T. Lodi

1. CONTROVERSIE IN CHIRURGIA BARIATRICA REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING.QUALE SCELTA?INTERVENTO MALASSORBITIVO T. Lodi Chirurgia Generale IRCCS Multimedica Direttore Valerio Ceriani XXI Congresso Nazionale SICOB Cagliari 25-27 Aprile 2013

2. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? LA CHIRURGIA BARIATRICA VA OLTRE IL SEMPLICE GESTO CHIRURGICO poiché si propone di migliorare una condizione fisica che è imprescindibile dalla condizione psichica NON SEMPRE L’INTERVENTO SCELTO PUO’ RISULTARE DI SUCCESSO - la padronanza delle plurime tipologie di intervento con meccanismi di controllo diversi e - il perfezionamento della tecnica chirurgica grazie alla videolaparoscopia e alle scuole di chirurgia bariatrica hanno reso possibile pensare alla REDO SURGERY

3. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING PROBLEMATICHE DELLA REDO SURGERY REDO SURGERY SIGNIFICA ANCORA MAGGIOR IMPEGNO PER IL CHIRURGO SU DUE FRONTI SUPERARE LE DIFFICOLTA’ DI UN CAMPO ANATOMICO SOVVERTITO SODDISFARE LE MAGGIORI ASPETTATIVE DEL PAZIENTE TECNICA CHIRURGICA DI LIVELLO SUPERIORE RESPONSABILITA’ DI SCELTA DI UN INTERVENTO DI SICURO SUCCESSO

4. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING BASE DEL SUCCESSO DELLA REDO SURGERY E’ LA COMPRENSIONE DEI MOTIVI DEL FALLIMENTO - ANALISI PSICO-COMPORTAMENTALE IDENTIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE PRESENTE DURANTE IL TRATTAMENTO RESTRITTIVO grazing frazionamento tendenza a gorging iperalimentazione ai pasti insuccesso per eccessivo apporto calorico tendenza a binge abbuffate incontrollate

5. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING BASE DEL SUCCESSO DELLA REDO SURGERY - ANALISI DEL RAPPORTO CAUSA – EFFETTO Binge / Gorging Grazing • Forzatura della restrizione • Vomito • obbligata per complicanze (maggior sovvertimento anatomico) • Evitamento della restrizione • Cibi morbidi/dolci • per scelta senza complicanze • (dopo fallimento rieducazione) (EGDS) Rimozione aumento ponderale BMI da 50 a superobesità (maggiore difficoltà chirurgica) recupero ponderale BMI tra 40 e 50

6. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? PER SCELTA preferiamo una REDO SURGERY in 2 tempi • Dopo la rimozione del bendaggio riteniamo utile: • tempo di osservazione di 3 mesi per evidenziare la tipologia psico-comportamentale del paziente • eventuale percorso psicoterapico e nutrizionale finalizzato a identificare le categorie dei nutrienti con impedenziometria di controllo • rivalutazione e scelta dell’intervento con idoneità psicologica alla nuova procedura CIÒ PARE PROPEDEUTICO PER IL SUCCESSO E IL MANTENIMENTO DEL RISULTATO DELLA NUOVA PROCEDURA CHIRURGICA E SOPRATTUTTO PER EVITARE IL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE IN CASO DI SCELTA DI INTERVENTO MALASSORBITIVO

7. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? La scelta è il risultato di un’analisi plurifattoriale Alto rischio anestesiologico BMI>40 VALUTAZIONE PSICO-COMPORTAMENTALE BINGE GORGING GRAZING Superobesità Interventi chirurgici con complicanze VLS/laparotomici • CONSAPEVOLEZZA • DEGLI ESITI CHIRURGICI IMPORTANTI ADERENZE DELLA REGIONE IATALE ALTERAZIONI MORFOLOGICHE GASTRICHE IMPORTANTI ADERENZE EPATO-GASTRICHE Malattie correlate Patologie di parete

8. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? INTERVENTO MALASSORBITIVO INDEROGABILE di necessità in tempo unico salvavita per il paziente e vantaggioso per il Chirurgo Binge superobesità (BMI>55) aumento ponderale progressivo bendaggio in sede con complicanze sindrome metabolica e relative sequele apnee notturne/CPAP elevato rischio anestesiologico DBP VLS + rimozione bendaggio DBP laparotomica (solo se preclusa VLS) + colecistectomia + rimozione bendaggio

9. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? INTERVENTO MALASSORBITIVO PROGRAMMATO VLS in tempo differito Binge/Gorging Grazing BMI tra 55 e 40 scarso dimagramento o recupero ponderale bendaggio già rimosso con o senza complicanze Percorso psicoterapico - nutrizionale e rivalutazione DBP vantaggiosa per il chirurgo Grazing BMI tra 40 e50 non candidabile a chirurgia malassorbitiva Binge DBP-DS SLG come primo tempo(maggiore difficoltà chirurgica) con BMI in aumento Gorging

10. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING QUALE SCELTA? INTERVENTO MALASSORBITIVO OBBLIGATO laparotomico in tempo differito o unico • BMI >40 + SINDROME METABOLICA /MALATTIE CORRELATE • - plurimi interventi chirurgici di riposizionamento di bendaggio con conversione laparotomica ( bendaggio ancora in sede) • rimozione laparotomica per sequele (migrazione intragastrica con ascessualizzazione) • esiti cicatriziali e aderenziali estesi, alterata morfologia gastrica DBP come unica scelta conveniente di intervento bariatrico a beneficio del paziente, non gravato da ulteriori complicanze in un campo anatomico fortemente a rischio Attenta sorveglianza nutrizionale e metabolica per una gestione ottimale nel tempo

11. REDO SURGERY DOPO GASTRIC BANDING • QUALE SCELTA? • INTERVENTO MALASSORBITIVO CONCLUSIONI • LA SCELTA DI UN INTERVENTO MALASSORBITIVO • non deve essere dettata solo dall’OPPORTUNITA’ CHIRURGICA di operare lontano dal precedente campo operatorio: ciò è reso oggi possibile dall’ALTO LIVELLO di tecnica chirurgica degli esperti • deve essere, invece, il più possibile una scelta “su misura” per il Pz, che tenga conto della FINALITA’ DI SUCCESSO e della salute fisica e mentale dello stesso • tale scelta risulta perciò IMPRESCINDIBILE dall’attenta valutazione preoperatoria del profilo psico-comportamentale del paziente • PERTANTO SEMPRE PIU’ SI CONSOLIDA L’ESIGENZA DI UNA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE OBESO