成人呼吸窘迫症候群( ARDS) 之護理

1. 成人呼吸窘迫症候群(ARDS) 之護理 組員：鍾明菁、蔡淑美、李秋淑 92.12.15

2. 前言 • 成人呼吸窘迫症候群 (adult respiratory distress syndrome； ARDS)是一種由多原發疾病所引起的症候群，直接或間接傷害到肺泡而產生急性呼吸衰竭。 1975年美國估計約有150,000名患者，雖然採取了各種搶救措施，但其死亡率仍在60%以上。因此照顧這類病患的確是醫護人員的一大挑戰。

3. ARDS的病理生理變化 • 主要是由於肺泡微血管膜受損後產生一系列的病理變化，導致肺泡表面活性物質減少，肺之順應性降低，通氣/血流比不均，分流（圖一）。

4. ARDS的病理生理變化 肺泡微血管損傷 內皮細胞及上皮細胞 第二型肺泡損傷 通透性增加 間質肺泡水腫 表面張力素活性減少 肺泡及呼吸道關閉 肺泡塌陷 瀰漫性肺泡塌陷 分流 肺部順應性下降

5. ARDS的病理生理變化 可分成三期： 一、傷害或滲液期 二、修復或增生期 三、纖維化期

6. 一、傷害或滲液期 • 此期約發生在肺臟受到傷害後的1-7天（通常是24小時），主要特徵是肺泡微血管及內皮細胞損傷、微血管的通透性增加及水腫。使得肺泡無法通氣，出現生理性分流，發生嚴重低血氧。吸入之毒性物質使表面活性物質減少，造成的肺泡塌陷。最後使整個肺臟變得僵硬（stiffness）而不具順應性，造成肺順應性（compliance）降低。

7. 二、修復或增生期 • 此期約是在肺臟受傷後1-3星期開始出現，有粒性細胞、單核細胞的進入及纖維母細胞的增生，當肺臟出現緻密纖維性組織時，增生期即完成，若增生期一直持續，則會出現廣泛性肺臟纖維性，使肺臟的順應性繼續下降，肺泡壁的增厚造成擴散缺損及分流，使血氧過低更為嚴重。

8. 三、纖維化期： • 此期約是在肺臟受傷後3-4星期開始出現，稱為慢性ARDS或晚期ARDS。肺臟出現瀰漫性結痂及纖維化，除了肺臟的順應性下降及持續血氧過低外，由於肺血管的阻塞及纖維化，還會出現肺高壓症。

9. ARDS的病因 • 造成ARDS的病因並不清楚。 • 和下列危險因子有關： 1.吸入：胃酸、溺水、毒氣吸入（NO2 、NH3、O2）。 2.感染原因：細菌性肺炎、病毒性肺炎、黴菌及肺囊蟲病、結核病。 3.外傷：脂肪栓塞、肺挫傷、頭部傷害、多發性骨折。 4.藥物過量：Heroin、Methadone、Barbiturade、水楊酸。 5.其他：急性胰臟炎、尿毒症、羊水栓塞、大量輸血、惡性腫瘤。

10. ARDS的臨床表徵 • 肺臟在剛受傷後的1-2天，可能沒有呼吸方面的症狀，其症狀常是在不知不覺中開始出現。 • 一般的臨床表徵為：嚴重的呼吸困難與呼吸過速、嚴重的低血氧、胸部X光片有瀰漫性兩側肺浸潤、肺功能測試肺順應性降低、意識改變、心跳加快、盜汗、、、等。

11. ARDS的診斷

12. ARDS的治療 • 保持適當的肺泡擴張，以增加功能肺餘量。 • 維持體液平衡，以保持組織的適當血流灌注。 • 掌握原發性問題。 • 預防合併症：低心輸出量、瀰漫性血管內凝集、敗血症、營養不良、多器官衰竭等。

13. ARDS的護理-呼吸器的使用 • 潮氣容積一般是在10ml/kg，吸入氧濃度以能達到PaO2 ＞ 60 mmHg或SaO2 90 ﹪以上為止。 • PEEP一般是用5~20cmH2O，慢慢增加，同時監測病患的心搏出量。 • 呼吸比逆反(PCIRV)呼吸器使用，病患需接受鎮靜療法。

14. ARDS的護理-藥物療法 • 表面張力素：對新生兒呼吸窘迫症候群有效，但對ARDS則表面張力素的減少是繼發性，療效不顯著。 • 增加CAMP之藥物：研究顯示CAMP的藥物對ARDS有保護作用，藥物包括氨茶鹼、前列腺素PGE1和PGE2。 • 類固醇及氧游離基清除劑被認為對ARDS的療效差。

15. ARDS的護理-俯臥 • Ward（2002）的研究顯示PPV（Prone-Position Ventilation）可改善氧合，對ARDS的病人來說，PPV是一種受歡迎的治療方式。它過程安全，很少使病人的呼吸狀況更加惡化或引起其他的合併症，雖然最近的研究顯示PPV對病人的死亡率或多重器官衰竭並未改善，可是它還是有利於重症患者。

16. ARDS的護理-俯臥 • 翻轉病人是需要密集的勞力的，而且是有危險性的，可能遭受意外的管路滑脫或是血容積不穩定、臉部水腫或褥瘡、壓力性潰瘍或顱內壓增高、心律不整等； 所以翻轉俯臥姿勢需由7位護理人員一起執行，3位在同一側協助病人翻身，1位在頭側保護線路及氣管內管 。

17. ARDS的護理-俯臥 • Lee et al.（ 2002）在一個內外科加護病房的研究，對22位ARDS患者執行PPV12hrs，然後平躺2hrs，結果發現14位病人（64﹪）PPV後Pao2/Fio2提昇＞＝20，而且平躺後能持續促進氧合及維持良好的呼吸順應性。在促進氧合方面發現與ARDS到PPV的時間和肺損傷分數呈現負相關，卻與肺壁的順應性、心跳和和Paco2呈現正相關。 PPV能促使很多的ARDS患者快速和持續的改善氧合，而且對一位有很大肺分流和順應性的患者早點執行PPV，對其改善氧合是有意義的，在PPV之前測量靜脈血及肺壁順應性將有助於選擇PPV後最有利的ARDS患者。

18. ARDS的護理-俯臥 • McAuley、Giles、Fichter 、 Perkins and Gao（2002）在一個9床的一般加護病房內，對11個有急性肺損傷/ARDS導致嚴重低血氧的患者施行PPV（1hr、2hrs、6hrs、12hrs、18hrs）研究，結果發現PPV12hrs之後對改善Pao2達統計學上的有意義，PPV18hrs之後對氣體交換、肺分流和肺外血管水分有明顯的漸進性改善，因此建議未來的研究可延長PPV的時間來證明有改善的最理想時間。

19. ARDS的護理-俯臥 • 當病人處於俯臥姿勢的時候，要監測其血壓變化、心跳速率及呼吸次數、臉部變化、注意呼吸橫隔膜是否被壓迫，這些數值可以指示我們病人是否耐受俯臥的姿勢。 • 時常的更換頭部方向以避免臉部皮膚壞死。

20. ARDS的護理-iNO • Klinger（ 2002 ）的研究證明iNO對ARDS有好處，使用iNO（Inhaled NO）可立即改善肺部動力學和氧合。建議iNO加上PPV或高頻率的通氣是有利於ARDS。

21. ARDS的護理-預防合併症 • 在感染方面：執行無菌技術，測量生命徵象及評估注射或插管部位是否發炎，監測實驗室檢查報告及培養報告。 • 在壓力性潰瘍方面：依醫囑給予預防性制酸劑，注意大便及鼻胃管的顏色，以防出血。 • 在瀰漫性血管內凝固方面：觀察及評估穿刺部位是否出血，身體是否有瘀血或點狀出血，監測血小板及凝血脢元時間。 • 在損傷方面：監測呼吸道壓力及呼吸音變化，以防氣胸發生；監測尿量變化，以了解腎功能狀況，預防腎衰竭。

22. ARDS的預後評估 • 有人報告認為：動脈血PH值（＜7.40）、HCO-3＜20，則預後不佳。 • ARDS合併多器官衰竭者預後險惡。

23. ARDS的預後追蹤 • Herridge et al.（2003）對109位ARDS存活者一年的預後追蹤，發現其平均年齡45歲，住ICU平均天數25天，從ICU到他們出院體重約減少18﹪，而且剛開始他們有肌肉乏力和疲憊的功能性限制； 6個月後肺活量恢復正常，但一年後他們的一氧化碳擴散能力仍偏低；平時不需要氧氣，但有6﹪患者在運動時Sao2會降至88﹪。 ARDS存活者在出院後的一年中有持續性的功能殘疾，大部分的病人有明顯的肌肉消瘦、乏力及肺外狀況。 • 研究中發現在ICU期間未用系統性類固醇治療、未發生疾病、快速解決肺損傷及多重器官衰竭者有較好的功能性狀態。

24. 結論 • ARDS是一種非心因性肺水腫，與臨床許多病變有關，主要病理變化是肺泡微血管膜的通透性增加，其死亡率仍很高。可是早期確認高危險病患、早期治療及完整的護理措施是可以改善病患的預後。

25. 謝謝大家