/l • Débit chlorure de calcium selon Cai patient • Objectif 1<<1,3 mmol/l • Lorsque l’équilibre est atteint: • Conservation des mêmes rapports entre débit sang, citrate et calcium

30. En pratique… • Si alcalose métabolique • Pas d’adjonction de bicarbonate dans solutions • Augmentation UF de 25% • Réduction débit citrate et débit sang • Si hypernatrémie • Augmentation UF de 25% • Si accumulation citrate • Réduction débit citrate et débit sang • Arrêt ?

31. En pratique… • Bilans : • Calcémies ionisées sériques et du circuit • toutes les 2h jusqu’à obtention des objectifs • puis toutes les 4h A rapprocher si équilibre difficile • Natrémie, pH, bicarbonatémie toutes les 4h • Calcémie totale sérique toutes les 12h

32. Evaluations

33. Efficacité (1) • Risque hémorragique • Réduction risque hémorragique dans gpe citrate vs héparine (0 vs 10, 48 patients, p<0,001) • Betjes et al: Regional citrate versus heparin anticoagulation during venovenous hemofiltration in patients at low risk for bleeding. J Nephrol 2007, 20:602-8 • RR hémorragique = 0,14 (30 patients) • Kutsogiannis DJ, Gibney N, Stollery D, Gao J. Regional citrate vs. systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005;67:2361–7 • Réduction des transfusions dans gpe citrate vs héparine (38 vs 63%, 20 patients, p<0,05) • Monchi et al: Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. ICM 2004, 30:260-265 • Risque rapporté < 4,5%

34. Efficacité (2) • Durée de vie des filtres • Durée de vie allongée dans gpe citrate 70 vs 40h (20 patients, p < 0.001) • Monchi et al: Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. ICM 2004, 30:260-265)

36. Efficacité (2) • Durée de vie des filtres • Durée de vie allongée dans gpe citrate 70 vs 40h (20 patients, p < 0.001) • Monchi et al: Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. ICM 2004, 30:260-265) 124 vs 38h (30 patients, p < 0,05) • Kutsogiannis DJ, Gibney N, Stollery D, Gao J. Regional citrate vs. systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005;67:2361–7 • Durée de vie réduite dans gpe citrate 24,2 vs 42,5h (12 patients, p<0,05) • Gabutti et al: Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration: a metabolic challenge. ICM. 2002; 28(10):1419-25

38. Risques • Aucun accident grâve rapporté • Hypocalcémie sérique sévère • Cai sérique jusqu’à 0,70 mmol/l • Sans retentissement clinique • Rapidement corrigée • Alcalose • 38% • Jusqu’à 7,60 • Rapidement corrigée • Hypernatrémie • Accumulation de citrate • Aucun effet indésirable rapporté

39. Apprentissage • Rapide • Réduction des troubles métaboliques par pratique • Gabutti et al: Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration: a metabolic challenge. ICM. 2002; 28(10):1419-25

41. Apprentissage • Rapide • Réduction des troubles métaboliques par pratique • Gabutti et al: Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration: a metabolic challenge. ICM. 2002; 28(10):1419-25 • Surveillance plus rapprochée au début

42. Conclusion • L’anticoagulation régionale au citrate permet de réduire le risque hémorragique durant l’EER • Intérêt lorsque risque hémorragique et antécédent de TIH • Méthode sûre au prix d’une surveillance rapprochée et de bilans répétés

43. Merci de votre attention.