传染病防治日常卫生监督工作

1. 传染病防治日常卫生监督工作 大理州卫生局卫生监督所 王开宇 2012年12月26日

2. 传染病是指由病源性细菌、病毒、立克次体和原虫等引起的，能在人与人、动物与动物、人与动物、动物与人之间互相传播的一类疾病传染病是指由病源性细菌、病毒、立克次体和原虫等引起的，能在人与人、动物与动物、人与动物、动物与人之间互相传播的一类疾病 传染性、流行性、反复性、突发性 传染病防治法 是调整预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康活动中产生的各种社会关系的法律规范的总称。 概况-传染病、传染病防治法 2

3. 概况-立法历程 1950年，政务院颁布《关于发动秋季种痘的指示》 1955年卫生部制定《传染病管理办法》 1978年国务院批准颁布了《中华人民共和国急性传染病管理条例》 3

4. 概况-立法历程 1988年上海甲肝大流行 1989年2月21日，《中华人民共和国传染病防治法》,同年9月1日施行 1991年12月6日，卫生部发布了《中华人民共和国传染病防治法实施办法》 2003年广东、北京等地SARS流行 2004年8月28日，《中华人民共和国传染病防治法》（修订），2004年12月1日施行 4

5. 概况-传染病防治法律体系 国家法律 《传染病防治法》 《国境卫生检疫法》 国务院行政法规 《艾滋病防治条例》(2006/3/1) 《传染病防治法实施办法》(1991/12/6) 《血液制品管理条例》(1996/12/30) 《国内交通卫生检疫条例》(1998/11/28) 5

6. 概况-传染病防治法律体系 国务院行政法规 《突发公共卫生事件应急条例》(2003/5/9) 《医疗废物管理条例》(2003/6/16) 《病原微生物实验室生物安全管理条例》(2004/11/12) 《疫苗流通和预防接种管理条例》(2005/3/16) 6

7. 概况-传染病防治法律体系 卫生规章 《消毒管理办法》 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 《生活饮用水监督管理办法》 《性病防治管理办法》 《结核病防治管理办法》 《传染性非典型肺炎防治管理办法》…… 7

8. 概况-传染病防治法律体系 卫生标准 传染性肺结核诊断标准及处理原则 梅毒诊断标准及处理原则 炭疽诊断标准及处理原则 狂犬病诊断标准及处理原则 医院污水排放标准 医院消毒卫生标准 生活饮用水卫生标准 8

9. 在《医院感染管理办法》第十六条规定:医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物临床应用指导原则,加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。

10. 中国面临超级细菌威胁 业内称抗生素整治不对症 • 　　以行政压力和督查为主要手段的专项整治，遭遇医院、医生和医药销售终端的种种“对策”，“以药养医”体制不破，抗菌药物滥用难题不可能有效解决 • 　　中国针对一项全球公共卫生难题的整治已过半程。11月2日本年度对“抗菌药物临床应用”的专项整治活动督查结束，正进行效果评估。

11. 这项自2011年4月开始，为期三年的整治，每年由卫生部医政司下发整治方案，对医疗机构——主要是二级、三级医院使用抗菌药物的品种、范围、数量、权限和监测等各方面做出具体规定。在整治的第一年，抗菌药物的用量和等级出现了明显下降。这项自2011年4月开始，为期三年的整治，每年由卫生部医政司下发整治方案，对医疗机构——主要是二级、三级医院使用抗菌药物的品种、范围、数量、权限和监测等各方面做出具体规定。在整治的第一年，抗菌药物的用量和等级出现了明显下降。 • 　　抗菌药物指具有杀菌和抑菌活性作用的药物，抗生素构成了现代抗菌药物的主体。对于抗菌药物不合理使用，会大大加快细菌的耐药性，这已成为世界公认的公共卫生问题，如果不加以控制，人类可能陷入“无药可用”的境地。

12. 2012年，中国这项整治的范围和力度有增无减，卫生部还提出建立“长效工作机制”的目标，以期在医院内部形成保障抗菌药物合理使用的制度。2012年，中国这项整治的范围和力度有增无减，卫生部还提出建立“长效工作机制”的目标，以期在医院内部形成保障抗菌药物合理使用的制度。 • 然而，种种措施之下，效果却在递减。

13. “超级细菌”威胁 • 多位了解督查情况的人士透露，2012年抗菌药物的使用虽呈下降态势，但降幅应低于2011年。 • 　　这些业内人士认为，专项整治对抗菌药物过度使用的根本原因——医生处方行为的激励机制没有触动，医生由于“整治”遭受的“回扣”损失，通常能以替代药品加以弥补。因此，在“以药养医”体制未破解的前提下，抗菌药物不合理使用的问题不可能依靠整治得以解决。

14. 　　抗菌药物的不合理使用，最主要的负面影响是细菌迅速出现耐药性，使得抗菌药物失去疗效。　　抗菌药物的不合理使用，最主要的负面影响是细菌迅速出现耐药性，使得抗菌药物失去疗效。 • 　　通常来说，细菌群体中的个体之间总是存在一些差异，这些差异因突变而产生，随机的突变使得一些细菌个体偶然地获得了耐药性基因。但随机产生的耐药基因通常不会扩散到整个细菌群体，反而会因增殖而被稀释或因再次突变而消失。

15. 然而，人类使用抗菌药物之后，情况截然不同——抗菌药物对细菌进行了“选择”，没有耐药性的细菌被杀灭，有耐药性的细菌生存了下来。菌群的结构发生了变化：非耐药菌越来越少，耐药菌越来越多。而抗菌药物使用越多，越不合理，细菌耐药性形成速度也就越快。然而，人类使用抗菌药物之后，情况截然不同——抗菌药物对细菌进行了“选择”，没有耐药性的细菌被杀灭，有耐药性的细菌生存了下来。菌群的结构发生了变化：非耐药菌越来越少，耐药菌越来越多。而抗菌药物使用越多，越不合理，细菌耐药性形成速度也就越快。 • 　　实际上，在进入21世纪之后，新型抗生素的研发几乎没有进展，细菌耐药已经成为全球性的问题。2010年，携带NDM-1基因的“超级细菌”(Superbug)见诸报道，引起世界性的忧惧。“超级细菌”的正式名称为泛耐药菌，其可怕之处在于，人类已有的几乎全部抗菌药物无法在临床上将其有效杀灭，一旦感染，无药可救。

16. 在中国，抗菌药物被滥用的情况更为严重。中国药学会发布的《2009年－2011年抗菌药临床使用情况初步分析》显示，在其样本医院中，抗菌药物(不含抗真菌药)占医院药品总金额的年平均份额为19.3%，远高于国际一般水平。在中国，抗菌药物被滥用的情况更为严重。中国药学会发布的《2009年－2011年抗菌药临床使用情况初步分析》显示，在其样本医院中，抗菌药物(不含抗真菌药)占医院药品总金额的年平均份额为19.3%，远高于国际一般水平。 • 　　以往的监测数据显示，中国医院抗菌药物使用率约是发达国家的3倍，因而耐药菌的形成速度也远远快于抗生素管控严格的国家。

17. 　以常见耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)为例，在中国，MRSA在菌群中已经占到50%－70%，而在瑞典、丹麦、芬兰等北欧国家，不到5%。 • 　　中国的医院在2011年之前，对抗菌药物使用并未有效管控，医生普遍缺乏抗菌药物合理使用的知识技能和习惯，经常以“简单省事”为原则，在病原体、感染部位、感染细菌对药物的敏感性不清楚的情况下，凭经验随意使用抗菌药物。同时，中国的患者也往往倾向于多用抗菌药物和用高级别的抗菌药物。

18. 过度使用抗生素后，细菌耐药性急剧上升，这又迫使医生使用更多、更高档次的抗生素，进入恶性循环，愈发不可收拾。过度使用抗生素后，细菌耐药性急剧上升，这又迫使医生使用更多、更高档次的抗生素，进入恶性循环，愈发不可收拾。 • 　　如此现实之下，中国也面临“超级细菌”威胁。2010年10月，中国检出三株NDM-1基因阳性细菌，并排除了境外传入的可能。

19. 2012年10月底，第13届亚太临床微生物暨感染病会议上展示的数据显示，在中国一些大医院中，强耐药性细菌已占到菌群的一半，形势严峻。

20. 　整治遭遇“耐药性” • “超级细菌”在国内出现，引发中国卫生行政部门的警惕，也直接促使其采取高压政策。 • 　　在中国检出NDM-1基因阳性细菌几个月后，卫生部即开始了专项整治，活动方案于2011年4月下发。其中有多项具体的定量指标：三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种；医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人每40DDD(DDD为限定日剂量)以下。

21. 同时，专项整治将医院院长定为“抗菌药物临床应用管理第一责任人”，管理的好坏将影响院长和科室主任的“晋升、评先评优”，整治效果还纳入医院的“评审、评价和临床重点专科建设指标体系”，并提高指标权重。同时，专项整治将医院院长定为“抗菌药物临床应用管理第一责任人”，管理的好坏将影响院长和科室主任的“晋升、评先评优”，整治效果还纳入医院的“评审、评价和临床重点专科建设指标体系”，并提高指标权重。 • 　　当年年底，专项整治初步奏效。根据前述中国药学会报告，2011年第三、第四季度，抗菌药物(不含抗真菌药)使用金额下降5.1%，抗菌药物每日限定使用剂量下降1.9%，高级别抗菌药物所占比例下降。如果参照同期的药品总使用金额8.8%的增长幅度，整治成果明显。

22. 进入2012年，“专项整治”政策延续，整治指标更详细具体，范围扩展至各类专科医院，对开具抗菌药物超常处方医生的处罚也更趋严厉。同时，政策趋于固化，2月，卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》，于8月1日正式施行。进入2012年，“专项整治”政策延续，整治指标更详细具体，范围扩展至各类专科医院，对开具抗菌药物超常处方医生的处罚也更趋严厉。同时，政策趋于固化，2月，卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》，于8月1日正式施行。 • 　　然而，以行政命令形式强压医疗机构减少抗菌药使用，虽快速见效，却遭遇了运动式整治的通病，“耐药性”随着整治的持续难以避免。

23. 由于专项整治并未改变医院既有的运行模式，各种对策应运而生。由于专项整治并未改变医院既有的运行模式，各种对策应运而生。 • 医生在处方中“开抗生素，不写抗生素”的情形并不少见。此外，不少医院还采取将抗菌药物使用率限制平均到每个科室、选用DDD低的抗菌药物、为达到DDDs指标而盲目减少抗菌药物用量等办法，以应对检查。“而低剂量、频繁使用抗生素正是造成细菌耐药的原因。

24. 复旦大学附属中山医院感染性疾病科主任胡必杰的研究表明，中国有些菌种的耐药性在急剧增加，这一趋势并不会因抗菌药物使用的下降而即刻改变。专项整治不能清除抗菌药物滥用的“病因”。他所称的“病因”，即由来以久的“以药养医”体制。复旦大学附属中山医院感染性疾病科主任胡必杰的研究表明，中国有些菌种的耐药性在急剧增加，这一趋势并不会因抗菌药物使用的下降而即刻改变。专项整治不能清除抗菌药物滥用的“病因”。他所称的“病因”，即由来以久的“以药养医”体制。

25. 　防滥用须除根 • 在中国的公立医院体系中，政府对医生的诊疗服务实行价格管制，且定价远低于实际价格，医院和医生只能想方设法从药品中寻求收益，以弥补诊疗服务价格被压低的损失，这就是“以药养医”体制的主要来由。

26. 在这一体制下，普遍的现实是，医生的处方行为倾向于开贵药和多开药。而抗菌药物使用量大、利润率高，从而引导医生在诊疗中更多使用此类药物。

27. 卫生部在2012年专项整治活动方案中，便提出了建立“长效工作机制”的目标，以求标本兼治。紧接着，又于2月发布了《抗菌药物临床应用管理办法》，这份部门规章将“长效机制”定位于抗菌药物临床应用技术支撑体系的建设，主要包括“设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师”，以期在医院内部形成保障抗菌药物合理使用的制度。卫生部在2012年专项整治活动方案中，便提出了建立“长效工作机制”的目标，以求标本兼治。紧接着，又于2月发布了《抗菌药物临床应用管理办法》，这份部门规章将“长效机制”定位于抗菌药物临床应用技术支撑体系的建设，主要包括“设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师”，以期在医院内部形成保障抗菌药物合理使用的制度。

28. 但是，在“以药养医”体制之下，医院内的感染科由于无法通过开药、做检查来获得收益，而处于弱势地位，遑论担负起院内抗菌药物管理的重任。但是，在“以药养医”体制之下，医院内的感染科由于无法通过开药、做检查来获得收益，而处于弱势地位，遑论担负起院内抗菌药物管理的重任。 • 　　解决这一问题，需改变医院以科室为中心的结算运行模式，“如果采用DRGs(按病种分组)的付费方式，感染科为医院创造的价值就显现出来了”。

29. 除少数试点，中国的医院当前还是以按项目付费为主，即按照一定的价格标准和数量付费，医院(医生)多做检查、多用药，收入也就越高。实际管理中，医疗费用分解到科室层面结算，科室因而成为利润中心。

30. 按病种分组付费，则是对归入特定诊断分组的病例采用定额支付的方式，如此药品便成为医疗的成本。在这种付费方式引导下，完成诊疗的过程中，用药越少，医院和医生收益越多，从而切断医生和药品之间的利益联盟，破除“以药养医”。抗菌药物管理既能改善医疗质量，又能控制不合理的用药，对医院和其他科室的助益得以显现。按病种分组付费，则是对归入特定诊断分组的病例采用定额支付的方式，如此药品便成为医疗的成本。在这种付费方式引导下，完成诊疗的过程中，用药越少，医院和医生收益越多，从而切断医生和药品之间的利益联盟，破除“以药养医”。抗菌药物管理既能改善医疗质量，又能控制不合理的用药，对医院和其他科室的助益得以显现。

31. 此外，由医保机构通过支付方式来控制抗菌药物使用，已有经验值得借鉴，比如，中国台湾的医保机构对抗生素使用加以限制，如果医生不合理使用抗生素，医保将拒付产生的费用。此外，由医保机构通过支付方式来控制抗菌药物使用，已有经验值得借鉴，比如，中国台湾的医保机构对抗生素使用加以限制，如果医生不合理使用抗生素，医保将拒付产生的费用。

32. 本报北京消息 针对日前有媒体报道天津有艾滋病感染者隐瞒病情成功手术以及部分医院拒收艾滋病病人的情况，卫生部医政司相关负责人昨日表示，已要求相关卫生部门进行详细调查，查实后将严肃处理。同时，卫生部也表示，下一步将完善医护人员补偿机制，加强对一线医务人员的职业暴露补偿。

33. 据媒体报道，因术前被查出携带艾滋病病毒，天津25岁的肺癌患者小峰(化名)在求医屡次遭拒后，在天津市一所三甲医院隐瞒艾滋病病情顺利进行了手术。此事经微博爆出之后，在社会上引起了关于艾滋病病毒携带者就医问题的热烈讨论。据媒体报道，因术前被查出携带艾滋病病毒，天津25岁的肺癌患者小峰(化名)在求医屡次遭拒后，在天津市一所三甲医院隐瞒艾滋病病情顺利进行了手术。此事经微博爆出之后，在社会上引起了关于艾滋病病毒携带者就医问题的热烈讨论。

34. 卫生部医政司医疗处副处长付文豪昨日表示，卫生部已要求各地指定具备条件的医院承担艾滋病患者和病毒感染者的医疗服务工作，并将艾滋病定点医院名单向社会公布。各医疗机构不得以任何理由推诿或者拒绝诊治艾滋病患者和病毒感染者，不具备诊疗条件的医院应及时转诊患者。卫生部医政司医疗处副处长付文豪昨日表示，卫生部已要求各地指定具备条件的医院承担艾滋病患者和病毒感染者的医疗服务工作，并将艾滋病定点医院名单向社会公布。各医疗机构不得以任何理由推诿或者拒绝诊治艾滋病患者和病毒感染者，不具备诊疗条件的医院应及时转诊患者。

35. 卫生部要求各医院落实首诊(问)负责制，对门诊、急诊、住院和自愿咨询检测过程中发现的艾滋病患者和病毒感染者，要积极、科学、妥善地做好接诊和相关处置工作，不得以任何理由推诿或者拒绝诊治。卫生部要求各医院落实首诊(问)负责制，对门诊、急诊、住院和自愿咨询检测过程中发现的艾滋病患者和病毒感染者，要积极、科学、妥善地做好接诊和相关处置工作，不得以任何理由推诿或者拒绝诊治。

36. 卫生部表示，对推诿或者拒绝为艾滋病患者和病毒感染者诊治的医疗机构及医务人员，要依法依规严肃处理。如果医院不具备提供相关医疗服务诊疗条件，要及时将艾滋病患者和病毒感染者转诊至定点医院，或向当地卫生行政部门报告，由卫生行政部门协调转诊等相关事宜。卫生部表示，对推诿或者拒绝为艾滋病患者和病毒感染者诊治的医疗机构及医务人员，要依法依规严肃处理。如果医院不具备提供相关医疗服务诊疗条件，要及时将艾滋病患者和病毒感染者转诊至定点医院，或向当地卫生行政部门报告，由卫生行政部门协调转诊等相关事宜。

37. 卫生部要求，不适宜转诊的艾滋病患者和病毒感染者，由卫生行政部门组织定点医院相关医务人员到接收医疗机构开展医疗服务工作。卫生部要求，不适宜转诊的艾滋病患者和病毒感染者，由卫生行政部门组织定点医院相关医务人员到接收医疗机构开展医疗服务工作。

38. 传染病日常监督的目的 • 为保障公众健康，规范传染病防治卫生监督工作。

39. 传染病防治日常卫生监督是指县级以上地方人民政府卫生行政部门及其卫生监督机构依据《中华人民共和国传染病防治法》及相关法规、规章，对医疗卫生机构的传染病疫情报告、疫情控制措施、消毒隔离制度执行情况、医疗废物处置情况以及疾病预防控制机构的菌（毒）种管理情况进行日常监督检查的活动

40. 监督对象 • 疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构

41. 监督内容及方法 • 传染病疫情报告的卫生监督 • 1、传染病疫情报告情况的监督内容： • 　　（一）医疗卫生机构建立传染病疫情报告的管理组织、制度及依法履行传染病疫情报告与管理职责的情况。

42. （二）疾病预防控制机构及时对辖区网络直报的传染病疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实的情况。（二）疾病预防控制机构及时对辖区网络直报的传染病疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实的情况。 • 　　（三）疾病预防控制机构依法履行与相关部门传染病疫情信息通报职责的情况。

43. 　监督检查疾病预防控制机构传染病疫情报告情况主要方法：　监督检查疾病预防控制机构传染病疫情报告情况主要方法： • （一）查阅设置疫情报告管理部门或明确疫情报告管理职责分工的文件资料，核实疫情报告管理部门和专职疫情报告人员，查阅传染病疫情报告管理制度。 • 　　（二）现场检查传染病疫情审核记录、各类常规疫情分析报告等文字资料，核查设置疫情值班、咨询电话的情况。

44. （三）现场了解传染病疫情网络直报系统运转情况，查看疫情网络直报设备，查看疫情报告人员现场演示报告卡的审核确认以及疫情数据导出的情况。（三）现场了解传染病疫情网络直报系统运转情况，查看疫情网络直报设备，查看疫情报告人员现场演示报告卡的审核确认以及疫情数据导出的情况。 • 　　（四）核查疾病预防控制机构承担辖区内不具备疫情网络直报条件的疫情报告单位传染病疫情代报的情况。

45. （五）检查疾病预防控制机构的传染病疫情通报制度，与动物防疫机构互相通报动物间和人间发生的人畜共患传染病疫情、与国境卫生检疫机关互相通报传染病疫情以及相关信息的记录。（五）检查疾病预防控制机构的传染病疫情通报制度，与动物防疫机构互相通报动物间和人间发生的人畜共患传染病疫情、与国境卫生检疫机关互相通报传染病疫情以及相关信息的记录。 • 　　（六）检查与传染病疫情报告相关的其他情况。

46. 医疗机构传染病疫情报告情况方法 • （一）查阅设置疫情报告管理部门或明确疫情报告管理职责分工的文件，核实专职疫情报告人员；查阅传染病报告管理制度，内容应当包括传染病诊断、登记、报告、检查等方面；查阅门诊工作日志；现场核实传染病疫情网络直报及相关电话记录，对临床异常诊断信息的快速反应流程及有关记录。

47. 发现的问题主要是医疗机构住院登记簿、传染病疫情登记、门诊日志没有按云南省统一的传染病登记项目进行登记记录。发现的问题主要是医疗机构住院登记簿、传染病疫情登记、门诊日志没有按云南省统一的传染病登记项目进行登记记录。

48. 二）现场检查门诊日志、传染病报告登记、传染病报告卡等资料，核查未按照规定报告传染病疫情或隐瞒、谎报、缓报传染病疫情报告的情况。二）现场检查门诊日志、传染病报告登记、传染病报告卡等资料，核查未按照规定报告传染病疫情或隐瞒、谎报、缓报传染病疫情报告的情况。

49. 根据《突发公共卫生事件与传染病商情监测信息报告管理办法》第四十一条　个体或私营医疗保健机构瞒报、缓报、谎报传染病疫情或突发性公共卫生事件的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，可以处１００元以上５００元以下罚款；对造成突发性公共卫生事件和传染病传播流行的，责令停业整改，并可以处２００元以上２０００元以下罚款，触犯刑律的，对其经营者、主管人员和直接责任人移交司法机关追究刑事责任。根据《突发公共卫生事件与传染病商情监测信息报告管理办法》第四十一条　个体或私营医疗保健机构瞒报、缓报、谎报传染病疫情或突发性公共卫生事件的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，可以处１００元以上５００元以下罚款；对造成突发性公共卫生事件和传染病传播流行的，责令停业整改，并可以处２００元以上２０００元以下罚款，触犯刑律的，对其经营者、主管人员和直接责任人移交司法机关追究刑事责任。

50. ××卫生室瞒报法定传染病疫情案 • 2007年5月17日上午XX县卫生局接到县疾病预防控制中心《关于××卫生室漏报法定传染病的报告》，并将此报告批转县卫生监督所。当日下午至18日，县卫生监督所传染病监督科就此对有关医疗卫生机构进行了调查。