第四章营养与疾病

第四章营养与疾病 第五章营养与营养相关疾病 • 营养与动脉硬化 • 营养与糖尿病 • 营养与肥胖症 • 营养与肿瘤

第一节营养-动脉硬化 第一节营养与动脉粥样硬化

动脉粥样硬化 1．在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块，主要由胆固醇和胆固醇酯构成. 2．可发生在冠状动脉、脑动脉、股动脉、髂动脉 3．可引起冠心病、脑卒中、动脉瘤、外周血管病 4．危险因素家族史、年龄、肥胖、缺乏体力活动、吸烟营养与膳食因素极为重要

一、高脂症-动脉硬化(一)血浆脂蛋白 一、高脂血症与动脉粥样硬化（一）血浆脂蛋白 1．乳糜微粒（chylomicron，CM）小肠粘膜合成主要运输外源性脂类（尤其是外源性甘油三酯，TG）TG占CM重量80%以上 2．极低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）肝细胞合成主要运输内源性脂类（尤其是内源性TG）占CM重量50%以上，胆固醇含量↑

3．低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL） 是VLDL的降解产物主要含有内源性胆固醇 4．高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）肝和肠粘膜细胞合成，CM的残体也可形成转运外周组织中胆固醇到肝脏代谢和排出体外的唯一途径Pro含量可达50% HDL浓度与动脉粥样硬化发生的危险性间呈负相关

(二)高脂蛋白血症 （二）高脂蛋白血症高脂血症（hyperlipemia）：血脂>正常上限血浆中脂类几乎均与蛋白质结合脂蛋白是脂类在血中运输的功能单位高脂蛋白血症反映脂类代谢失常情况 1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为六型

我国各型高脂蛋白血症的发病率不同，其中以Ⅱ型、Ⅳ型多见我国各型高脂蛋白血症的发病率不同，其中以Ⅱ型、Ⅳ型多见动脉粥样硬化的病因尚不很清楚，高脂蛋白血症与其发病率呈正相关. 预防动脉粥样硬化首先预防、治疗高脂蛋白血症尽早控制饮食是该病预防中的重要环节

二、脂类-动脉硬化* 二、膳食脂类与动脉粥样硬化* 大量流行病学研究表明膳食Fat总量（尤其是SFA的摄入量与动脉粥样硬化的发病率呈正相关

1982与1992中国人群脂肪供能占总能量比例（%） 资料来源：中国预防医学中心卫生研究所，《1982全国营养调查资料汇编》；葛可佑等：《90年代中国人群的膳食与营养状况》

1989-1997中国八省居民脂肪供能占总能量比例变化趋势（%）1989-1997中国八省居民脂肪供能占总能量比例变化趋势（%）资料来源：Popkin 等，Dynamics of the nutrition transition toward the animal foods sector in China and its implications : a world perspective

1989与1997中国八省农村居民动物性食物及植物油摄入量比较(克/人/日)1989与1997中国八省农村居民动物性食物及植物油摄入量比较(克/人/日) 资料来源：Popkin等，Dynamics of the nutrition transition toard the animal foods sector in China and its implications: a worried perspective

1982与1992中国人群膳食脂肪的食物来源（%） 城市农村资料来源：中国预防医学中心卫生研究所，《1982全国营养调查资料汇编》；葛可佑等：《90年代中国人群的膳食与营养状况》

1．FA的组成不同对血脂水平影响不同 1）SFA ① 比例高血胆固醇↑但对TG的影响不一 ② 长短中、短链 (C6∶0-C10∶0)、硬脂酸 (C18∶0)对胆固醇影响很小豆蔻酸 (C14∶0)、月桂酸 (C12∶0)、棕榈酸 (C16∶0) ↑血脂、↑血胆固醇

2）MUFA 橄榄油、茶油 ↓血总胆固醇↓LDL但不↓HDL 3）PUFA ① n-3系列的EPA（20∶5）、DHA（22∶6）具有↓TG（阻碍TG渗入VLDL中）、↓血浆总胆固醇、↑HDL ② EPA较强的抗血小板凝集作用预防血栓 ③ 流行病学研究大量食用海鱼的爱斯基摩人心血管疾病发生率<<摄入Fat较高的西欧人

4）反式FA顺式(trans-fatty acid) 其氢原子位于双键的两侧自然界中绝大多数不饱和FA均为顺式FA (cis-fatty acid) 食品加工中液态植物油氢化后固态人造黄油时可产生反式FA与SFA一样可↑LDL、↓HDL 流行病学研究经常摄入反式FA的妇女日后患心肌梗死危险性最高，男性也有类似结果

5）胆固醇 外源性约占30-40%，内源性由肝脏合成（合成速率受激素调节摄入胆固醇可反馈抑制肝脏胆固醇合成限制酶（HMG-CoA还原酶）活性维持适宜胆固醇水平但小肠粘膜细胞缺乏这种调节机制大量摄入胆固醇时血胆固醇仍会↑

大量流行病学研究、动物实验膳食胆固醇↑↑血胆固醇↑心脑血管疾病的危险性大量流行病学研究、动物实验膳食胆固醇↑↑血胆固醇↑心脑血管疾病的危险性胆固醇含量高的动物性食物的SFA也高（鱼油除外）此外膳食胆固醇形式、膳食品种（天然食物还是配方食品）、有无其它影响因素（如卵磷脂等是否存在）等均影响胆固醇的水平，仍然需要对其机制作进一步的研究

6）磷脂 强乳化剂血胆固醇颗粒变小，并保持悬浮状态透过细胞膜细胞利用血胆固醇↓↓血液粘稠度避免胆固醇在血管壁沉积预防动脉粥样硬化

三、E/CHO-动脉硬化* 三、膳食热能、CHO与动脉粥样硬化* 游离贮存 E CHO摄入过多*Fat 高脂血症肥胖脂肪细胞对胰岛素敏感性↓ 胰岛素分泌↑高胰岛素症尤其Ⅳ型高脂血症 VLDL↑TG↑ 肝脏合成TG↑ ↓↓HDL 高血压、冠心病、糖尿病发病率↑ *我国CHO摄入较多高甘油三酯血症较多

五、Vit-动脉硬化*(一)Vit E 五、维生素与动脉粥样硬化* （一）Vit E （二）Vit C （三）其它Vit 六、膳食纤维与动脉粥样硬化*

七、无机盐-动脉硬化*(一)Mg/Ca 七、无机盐、微量元素与动脉粥样硬化* （一）Mg、Ca 研究表明水质硬度与冠心病的死亡率呈负相关水质硬度主要与所含的Ca、Mg等无机元素较多有关

1．Mg 对心血管有保护作用具有↓血Chol、↓冠状动脉张力、↑冠状动脉血流、保护心肌细胞完整性的功能 Mg缺乏心肌坏死、冠状动脉血流量↓、血液易凝固、动脉硬化 2．Ca 缺Ca（动物实验）血Chol↑、血TG↑ 补Ca后可恢复

(二)Cr （二）Cr 葡萄糖耐量因子（glucose tolerance factor，GTF）的成分缺乏糖、脂代谢紊乱缺乏糖耐量↓组织对胰岛素反应 ↓血Chol↑、动脉受损补充后血TG↓、血Chol↓、LDL-Chol↓、HDL↑

(三)Na(四)Se （三）Na Na↑高血压发病率↑动脉粥样硬化危险↑ （四）Se 谷胱甘肽过氧化酶（GSH-Px）成分缺Se心肌损伤促进冠心病发展缺Se（动物实验）花生四烯酸代谢紊乱前列腺素合成↓促进血小板凝集、血管收缩↑心肌梗塞危险性

九、膳食调整/控制 八、膳食调整和控制原则* 保持理想体重 1．控制总E摄入+适当运动膳食调整和控制原则 2．限制Fat和Chol (300mg) 动脉粥样硬化预防 3．多吃植物性Pro，少吃甜食 4．充足的膳食纤维 (尤可溶性)+Vit 5．饮食宜清淡、少盐 (<6g) 6．适当多吃保护性食品 (大蒜等)+少饮酒

第二节 与营养

糖尿病（diabetes mellitus，DM），中医称为消渴症是一种由于胰岛素分泌和作用缺陷导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱、以长期高血糖为主要表现的综合征。目前尚不能根治，需积极预防和控制营养与膳食因素对预防、控制DM极为重要

二、DM流行病学(一)患病率 一、DM的流行病学（一）患病率（二）危险因素 1．遗传因素 DM是有遗传倾向的疾病

糖尿病的全球性威胁 1995 2000 2010 5.5 million 215.3 million 220.7 million 4.4 million 146.8 million 151.2 million 3.5 million 114.8 million 118.4 million Type 1 Type 2 TOTAL IGT > 10% of the total POPULATION

2．生理病理因素 3．社会环境因素 4．饮食因素 > 理想体重50%者较体重正常者发病率高约12倍

二、DM诊断标准、分类 （一）诊断标准 [美国糖尿病协会（ADA）1997年公布] 1、糖尿病：有症状，且任意一次血糖值>11.1mmol／L，空腹血糖值≥7.8mmol /L，葡萄糖糖耐量试验(OGTT)中服糖后血糖浓度>11.1mmol／L(>200mg／dL)。

糖尿病的诊断标准 • 2、耐糖量降低： • 葡萄糖糖耐量试验(OGTT)中服糖后血糖浓度7.8-11.1mmol／L。 • 3、空腹耐糖不良： • 空腹血糖在6.1-7.0mmol／L

（二）糖尿病的分类 • 1) 胰岛素依赖型糖尿病(1DDM或称作I型); • 2) 非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM或称作Ⅱ型); • 3) 妊娠糖尿病(GDM); • 4) 继发性糖尿病（由于其它疾病引起胰腺损伤或严重胰岛素抵抗性而导致的）。

胰腺肝脏肌肉影响胰岛素分泌和/或抵抗的病生过程降低胰岛素的分泌高血糖肝脏糖生成增加周围组织消耗葡萄糖减少

三、营养因素对糖尿病的影响 1、能量 • 能量过剩引起的肥胖是DM的主要诱因之一。 • 肥胖：血清胰岛素水平升高；胰岛素受体减少；体重下降，葡萄糖耐量可以改善，使胰岛素分泌减少，胰岛素抵抗减轻。

体质指数 Population attributable risk = 60% RR (95% CI) Body Mass Index Hu et al. NEJM 2001

肥胖及体脂分布与NIDDM的关系 • 与肥胖的程度、时间长短、脂肪分布有关。 • 腰围/臀围比值＞1为中心性肥胖 • 与NIDDM及心血管疾病的危险性呈正相关 • 脂肪的中心性分布 (主要分布于腹部) 对于NIDDM的发生具有预测性。

2、碳水化合物 食物血糖生成指数：是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标。指含50克碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖反应水平百分比值，反映了食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。

血糖生成指数的量化： 血糖生成指数在55以下的食物为低GI食物; 血糖生成指数在55～75之间的食物为中等GI食物; 血糖生成指数在75以上的食物为高GI食物。食物的血糖生成指数受多方面因素的影响,如受食物中碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作过程的影响等。

血糖生成指数对血糖的影响 • 高GI的食物,进入胃肠后消化快、吸收率高,葡萄糖释放快,葡萄糖进入血液后峰值高; • 低GI食物,在胃肠中停留时间长,吸收率低,葡萄糖释放缓慢,葡萄糖进入血液后的峰值低,下降速度慢。 • 了解食物的血糖生成指数,合理安排膳食,对于调节和控制人体血糖水平发挥着重要作用。

3、脂肪 • 过多脂肪在体内储存引起肥胖 DM。 • 使血液中甘油三酯水平升高; • 游离脂肪酸浓度较高，肌肉摄取脂肪酸增多，减少了对葡萄糖的利用，出现胰岛素抵抗。

5、矿物质 • Cr • 葡萄糖耐量因子（glucose tolerance factor，GTF）的成分 • 缺乏糖、脂代谢紊乱 • 糖耐量↓组织对胰岛素反应↓

四、DM的营养防治 • 糖尿病治疗的目的：通过合理饮食搭配，科学控制能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入；注意各营养素的平衡；减轻胰岛细胞的负担，不用药物或少用药物，尽量使患者的尿糖、血糖及血脂达到或接近正常值；防止和延缓各种并发症的发生和发展。

(一)综合调控原则 （一）综合调控原则 “五套马车”综合治疗方案饮食治疗运动治疗疗效差口服降糖药药物治疗病情监测疗效差教育与心理治疗胰岛素治疗

(二)饮食调控原则** （二）饮食调控原则 1．饮食调控目标接近或达到血糖正常水平食物摄入体力活动药物治疗发挥最大作用维持或达到理想体重接近或达到血脂正常水平全面↑体内营养水平 ↑抵抗力保护胰岛β-细胞 ↑对胰岛素敏感性血糖-胰岛素水平为良好循环状态如血糖过低/过高高脂血症心血管眼部神经系统疾病等防治急慢性并发症保持身心健康从事正常工作 ↑生活质量

2．饮食调控原则** 是各种DM最基本的治疗方法，须长期坚持 1）合理控制总热能每日摄入总热能在4.18-10.89（1000-2600kcal），大约占同类人群的80% 应根据个人H、W、年龄、劳动强度，结合病情、营养状况确定每日热能供给量

具体计算方法见表。年龄>50yr者，每↑10yr，比规定值酌情↓10%左右具体计算方法见表。年龄>50yr者，每↑10yr，比规定值酌情↓10%左右

体重是检验总热能摄入量是否合理控制的简便有效指标体重是检验总热能摄入量是否合理控制的简便有效指标每周称一次体重根据体重调整食物摄入量和运动量肥胖者逐渐↓热能，↑运动量消瘦者适当↑热能实际体重略低于或达到理想体重

2）选用高分子碳水化合物 碳水化合物供能60%左右一般成人轻体力劳动150-300g/d(相当于主食200-400g 4-8两) <100g酮症酸中毒含等量CHO的不同种类食物血糖值不同可用血糖指数*（glycemic index，GI）反映 GI值低该食物升高血糖慢优先选用

第四章 营养与疾病