الحموضة الكيتونية لمرض السكري وحالة الغيبوبة السكرية وارتفاع نسبة السكر في الدم

1. الحموضة الكيتونية لمرض السكري وحالة الغيبوبة السكرية وارتفاع نسبة السكر في الدم المقرر 4-2 القسم 4/2 من 4 Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

2. الأهداف بعد إتمام هذا المقرر سيصبح المشاركون قادرين على: • مناقشة تعريف وحدوث الحموضة الكيتونيةللسكري (DKA) ومتلازمة الغيبوبة السكرية وارتفاع نسبة السكر في الدم (HHS) • مناقشة علامات وأعراض DKA وHHS وطرق معالجتهما • مناقشة أهمية معالجة المرض واستراتيجياتها بالنسبة لمرضى السكري Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

3. ما هي الحموضة الكيتونيةللسكري (DKA) ارتفاع نسبة السكر والكيتونات والحموضة والجفاف في الدم • نفص الأنسولين المطلق أوالنسبي • زيادة الهرمونات المضادة للأنسولين • تدهور الشحوم والعضلات • الثلاثية الكيميائية • ارتفاع نسبة السكر في الدم عادة إلى أكثر من 13,8 ميلي مول/ل (250 ملغ/ديسي لتر) • وجود حموض كيتونية • حموضة استقلابية: درجة الحموضة pHأدنى من 7,3 (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

4. حدوث DKA • يحدث بمعدلات تختلف باختلاف البلدان والبيئة المحيطة • يسرع في حدوث الوفاة، عدم توازن في حموضة الدم أو احتقان في الدماغ • أكثر شيوعاً في بداية السكري من النوع الأول • نوبات متكررة • يمكن أن يحدث في السكري من النوع الثاني (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

5. العوامل المسرعة في حدوث DKA • الالتهاب وهو الأكثر شيوعاً • تشخيص حديث للنوعين الأول أو الثاني • قلة كمية الأنسولين أو توقفه كلياً • التهاب البنكرياس • احتشاء العضلة القلبية، السكتة الدماغية • العقاقير كالكورتيكوستيرود، والثيازيد، والمواد الفعالة نظيرة الودية، والبنتاميدين (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

6. حدوث DKA عوز الأنسولين تحلل الشحوم امتصاص الغلوكوز تحرر الحموض الدهنية الغليسيرول ارتفاع السكر في الدم تصنيع السكر تصنيع الكيتونات البيلة السكرية وجود الكيتونات بالدم البيلة الكيتونية إدرار البول التناضحي الاستنزاف الكهرليتي التجفاف ارتفاع نسبة الحموضة في الدم الفاقد من المياه البولية مقتبسة من دافيدسون 2001 Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

7. الكيتونات • تستخدم كوقود عند تقييد الحريرات • الخُلال (تراكم الكيتونات) الفيزيولوجي عند الصيام أو القيام بتمارين لفترة طويلة • عوز الأنسولين  تحلل الشحوم وتصنيع الكيتونات  ارتفاع نسبة الحموضة في الدم • الكيتون الأولي (Beta-hydroxybutyrate) • الأسيتوأسيتات (Acetoacetate) • الأسيتون Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

8. الكيتونات • سيطرة الكيتون الأولي – لا يمكن كشفه باستخدام شرائط الاختبار أو أقراص الأسيتون • قد تتحدث الحموضة الكيتونية دون تشكل كيتونات بولية يمكن كشفها • قد يؤدي اختبار كيتونات الدم إلى الكشف المبكر عن DKA Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

9. الأعراض والمؤشرات السريرية الأولية لـِ DKA • فرط التبول • العُطاش • النُهام • الإعياء • الشد العضلي • تورد الوجه Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

10. الأعراض والمؤشرات السريرية اللاحقة لـِ DKA • فقدان الوزن • الغثيان والإقياء • ألم في البطن • النشفان • رائحة الحمض الاسيتونية المنبعثة من الفم • انخفاض ضغط الدم • الصدمة • فقدان الوعي • الغيبوبة Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

11. إجراء التحاليل للكشف عن DKA إجراء التحاليل الفورية لـِ: • نسبة السكر في الدم، نسبة الغلوكوز والكيتونات في البول التقييم والمعالجة الفوريين لـِ: • سكر (غلوكوز) الدم • الغاز الموجود في الدم • الكهرليتات، والبولة، والكرياتينين • خلايا الدم البيضاء يجب إجراء ما يلي: • المراقبة القلبية، والمزرعة الدموية، والمزرعة البولية، وصورة للصدر Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

12. النتائج المخبرية لـِ DKA (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

13. معالجة DKA لدى البالغين (1 من 3) السوائل الوريدية • الصدمة الحادة – يكون العلاج بإعطاء 0,9 من كلور الصوديوم (1-2) ل/سا لمعالجة انخفاض ضغط الدم/الصدمة ثم… • معتدلة إلى متوسطة – يكون العلاج بإعطاء 0,9 من كلور الصوديوم (500 مل/سا × 4 سا ثم 250 مل/سا × 4 سا) ارتفاع نسبة الحموضة في الدم المصل (K+) السوائل الوريدية الجمعية الكندية للسكري 2008 Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

14. معالجة DKA لدى البالغين (2 من 3) المصل (K+) • إن كان أقل من 3,3 ميلي مول/ل، أعطِ المريض 40 ميلي مول/ل من كلور البوتاسيوم (40 ميلي مول/سا كحد أقصى) ولا تعطه الأنسولين حتى يصبح البوتاسيوم أكبر من 3,3 ميلي مول/ل. • إن كان أكبر من 3,3 ميلي مول/ل وأقل من 5,0-5,5 ميلي مول/ل، أعطِ المريض 10-40 ميلي مول/ل من كلور البوتاسيوم (40 ميلي مول/سا كحد أقصى). • يجب إعطاء كمية أقل من كلور البوتاسيوم في حال الفشل الكلوي. ارتفاع نسبة الحموضة في الدم المصل (K+) السوائل الوريدية جمعية السكري الكندية 2008 Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

15. معالجة DKA لدى البالغين (3 من 3) ارتفاع نسبة الحموضة في الدم • إذا كان البوتاسيوم أقل من 3,3 ميلي مول/ل عالج نقص بوتاسيوم الدم قبل إعطاء الأنسولين • إذا كان البوتاسيوم أكبر من 3,3 ميلي مول/ل أعط المريض أنسولين قصير المدى وريدياً (0,1 وحدة/كغ/سا) • اضبط معدل الحقن لتفادي هبوط البوتاسيوم والسكر في الدم. • إذا كانت درجة الحموضة أدنى من 7,0، أعط المريض NaHCO3(أمبولة واحدة/سا) حتى تصبح درجة الحموضة أكبر من 7,0. ارتفاع نسبة الحموضة في الدم المصل (K+) السوائل الوريدية جمعية السكري الكندية 2008 Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

16. مضاعفات DKA • هبوط سكر الدم +/- هبوط بوتاسيوم الدم • عدم ازدياد الحموضة – ربما بسبب استمرار التجفاف أو مرض آخر (سل أو إيدز) • التهاب رئوي مرتبط بالإقياء وفقدان الوعي • صداع +/- تراجع مستوى الوعي – ادرس احتمال الوذمة الدماغية والمعالجة الفورية بالمانيتول. (Canadian Diabetes Association, 2008) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

17. الشفاء من DKA • تحسن سريع • الاستمرار في حقن الأنسولين وريدياً أثناء وجود الكيتونات • جرعات فموية إن أمكن • إعطاء أنسولين سريع قبل وقف الأنسولين الوريدي • عودة إلى حمية الأنسولين المعتادة • تناول أطعمة ومشروبات تحتوي على البوتاسيوم (Kalra, Kalra, Sharma, Nanda, 2007) (Kalra, Kalra, Nanda, 2006) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

18. ما هي متلازمة الغيبوبة السكرية– ارتفاع سكر الدم (HHS) • تحدث بشكل أساسي لدى كبار السن الذين يعانون أو لا يعانون من السكري من النوع الثاني. • تنشأ الحالة على امتداد عدة أسابيع. • تترافق دائماً مع تجفاف شديد وغيبوبة سكرية. • لا يحدث الخُلال دائماً. • لا تحدث الغيبوبة دوماً. (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

19. حدوث متلازمة HHS وخصائصها • يصل معدل الوفاة إلى 5-20% • يمكن أن تحدث لمرضى السكري من النوع الأول ولصغار السن (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

20. الوقاية من HHS • المعالجة المبكرة للالتهاب • الكشف المبكر عن مظاهر وأعراض السكري • الحفاظ على مستوى مناسب من عدم وجود نشفان • الكشف عن حالة تراجع الوعي وتقييم شدتها • مراقبة سكر الدم بعد الحوادث الطبية الكبيرة Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

21. الخصائص الأساسية لمتلازمة HHS • ارتفاع ملحوظ في سكر الدم • غيبوبة سكرية • عدم وجود خُلال حاد • الوعي المتغير Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

22. العوامل المسرعة لـِ HHS • الالتهاب وهو الأكثر شيوعاً • تشخيص حديث للنوع الثاني • قلة كمية الأنسولين أو توقفه كلياً • التهاب البنكرياس • احتشاء العضلة القلبية، السكتة الدماغية • الأدوية كالكورتيكوستيرود، والثيازيد، والمواد الفعالة نظيرة الودية، والبنتاميدين (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

23. أعراض ومظاهر HHS • البوال والعُطاش بشكل أولي • تدهور الحالة العقلية • نشفان حاد • عوامل مسرعة Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

24. متلازمة HHS – النتائج الحيوية الكيميائية (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

25. معالجة HHS (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

26. مضاعفات HHS (Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

27. DKA وHHS – الوقاية هي المفتاح • إن توعية المريض والأسرة عامل هام • تحقق من الكيتونات عندما يكون سكر الدم أعلى من 14 ميلي مول/ل (252 ملغ/ديسي ل) • أبق المريض في حالة عدم وجود نشفان • راقب مستويات سكر الدم • عند طلب المعونة الطبية، حدد الأسباب الكامنة وعالجها • يمكن الوقاية منها من خلال • زيادة الوعي العام • الارتقاء بمستوى الخدمات الطبية Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

28. معالجة السكري أثناء المرض Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

29. السكري والأمراض الأخرى • لا يزداد خطر حدوث التهاب لدى المرضى الذين يتحكمون بنسبة السكر في الدم بشكل ملائم. • إن قلة التحكم الاستقلابي تزيد الخطر • تُضعف المناعة • تؤدي لحدوث بيلة سكرية وتجفاف متواصلين Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

30. تأثير المرض • المرض المُعدي ازدياد هرمونات الإجهاد  تصنيع السكر + عدم فعالية الأنسولين  ارتفاع سكر الدم + الكيتونات • الغثيان والإقياء والإسهال سوء إفراغ المعدة + الانتقال السريع في الأمعاء+ سوء امتصاص الطعام  هبوط سكر الدم • المرض الأخف وطأة تأثير قليل أو معدوم Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

31. معالجة المرض • يجب أخذ الأنسولين حتى في حال لم يؤخذ الطعام أو الإقياء • يجب شرب سوائل إضافية أثناء ارتفاع سكر الدم والبوال والحمى. • يجب تناول كمية مناسبة من السكريات أثناء التهاب المعدة والأمعاء تجنباً لحدوث هبوط في سكر الدم • التثقيف وتأمين إرشادات خطية حول طرق المعالجة Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

32. المرض وارتفاع سكر الدمالمعالجة العامة • حدد سبب المرض ثم عالجه • عالج الأعراض كالحمى بالباراسيتامول • اطلب من المريض شرب كمية ملائمة من السوائل • تحقق من سكر الدم بشكل متكرر • تحقق من وجود الكيتونات في البول • تحقق من وجود الكيتونات في الدم إن أمكن Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

33. إدارة الأنسولين • لا تُوقِف الأنسولين على الإطلاق (الحمى والإجهاد يزيدان الحاجة للأنسولين) • استمر في إعطاء الأنسولين متوسط أو طويل الأمد. • يجب تعديل الأنسولين ذو المدى الأقصر (المنحل أو السريع) بحسب نسبة السكر في الدم. • قد يحتاج مرضى السكري من النوع الثاني للعلاج بالأنسولين ذو المدى القصير إن كان المرض حاداً. (Hanas, 2004) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

34. مثال عن خوارزمية (Meltzer, 2007) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

35. المعالجة بمضخة الأنسولين • تعرف إلى تأثير وحدة الأنسولين على سكر الدم. • إن كانت الكيتونات موجودة، قد يكون من الضروري زيادة الجرعة المعتادة المصححة لارتفاع سكر الدم. • قد تحتاج لزيادة الأنسولين الأساسي (25-100%) • تحقق من نسبة السكر في الدم كل 1-2 ساعة أثناء المرض. Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

36. التعويض عن الطعام (1 من 2) إن لم يكن سكر الدم مرتفعاً ولم يكن المريض قادراً على الأكل • يجب شرب حوالي 150 مل من السوائل المحلاة كل ساعة لتحقيق الإماهة وتجنب هبوط نسبة السكر في الدم. • إن كان المريض محموماً، قد يكون من الضروري تناول 150 مل إضافي من السوائل منخفضة الحريرات لإزالة التجفاف. Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

37. التعويض عن الطعام (2 من 2) إن لم يكن سكر الدم مرتفعاً ولم يكن المريض قادراً على الأكل • أعط المريض 150-300 مل من السوائل الخالية من السكر كل ساعة لتحقيق الإماهة. • راقب سكر الدم كل 1-2 ساعة. (Canadian Diabetes Association, 2006) Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

38. نشاط اكتب لائحة بالمشروبات المتاحة بسهولة في مجتمعك والمناسبة لمرضى السكري الذين يعانون من الغثيان ولا يمكنهم تناول الطعام Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

39. متى يجب طلب المعونة المهنية يُنصح باستدعاء الطبيب أو الممرضة في الأحوال التالية: • إن لم تتأكد من التشخيص • إقياء أو إسهال مستمرين (نوبتين أو أكثر خلال 4 ساعات) • التوعك مدة يومين دون أي تحسن • لا يزال سكر الدم أعلى من 15 ميلي مول/ل (270 ملغ/ديسي لتر) رغم إعطاء سوائل إضافية والأنسولين. • استمرار وجود نسب متوسطة إلى مرتفعة من الكيتونات في البول، أو كانت كيتونات الدم أعلى من 3 ميلي مول/ل، رغم إعطاء سوائل إضافية والأنسولين. Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

40. مؤشرات على ضرورة التوجه نحو المشفى • ألم في البطن يزداد سوءاً • صعوبة في التنفس أو فرط التهوية • أمراض خطيرة مرافقة • يبدو المريض متوعكاً/منهكاً على نحو مضطرد • الاضطراب أو انخفاض مستوى الوعي Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

41. السكري من النوع الثاني • يعاني السيد إم من السكري منذ 20 عاماً. • أكبر كمية من سلفونيل يوريا وميتفورمين. • الأنسولين متوسط المدى مرتين يومياً. • يعاني من الإسهال والغثيان وفقدان الشهية منذ 12 ساعة. • ماذا يجب أن تفعل؟ • أن توقف الأقراص وتستمر بالأنسولين، أم العكس؟ Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

42. السكري من النوع الثاني • يمكن أن يفاقم الميتفورمين من مشاكل القناة الهضمية. • من الأسهل في أغلب الأحيان التوقف عن أخذ العقاقير، والاستمرار بالأنسولين. • من الأسهل التحكم بنسبة السكر باستخدام الأنسولين، وقد يحتاج لتخفيض الجرعة. • عد لإعطاء العقاقير الفموية عندما يصبح المريض قادراً على تناول الطعام بشكل طبيعي وتختفي الأعراض. Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

43. رسم خطط واضحة لأيام المرض • الاتصال المبكر بأخصائيي الرعاية الطبية. • أهمية الاستمرار بالأنسولين. • استخدام الأنسولين الإضافي بناءً على نسبة السكر في الدم. • العقاقير المتوافرة في حالة الحمى. • أهمية التعويض عن السوائل عند عدم المقدرة على الأكل – نوع وكميات السوائل. • مراقبة سكر الدم والكيتونات. Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

44. References – DKA and HHS Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 suppl 1. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001:23. Kalra S, Kalra B, Sharma A, Nanda G. Pre diabetes and ketosis: treatment with aspart insulin. Diabetes Vasc Dis Res 2007; 4: S100. Kalra S, Kalra B, Nanda G. OPD management of ketosis in pregnancy: aspart vs. regular insulin. Diabetic Medicine 2006; 23 Suppl 4: 504. Kitabchi AE, Guillermo E, Umpierrez GE, Fisher JN. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1335-1343. Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS

45. المراجع – معالجة المرض Canadian Diabetes Association. Beyond the Basics. Toronto, ON: Canadian Diabetes Association; 2006. HanasR.Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition. London: Publ Class Publishing; 2004. Meltzer, S. Yale, J.F. et al. Practical Diabetes Management: Clinical Support for Primary Care Physicians. Toronto, ON: Canadian Diabetes Association; 2007. Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS