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Azienda Sanitaria di Firenze. S. S. di Otorinolaringoiatria. Presidio Ospedaliero Santa Maria Nuova P.zza S. M. Nuova 1 Firenze. Tel. 055 / 275 8202-8278-8939-8833. Fax 055 / 275-8455. Azienda Sanitaria di Firenze. S. S. di Otorinolaringoiatria 1 dicembre 2007

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  1. Azienda Sanitaria di Firenze S. S. di Otorinolaringoiatria Presidio Ospedaliero Santa Maria Nuova P.zza S. M. Nuova 1 Firenze Tel. 055 / 275 8202-8278-8939-8833 Fax 055 / 275-8455

  2. Azienda Sanitaria di Firenze S. S. di Otorinolaringoiatria 1 dicembre 2007 La malattia rinosinusale nella pratica quotidiana Terapia delle rinosinusiti, Una scelta ragionata

  3. Ogni terapia deve mirare a ripristinare il circolo fisiologico virtuosoa garanzia di un normale drenaggio e di una normale ventilazionetra cavità nasali, precamere e seni paranasali(Unità anatomo funzionale)

  4. OBIETTIVI TERAPEUTICI • Ristabilire la pervietà degli osti/meati sinusali • Limitare la flogosi • Ripristinare il drenaggio del seno infettato • Eradicare l’infezione batterica • Minimizzare il rischio di complicanze/sequele Prevenire le recidive

  5. RINOSINUSITI ACUTEterapia medicaterapia chirurgicaRINOSINUSITI ACUTE COMPLICATEterapia medica terapia chirurgicaRINOSINUSITI RICORRENTIterapia medicaterapia chirurgicaRINOSINUSITI CRONICHEterapia medicaterapia chirurgica

  6. ANTIBIOTICOefficacia contro l’infernal trio (Haemophilus Influenzae, Streptococco Pneumaniae, Moraxella Catarralis)diffusibilità a livello della mucosa rinosinusaledurata adeguata della terapiause the best first

  7. SCELTA EMPIRICA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA DELLA SINUSITE BATTERICA ACUTA • Antibatterici di prima linea • Betalattamici • Amoxicillina 500 mg TID • Antibatterici di seconda linea • Fluorochinoloni • Moxifloxacina 400 mg OD • Levofloxacina 500 mg OD • Gatifloxacina 400 mg OD • Macrolidi • Claritromicina 500 mg BID • Azitromicina 500 mg OD in 1a giornata poi 250 mg OD dal giono 2 al giorno 5 • Betalattamici • Cefixime 400 mg OD • Cefprozil 250-500 mg BID • Cefuroxime 250-500 mg BID • Amoxicillina/Acido clavulanico 625 mg TID o 1000 mg BID

  8. Sconosciuto <5% 5-10% 10-25% >25% RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI PRIMA E SECONDA LINEA NELL’AMBITO DI STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Klugman 1997

  9. Penicillina Amoxi/Clav RESISTENZE NEL MONDO ALLA PENICILLINA IN CEPPI DI S. pneumoniae S. pneumoniae vs Penicilline– Mondo 20 18 16 14 12 Resistenze (%) 10 8 6 4 2 0 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico Hoban 2001

  10. S. pneumoniae vs Macrolidi– Mondo 40 Eritromicina 35 30 Claritromicina 25 Azitromicina Resistenze (%) 20 15 10 5 0 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI IN CEPPI DI S. pneumoniae Hoban 2001

  11. S. pneumoniae vs Cefalosporine Orali – Mondo 35 Cefalosporine OS (Cefaclor/Cefuroxime/Cefpodoxime) 30 25 20 Resistenze (%) 15 10 5 0 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia - Pacifico RESISTENZE NEL MONDO ALLE CEFALOSPORINE ORALI IN CEPPI DI S. pneumoniae Hoban 2001

  12. Cefotaxime Fluorochinoloni 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 RESISTENZE NEL MONDO A BETALATTAMICI E FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S. pneumoniae Penicillina Ceppi resistenti (%) Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Hoban 2001

  13. S. pneumoniae vs Nuovi F-chinoloni – Mondo 1 Nuovi F - chinoloni 0.75 Resistenze (%) 0.5 0.25 0 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico RESISTENZE NEL MONDO AI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S. pneumoniae Hoban 2001

  14. RESISTENZE IN EUROPA A PENCILLINE E MACROLIDI IN CEPPI DI S. pneumoniae Nazione Tot. Ceppi Pen – S Pen – I Pen – R Eritro – R (N°) (%) (%) (%) (%) Paesi Bassi 124 96,8 3,2 0,0 2,4 Germania 168 92,9 5,4 1,8 4,2 Belgio 100 92,0 3,0 5,0 34,0 Italia 100 91,0 6,0 3,0 42,0 Svizzera 138 85,5 8,7 5,8 18,8 Regno Unito 87 80,5 4,6 14,9 18,5 Polonia 144 91,0 5,5 3,5 6,2 Austria 185 87,6 7,6 4,8 11,4 Portogallo 129 82,9 7,0 10,1 9,3 Grecia 171 68,4 16,4 15,2 18,1 Francia 167 46,7 12,6 40,7 47,3 Repubblica Ceca 99 92,9 6,1 1,0 1,0 Repubblica Slovacca 72 48,6 20,8 30,6 8,3 Irlanda 55 67,3 7,3 25,5 8,3 Pen – S (MIC ≤0,06 mg/L); Pen – I (MIC 0,12 – 1 mg/L); Pen – R (MIC ≥2 mg/L); Eritro – R (MIC ≥2 mg/L) Schito 2000

  15. Amoxicillina Amoxi/clavulanico Cefprozil RESISTENZE NEL MONDO AI BETALATTAMICI IN CEPPI DI Haemophilus influenzae 32 Cefixime Cefuroxime 24 Ceppi resistenti (%) 16 8 0 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Hoban 2001

  16. Claritromicina Azitromicina Nuovi Fluorochinoloni RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI E NUOVI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI Haemophilus influenzae 4 3 Ceppi resistenti (%) 2 1 0 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Hoban 2001

  17. Amoxicillina Amoxi/clavulanico Cefprozil RESISTENZE NEL MONDO AI BETALATTAMICI IN CEPPI DI Moraxella catarrhalis Cefixime Cefuroxime 100 12 Ceppi resistenti (%) 8 4 0 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Hoban 2001

  18. Claritromicina Azitromicina Nuovi Fluorochinoloni 4 3 Ceppi resistenti (%) 2 1 0 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI E NUOVI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI Moraxella catarrhalis Hoban 2001

  19. AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICOper 10 giorniFLUORCHINOLONI ( Moxifloxacina, Levofloxacina)per 7 giorni

  20. CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DEI FLUOROCHINOLONI • Elevata e rapida biodisponibilità dopo somministrazione orale • Attività concentrazione dipendente • Elevata diffusibilità tissutale ed intracellulare nei tessuti sede di infezione • I fluorochinoloni più recenti sono caratterizzati anche da monosomministrazione giornaliera • Eliminazione per più vie con metaboliti caratterizzati da attività antibatterica

  21. Plasma Seno etmoidale DIFFUSIBILITA’ TISSUTALE DI MOXIFLOXACINA NEI DISTRETTI ORL Seno mascellare Polipi nasali 10 8 Concentrazioni (mg/L) 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Gehanno 2002

  22. La terapia antibiotica è quindi selezionata su basi empiriche tenendo conto dei dati epidemiologici e degli schemi terapeutici adattati alle singole realtà nazionali e locali.

  23. L’esecuzione di un esame colturale al fine di identificare l’agente patogeno non è realizzabile nella pratica clinica sia per i lunghi tempi di attesa per la risposta sia per la non alta attendibilità dell’esame stesso (facile inquinamento del prelievo)sia per l’invasività della modalità del prelievo (puntura dei seni paranasali)

  24. Casi in cui e’ invece necessario l’esame colturale • Formaacuta grave associata a stato tossinfettivo • Episodio non modificato entro 72 ore con terapia antibiotica empirica • Forma anche non grave in soggetto immunocompromesso • Presenza sospetta o accertata di complicanze intraorbitarie, ossee o intracraniche

  25. CORTICOSTEROIDEI glucocorticoidi hanno un marcato effetto inibitorio sulla risposta infiammatoria che si sviluppa a livello della mucosa nasaleHanno una comprovata efficacia non solo nella flogosi allergica,ma anche nelle forme infiammatorie a genesi infettiva

  26. L’efficacia clinica degli steroidi è legata alla capacità di ridurre l’infiltrazione e l’attivazione tissutale eosinofila,il numero di eosinofili circolanti,la secrezione di citochine chemiotattiche da parte della mucosa naso sinusale,la produzione di prostaglandine, leucotrieni, bradichinine, serotonina.

  27. I corticosteroidi possiedono anche una potente attività vasocostrittrice e sono in grado di ridurre la permeabilità capillare

  28. La somministrazione per via sistemica è limitata dalle ben conosciute controindicazioni al loro uso e cioè: • Cheratite erpetica • Osteoporosi avanzata • Ipertensione severa • Diabete mellito • Ulcera gastrica • Infezioni croniche • Glaucoma • Gravidanza • Bambini

  29. L’utilizzazione di preparazioni di corticosteroidi a lento rilascio“depot”,frequentemente utilizzate in passato, è attualmente da considerarrsi superata a causa di possibili effetti collaterali seri e della possibile soppressione della funzione surrenalica

  30. DEFLAZCORT 30 MG.Per 7 giorni

  31. I corticosteroidi somministrati per via locale trovano indicazione: nel trattamento e nella profilassi delle forme ricorrenti,nella coesistenza di elementi allergopatici,nelle forme croniche associate ad alterazione polipoide della mucosa,nella prevenzione post-chirurgica dei polipi

  32. I più utilizzati sono:flunisonide, triamcinolone, acetonide, beclometasone dipropionato, budesonide, fluticasone, mometasone fuorato

  33. Sebbene questi composti possiedano una differente potenza “in vitro”, trials clinici hanno dimostrato un’efficacia clinica equivalente

  34. La maggiore differenza tra queste molecole è la:biodisponibilità sistemica

  35. Dopo la somministrazione intranasale la maggior parte della dose viene ingoiatae la maggior parte dei composti elencati (compresi : beclometasone, budesonide, flunisonide, triamcinolone)sono assorbiti dal tratto gastrointestinalecon una biodisponibilità sistemica di oltre il 50%

  36. Il FLUTICASONE PROPIONATO eil MOMETASONE FUORATO, oltre a possedere un’alta affinità recettoriale, sono caratterizzati da una biodisponibilità sistemica molto bassa

  37. E’ importante inoltre sottolineare che i pazienti andrebbero istruiti sul fatto che la massima efficacia del trattamento con i suddetti corticosteroidisi raggiunge con un loro regolare utilizzopiuttosto che con un uso sporadico

  38. Gottschlinch G.M.: Effects of Mometasone Furoate nasal spry therapy on nasal congestion and sleep-related outcomes in rhinosinusitis and nasal polyposis.J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117:167.Studio randomizzato in doppio cieco verso placebo su 1.300 soggetti affetti da rinosinusite acuta (?) o poliposi nasale trattati con mometasone furoato spry nasale 200 mcg in monoterapia:consistente e significativa riduzione della congestione nasale

  39. Fluticasone e Mometasonesono utilizzabili per trattamenti a lungo termine con effetti collaterali rari e modesti (bruciore e secchezza della mucosa nasale e modeste epistassi nei primi giorni di terapia)

  40. Il Mometasone ha la più bassa biodisponibilità ed un effetto decongestionanate

  41. DECONGESTIONANTI NASALITOPICI • Riducono l’edema a livello dei complessi osteo meatali • Alleviano il sintomo ostruzione nasale • Favoriscono e accelerano l’evacuazione di mucopus dai seni paranasali

  42. Catecolamine: adrenalina, fenilefrinaImidazoline: nafazolina, oximetazolina, tetrazolina, xilometazolina

  43. L’oximetazolinain pochi minuti determina una vasocostrizione che dura per oltre 8 ore(meno di 1 ora per l’adrenalina)

  44. Per un periodo di tempo limitato (7 giorni)l’oximetazolina non induce la rinopatia da medicamenti e anche se somministrata in 2-3 puff2-3 volte al dì si dimostra estremamente maneggevole

  45. La sinergia tra antibiotico, cortisonico e decongestionanate nasalesoddisfa il criterio di contrastare sia gli effetti biologici sia quelli meccanici alla base del meccanismo rinosinusopatico interrompendo in due fasi chiave il “cerchio” alla base del processo morboso

  46. Il fallimento di una “terapia ragionata” ci consente di sospettare l’esistenza di fattori di rischio accessori con il passaggio, nella maggior parte dei casi, alla diagnostica per immagini.(Purché anche questa eseguita in modo “ragionato”)

  47. TERAPIA CHIRURGICAL’evoluzione delle tecnologie ottiche, audiovisive ed informatiche, applicate in campo chirurgico, ha favorito progressivamente negli ultimi annila diffusione della chirurgia endoscopica rinosinusale, oggi “golden standard” nel trattamento delle patologie che coinvolgono i seni paranasali(non soltanto flogistiche)

  48. Il termine“Functional Endoscopic Sinonasal Surgery”(Kennedy 1984)o “FESS”racchiude i principi e la logica di questi interventi

  49. Ristabilire la funzione del distretto rinosinusalemediante l’asportazione di porzioni limitate delle strutture anatomiche(chirurgia delle precamere)coinvolte nella patogenesi delle sinusiti a differenza della chirurgia tradizionale dove la mucosa sinusale, considerata degenerata e sede di malattia, veniva asportata con le strutture di accesso

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