Példák

1. Példák Egy berendezés meghibásodását vizsgáljuk, azonos T időközök alatt. A meghibásodások száma: n1,n2,...,nN. Milyen modell használható? Példa: Egy USA atomerőmű 34 alkalommal állt le 1987 és 1995 között, az üzemideje 64651 óra. Alkalmazható-e a Poisson modell? az esemény bekövetke-zésének val.ge arányos az intervallum hosszával p=lDt; egyszerre két esemény nem fordulhat elő; diszjunkt intervallu-mokban az esemény előfordulása független esemény; véletlen számú esemény fordul elő egy előre megadott interval-lumban. Erre nem alkalmazható a Poisson modell. 5. előadás

2. Feszültségkimaradás USA erőművekben 1980-1996 között 80 feszült-ségkiesés (LOSP) volt. A vizsgálatok szerint a 16 év alatt nem volt látható trend. Az első feltétel tehát teljesül, az átlagos fesz. kim. száma inga-dozik ugyan erőművenként, de kb. állandónak tekinthető (nincs eltérés az erőművek között). A köv. feltétel kizárja a többszörös meghibásodást egyidőben. A 80 esetből 2 esetben fordult elő egyidejű meghibásodák két erőműben. A 3. feltétel statisztikai függetlenség?? 5. előadás

3. Adatelemzés-1 Legyen tehát Poisson. Határozzuk meg tehát a meghibásodás várható értékét. Legyen ni=aai ahol a a meghib. nagysága, ai véletlen szám. Feladat: a becslése. Maximum likelihood elv: a paraméter becslésének azt az értéket választjuk, amelyre 5. előadás

4. Adatelemzés-2 Itt p(a,n) annak valószínűsége, hogy a paraméter a értéke mellett a mérés eredménye n. A mérési eredmények függetlenek, ezért Ez az a paraméter optimális becslése. 5. előadás

5. Adatelemzés-3 A szórás kiszámításához szükséges A becsült paraméter szórása Irodalom: Pál Lénárd: A Valószínűségszámítás és a statisztika alapjai Szatmáry Zoltán: Méréskiértékelés 5. előadás

6. Kiegyenlítés Megmérjük egy háromszög szögeit, az eredmény: a=54o 5’ b=50o 1’ g=76o 6’. A szögek összege 180o12’. Mi a teendő? a=a0 + x1b=b0 + x2g= g0+ x3 x1+ x2 +x3=12’ Q= x21+ x22 +x32 amihez az egyenlő értékek tartoznak.

7. Eseménykivizsgálás 5. előadás

8. Az eseménykivizsgálás háttere • Egy esemény vizsgálta azzal a céllal, hogy megtaláljuk azt a körülményt vagy ese-ményt, amely eltávolítása megakadályoz-za az esemény ismételt előfordulását. • Oknak olyan eseményt, körülményt lehet tekinteni, amely a szervezet ellenőrzése alatt áll. • Tegyünk különbséget a látszólagos ok és az ok között. 5. előadás

9. Ritkán nevezhető meg egyetlen ok. Ha alkal-mazzák a védelmi korlátokat, a mélységi védelmet, akkor csak több együttes ok vezet-het komoly bajhoz. • Az oknak biztosítania kell az eseményből a maximális tanulság levonását. Ha feltáratlan okok maradnak, az később sokba fog kerülni. • A „majdnem baleset” elemzése legalább olyan tanulságos, mint egy katasztrófáé. 5. előadás

10. az analízis részekre bontást jelent • az eseménykivizsgálás módszeres vizsgálatot jelent • Az analízis módszereinek két funkciója: az adatok, ismeretek struktúrába rendezése és a kivizsgáláshoz kérdések megfogalmazása • Az eseménykivizsgálásnak kb. 100 módszerét szabadalmaztatják • A módszerek vátozatosak komplexitásukat, alkalmasságukat, időigényüket tekintve. 5. előadás

11. Elvi megfontolások • az analízis legyen alapos a történtek kivizsgálásában • az azonosított problémák és okok átte-kintése legyen széleskörű • legyen tanulságos a vezetés számára is. • Mindent vizsgáljon meg figyelmesen, ne ugorjon egyből a következtetésekre • Szolgáljon, ne rendelkezzen 5. előadás

12. A vizsgálat legyen módszeres, gyűjtsünk tényeket, ne ad hoc módon elemezzünk • Gondoljunk arra, hogy több ok valószínű • Végezzünk alapos elemzést • Legyünk rendesek (fairness) és hatéko-nyak 5. előadás

13. helyezze előtérbe a szervezett tanulást az egyéni hiányosságokkal szemben • legyen hatékony, ossza be az erőforrá-sokat • Emberek, üzem, eljárások • Vegyük számba a lehetséges segítőket a fenti területekről, de ne gondoljuk őket egymástól függetlennek 5. előadás

14. A vizsgálat során az alábbi hierarchiát keressük a vizsgált létesítményben: 1, A tervezésben érvényesült a legkisebb kockázat elve? 2, Alkalmaztak biztonsági berendezéseket? 3, Voltak figyelmeztető jelzések? 4, Léteztek követendő eljárások? 5, Az intézkedésekben fellelhető a képzés, tudatosság? 6, Küldtek infót a vezetésnek kockázatról? 5. előadás

15. A vizsgálat során alkalmazott megfontolások: 1, Eseménybesorolás (3-4 kategória legyen) 2, A vizsgálat részfeladatait kategóriák szerint osszuk ki (csoportos, egyéni) 3, Jelöljük meg a követendő eljárást 4, A résztvevők kiválasztása 5. előadás

16. Kockázat szerinti kategóriák: 1,Katasztrófa: haláleset, jelentős anyagi veszteség, komoly termeléskiesés, közérdeklődés, hatósági beavatkozás. 2,Kritikus: Súlyos sérülés, jelentős kár a berendezésekben, termeléskiesés, több egységet érint, más körülmények között lehetne katasztrófa is. 3, Küszöbeset: Kisebb sérülések, kisebb kár a berendezésben, egy egységet érint. 5. előadás

17. 4, Lényegtelen. A fentieknél enyhébb következmények. Gyakoriság szerinti kategóriák 1, Gyakori: valószínű többszöri előfordulás egy berendezésnél, nagyon gyakori sok hasonló berendezés esetén 2, Valószínű: Valószínű többszöri előfordulás a berendezés élettartama alatt 5. előadás

18. 3, Alkalmi: néha előfordul a berendezés élettartama alatt 4, Ritka: Valószínűtlen, de lehetséges esetek a berendezés élete alatt 5, Valószínűtlen: feltételezhető, hogy nem fog előfordulni a berendezés élete alatt 5. előadás

19. Adatgyűjtés • Ismerd meg a berendezést, a körülményeket! • Hívj szakértőket! • Őrizd meg az információt! • Vizsgáld az összefüggéseket • Elemezd a berendezéseket! 5. előadás

20. Ismerd meg … • Szemtanúk vallomásai írásban! • Az információ elillan, az emberek felejte-nek • Egy kép szebben beszél 1000 szónál! • A jelenlétet semmi sem pótolhatja 5. előadás

21. Vizsgáld az összefüggéseket • Ki ismeri az adott berendezést (gyártó, szállító, felhasználó)? • Értsd meg a berendezés történetét! • Vizsgáld a kérdéseket hosszútávon! 5. előadás

22. Elemezd a berendezést • Hibafa analízis, meghibásodási módok, hibák hatása. • Végezz teszteket! 5. előadás

23. INTERJÚ Az interjú két partner közti orális kommu-nikáció, a két partner egyikének előre meghatározott, komoly célja van. A két partner között kérdés-válasz kapcsolat van. Cél, alany, környezet, megközelítés, időrend 5. előadás

24. Elemzési módszerek • Change: gyors, intuitív • Kockázat-korlát-cél: széleskörűen alkalmazható • Hibafa-analízis: hardveren sikeres • Esemény-ok: rugalmas, tényekre összpontosít • MORT: (Management Oversight and Risk Tree) átfogó • TapRooT@: könnyen használható 5. előadás

25. Eseménykivizsgálás típusai • az esemény típusának megállapítása • monitorozás fejlesztése • a balesettel kapcsolatos kockázat elemzése • a baleset lefolyásának elemzése, az okok vizsgálata • Az érintett területek elemzése 5. előadás

26. Baleset elemzési technikák • eseménysor azonosítása • nem biztonságos cselekmények azonosítása • az okok elemzése • Hibafa elemzés • Emberi tényező azonosítása 5. előadás

27. Feladatelemzés • annak elemzése, hogyan végzik felada-taikat a munkafeltételek között • Feladatmodell • Hierarchikus feladatmodell • Konkurens feladatfa környezet • Táblázatos feladatanalízis 5. előadás

28. Az analízis elvei • Hardver orientált • Adatgyűjtés • Biztonsági mutatók 5. előadás

29. A balesetre adott válaszok • Szervezeti kérdések • Ellenőrzések • Gyakorlatok és képzés • Karbantartás • Ajánlások és tanulságok 5. előadás