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Faut-il vacciner les enfants sains contre la grippe?

Faut-il vacciner les enfants sains contre la grippe?. Y.Van Laethem Service des maladies infectieuses CHU St Pierre-Bruxelles. Avec la collaboration du Dr D. Tuerlinckx , Pédiatre à Montgodinne. Ceci n’est pas…. Une recommandation du CSSanté ,

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Faut-il vacciner les enfants sains contre la grippe?

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  1. Faut-il vacciner les enfants sains contre la grippe? Y.VanLaethem Service des maladies infectieuses CHU St Pierre-Bruxelles

  2. Avec la collaboration du Dr D. Tuerlinckx, Pédiatre à Montgodinne

  3. Ceci n’est pas….. • Une recommandation du CSSanté, qui est en train de rédiger un texte revoyant l’ensemble des aspects de la vaccination anti influenza… DONT le volet pédiatrique • Une revue des indications chez l’enfant immunodéficient / atteint de pathologie chronique

  4. Voies de transmission de l’Influenza • Gouttelettes • (particules de • > 5μm ) Face à face • Droplet nuclei aéroportées • (< 5 μm) • « Fomites » contact indirect

  5. Épidémiologie de la grippe saisonnière • 5-10 % de la population développe influenza chaque année • Multiplication dans l’épithélium cilié trachée/bronches, avec excrétion :- depuis 24 h avant début symptômes - jusqu’à 5 jours après (adultes) - des semaines après souvent chez petits enfants/immunodéprimés

  6. Signes et symptômes de l’Influenza

  7. Grippe saisonnière +/-1000 morts par an... …comme les accidents de la route...

  8. Réponse Immunitaire Humorale Induite par l’Infection Influenza/Vaccin Subbarao K and Joseph T. N. Nat Rev Immunol. 2007 Apr;7(4):267-78 6/10/09 10 10

  9. Pourquoi vacciner un enfant sain? • Taux attaque ≥aux autres classes d’âge • Morbidité • Agent de transmission-dissémination aux adultes / personnes âgées

  10. Taux d’attaque • Adultes :5-10% font infection influenza • Nourrrissons et enfants: - 20-30% (Finlande) →30-50 %(USA)… - 6 à 18% dans bras contrôle ≠ études efficacité vaccinale - 4% (≤ 4 ans) et 5%(>4 ans) estimé en Belgique (rapport KCE)

  11. Morbidité • Risque d’hospitalisation d’un petit enfant ≡ Ordre de grandeur qu’adulte avec f. risque… avec des tableaux : -« septiques » -surinfection bactérienne (essent .otite - pneumonie) -convulsions fébriles ….

  12. Impact sociétal • Variable d’un pays à l’autre selon mode de gardiennage enfants…. (famille, crèche,….)

  13. Dissémination • Enfant est un super disséminateur: -longtemps (→2-3 semaines ><1semaine) -beaucoup (JID 1981, Frank) -où in ne faut pas…: Grand parents, hospitalisés,…. Qui sont tous candidats au vaccin MAIS : -ne sont pas tous vaccinés… -ne développent une protection clinique que dans ≤ 30-50 % des cas

  14. Qui vaccine ? • USA: depuis 2003: 6-23 mois 2010: tous les ≥ 6 mois • Canada: de 6 mois à 9 ans (variations) • Finlande : de ≥ 6 à 36 mois • UK: depuis 2013, de 2 ans à 17 ans

  15. Quel vaccin? • Classiquement : -TIV: enregistré pour ≥ 6 mois âge • Plus récent…puisque USA et Europe <2013 et Belgique<2015? -LAIV: enregistré en Europe ≥ 2 ans < 18 ans d’emblée sous forme quadrivalente

  16. Protection attendue des vaccins inactivés • NEJM 12/2013 Jain et al Enfants 3-8 ans (+/_ 2.600 / groupe) QIV Versusvaccin Hépatite A (placebo) Avec PCR sur ILI → 59 % protection (sur tous cas) 74% (sur modérés à sévères) Faisant suite à plusieurs études des TID avec ≥ 50-70% protection

  17. Quel vaccin? • Classiquement : -TIV: enregistré pour ≥ 6 mois âge • Plus récent…puisque USA et Europe <2013 et Belgique<2015? -LAIV: enregistré en Europe ≥ 2 ans < 18 ans d’emblée sous forme quadrivalente

  18. Pourquoi ces limites d’âge ? • ≥ 2 ans: car wheezing plus fréquent que TIV surtout chez < 2 ans ≤ 18 ans : car EMA a considéré que arguments d’efficacité pour adultes pas assez convaincants ÷ TID (>< FDA) (Adultes: Protection TID versus LAIV:59-39%!)

  19. Tri..ou quadrivalent, mon vaccin grippe ? • Apparition prévue de QIV en 2015 1 ou 2 firmes, en // avec TIV…. • Apparition LAIV d’emblée en quadrivalent ≡ les deux « classiques « souches A H1N1 et H3N2 ET les deux représentants de souche B Yamagata et Victoria

  20. L’influenza B, un réel problème… -Deux lignées co circulent largement <1985 -Longtemps considéré comme « mineur » -Impact chez enfant > à adulte: -sur fréquence : + élevée -sur sévérité (hospit/mortalité)+ grande ex: USA 2010/11: B(pédia)26% cas mais…38% décès ! (MMWR 2011 CDC )

  21. Que gagne-t-on avec quadrivalent (QIV)? • Même immunogénicité sur souches A • Présence des deux souches B: -dont fréquence très variable d’une année à autre (0 à 2/3 cas chez nous) d’un pays à autre la même année varie parfois au cours même saison…. plus νchez enfants que adultes avec un pari vaccinal erroné proche de 1x/ deux….

  22. Gagne-t-on sur B avec quadrivalent? • Ceci est tout spécialement important chez enfant car très peu de cross protection vis-à-vis de « l’autre « souche B ex: LAIV trivalent (sur 9 études ;Vaccine 2010 Belshe) 86 % protection si lignée (ex: Victoria) et Ag identiques 55 % si lignée identique mais Ag ≠ 31 % si lignée ET Ag ≠

  23. QLAIV versus LAIV trivalent? • Même réponse immunologique vis-à-vis des deux souches B du QLAIV que vis-à-vis de chaque B de deux LAIV ≠ sur l’Ag B Réponse immunologique moindre sur A type H1N1(pas sur H3N2)…. (Block PIDJ 2012)

  24. Que gagne-t-on avec un vaccin LAIV? • Pas d’injection: -disparition douleur, crainte,…enfants -moins de raison d’effrayer parents -administration « physiologique » de l’Ag (cf. antivaccinateurs…) -potentielle administration moins « médicalisée »/onéreuse

  25. Que gagne-t-on avec un vaccin LAIV? • Une protection clinique meilleure Vaccine 2012 Ambrose et al Méta analyse: a) 5 études ÷ placebo b) 3 études ÷ TIV montre: a) 86% protection si Ag A ≡ 76%   B ≡ et 79% protection globale pour LAIV ÷ placebo b) 44 à 48% de réduction cas si vaccin LAIV ÷ TIV

  26. Mais il faut confirmer cela!? • Plusieurs autres études , dont : -NEJM 2007 (Belshe et al ) Enfants de 6 mois à 5 ans  55% de cas confirmés dans LAIV÷TIV -Vaccine 2012 (Diaz Granados et al) Méta anal. →LAIV: 2/3 de cas en moins que TIV… (80% versus 48% protection)

  27. Perte efficacité LAIV avec âge • Possible chez adultes (d’où décision EMA) liée à âge? à exposition Ag préalable? MAIS Pas démontrée chez enfants Pas de ≠ LAIV ÷ placebo de 15 mois à 7 ans LAIV ÷ TIV de 6 mois à 17 ans Infl and otherRespViruses 2010 ( Belshe)

  28. Effets secondaires LAIV • Essentiellement : • Toux • Hyperréactivité VR tout spécialement si asthme ou bronchospasme préalable Etude du CDC (Haber et al, JPID 2014) ne montre pas de modification du profil ES sur période 2005-2012

  29. LAIV: FluenzTetra • ≡ Flumistaux USA , depuis des années • Introduit en Europe comme quadrivalent • Phénotype atténué-souches sensibles à T° et adaptées au « froid » (des VRS !) • Indications: de ≥2 ans à <18 ans (+ large USA)immunocompétent (pas les < 2 ans car hospit et wheezing pour toutes causes post LAIV > dans 6-23 mois que les >24 mois )

  30. Figure 16-2Transilluminated illustration of large-particle aerosol generated for intranasal administration. The tip of the applicator is inserted into the anterior nares and the plunger depressed to administer the live, attenuated vaccine to a nostril. Removing the flange on the plunger allows a second spray to be administered into the other nostril.

  31. Figure 16-4Efficacy of live, attenuated influenza vaccine (FluMist) in a 2-year pediatric efficacy trial is indicated by differences in Kaplan Meier plot of the percentage of children developing culture-confirmed influenza in placebo or vaccine groups. Dashed lines represent 95% confidence interval. *Months from the start of the study. The composition of vaccine in year 1 was A/Texas/36/91-like (H1N1), A/Wuhan/395/95-like (H3N2), and B/Harbin/7/94-like. In year 2, the vaccine composition for H3N2 and B was the same as year 1 and the H1N1 component was A/Shenzhen/227/95-like.(Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, et al. Efficacy of vaccination with live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenza virus vaccine against a variant (A/Sydney) not contained in the vaccine. J Pediatr 136:168-175, 2000).

  32. Impact vaccination sur enfants en real life • Comté de Los Angeles (Pannaraj, CID 2014) • 4 écoles avec vaccinations (35%) / 4 sans • Enfants de ≥ 5 ans - efficacité de 67% (matching≥ 94%) - 54% de protection indirecte (≡des non vaccinés) si 50 % est vacciné - ! disparait si ≤ 30% de vaccinés…. - globalement, 30% influenza dès que ≥ 25% vaccinés

  33. Impact vaccination sur enfants en real life • Vaccination scolaire ( deux ans ) de 41 et 48% des enfants de 5-17 ans d’un comté aux USA →Induit une  de 35% des visites aux Urgences pour ILI NB: Pas impact sur adultes (puissance insuffisante)

  34. Impact vaccin pédiatrique en real life siobligatoire • Connecticut :obligatoire entre 6 mois et 5 ans pour fréquenter école gardienne(≡N.Jersey) Impact sur saison 2012-2013 (84% vaccinés): seul des 11 états surveillés avec hospitalisations des ≤ 4ans pour influenza Avec toute imprécision d’une étude « écologique » (autres facteurs,…) (MMWR 2014 Hadler et al )

  35. Impact du vaccin sur la mortalité des enfants • Etude cas/contrôle dans 21 PICU aux USA • Années 2010-2011 et 2011-2012 • Enfants de 6 mois à 17 ans avec SARI • Basé sur RT-PCR → vaccination est associée avec une protection de ¾ par rapport au développement d’un influenza gravissime JID Septembre 2014, Ferdinands et al

  36. Impact sociétalvaccination à école • Vaccination 1 école USA ( à 40%) par LAIV • Deux écoles comparables en témoin → questionnaire sur T°et infections respiratoires • Parents ont significativement moins(45-70%) d’infection respiratoires aigues que parents d’enfants de classes comparables non vaccinés (King Pediatrics 2005)

  37. Mais aussi… • Vaccination de communautés fermées – Canada (Loeb-JAMA 2010)  60% de infections de proches non vaccinés

  38. Impact sociétal vaccination à école • Japon (Reichert NEJM 2001) Vaccin introduit en 1962 (après pandémie 1957) pour enfants en âge d’école (7-15 ans) et rendu obligatoire à partir de 1977, avec 50 à 85% vaccinés Obligation arrêtée en 1987 / arrêt programme en 1994 Pdt application:  excès mortalité hivernale de 1962 à 1987 → à partir 1987: mortalité liée à influenza / pneumonie chez personnes âgées →  < 1994….

  39. Et tout frais… • Premiers résultats de la vaccination pédiatrique en UK. (PebodyEurosurveillance 2014) • Zones pilotes, avec couverture vaccinale+/- 52% • Tendance à la diminution ILI (prouvées ou non) dans divers groupes (peu chez âgés…) des zones pilotes ÷ aux autres…

  40. Et les tout petits…?? • Peu d’études sur les < 2 ans SI on vaccine ( ≥ 6 mois), 1/2 à 2/3 enfants vaccinés sont protégés SI plus jeunes (< 6 mois): apport lié à la vaccination de la femme enceinte !

  41. Femme enceinte • Risque accru de complications durant 2ème et 3ème trimestres (hors pandémies aussi) • Réactivité adéquate à de nombreux autres vaccins (tétanos , hépatite A,…) • Aucun vaccin inactivé montré délétère pour le foetus (à fortiori après 1er trimestre) • Etudes de Zaman (cf infra) ,

  42. Femme enceinte • Intérêt de la démarche développée par Zaman et al (NEJM 2008 et avril 2010) -Vaccination de la femme enceinte au 3ème trimestre: étude randomisée, en aveugle , avec vaccin inactivé trivalent: -intérêt pour elle (déjà connu) -intérêt pour N.Né

  43. Proportions of Immunized Mothers and Their Infants with Hemagglutination-Inhibition (HAI) Titer of 1:40 or Greater Steinhoff M et al. N Engl J Med 2010;362:1644-1646

  44. Cumulative Cases of Laboratory-Proven Influenza in Infants Whose Mothers Received Influenza Vaccine, as Compared with Control Subjects Zaman K et al. N Engl J Med 2008;359:1555-1564

  45. Vaccination femme enceinte • Jackson et al JID 2011; vaccin monovalent H1N1 • Réponse adéquate en Ac dans 93% des mamans vaccinées • Passage efficace d’Ac en transplacentaire dans 87% des enfants de mères vaccinées

  46. Vaccination femme enceinte • Soweto 2011-2012 Présenté 4/2014 à ICID Cap Town • Etude randomisée vaccin TIV versus placebo chez 2 groupes 1000 femmes non HIV vers 26 ème semaine grossesse • Après naissance, enfants suivis 1X/sem <ILI et PCR nasophar.réalisée si suspecté

  47. Résultats • Pas de différence dans évolution des grossesses • Diminution de 49 % des grippes chez enfants de mère vaccinée

  48. Vaccination mère et entourage en post partum: impact sur enfants • Grèce CID 2013 • Vaccinent 553 mères et 45%(..) de entourage • Comparent avec mères ayant refusé vaccin association avec réduction: ILI ARIllness Health care seeking AB prescription entre 38 et 54%

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