103 年度 癌症診療品質認證 醫院說明會

1. 103 年度癌症診療品質認證醫院說明會 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：102 年 11 月 01 日

2. 大綱 申請資格 申請程序 認證方式 實地認證程序 認證作業流程 認證基準評量項目 認證任務分組 認證等級評定 認證資格效期 資料審閱區間 重要宣導事項 • 103 年認證作業程序重點說明 • 103 年認證基準評分重點說明 • 問題與討論

3. 103 年 認證作業程序重點說明

4. 申請資格 至少需同時符合下列第一、二點條件： 新制醫院評鑑合格之醫療機構。 99 年（含）以後之任一年度申報至癌症登記資料庫新診斷癌症個案數達500例以上之醫院。 醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質認證亦須採院區合併申請認證。

5. 申請程序 • 103 年 3 月 1 日至 103 年 3 月 31 日下午五點前，填妥「癌症診療品質認證申請表」一份及「癌症診療品質認證－醫院自評書」一式三份（其中二份請勿裝訂）及電子檔一份，寄達健康署所委託之機構（以郵戳為憑），以完成報名之申請。 • 請於前述期限內至「癌症診療品質認證網路申報系統」（網址：https://pfp.hpa.gov.tw）完成自評書線上填寫作業，如有相關資料或證明文件未及備齊，應於 4 月 8 日前完成補件。

6. 認證方式 • 認證資格審查 由健康署所委託之機構，依本程序規定初審各申請醫院所送資料，經初審不合資格者，將由健康署通知申請醫院，不再進行實地認證。 • 自評書資料審查 • 通過資格審查之醫院，由受委託機構將該院自評書逕送負責之認證委員進行書面審查。 • 審查意見將由受委託機構於實地認證前以電子郵件方式通知醫院之聯絡人。 • 請於認證當日之簡報時間進行意見回覆。

7. 認證方式（續） • 實地認證日期 • 通過資格審查之醫院，將由健康署通知醫院實地認證日期。 • 將配合醫策會103年度聯合訪查行程排定，循例約在5～6月間公告，6～10月間進行認證。 • 實地認證作業 • 依基準及書面資料進行實地訪查。 • 至癌症照護單位訪視並與相關醫療人員晤談。

8. 認證方式（續） • 實地認證作業（續） • 病歷抽樣審閱：部分基準除書面資料審閱外，尚需輔以病歷內容查核。包含下列部份： • 事前抽審：由受委託機構於認證當天上午 9：00 前以電子郵件或傳真通知醫院選取之個案資料，請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於認證現場。 • 隨機抽審：認證委員保有當日隨機調閱住院、門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利，但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50% 為原則。

9. 實地認證程序

10. 認證作業流程 醫療機構 申請認證 自認證結果核定年度後 第二年起可重新提出申請 自認證結果核定年度後 第二年起可重新提出申請 認證資格 審查 不(及)補件 不符合 補件 未通過 符合 自評書資料審查 實地認證 不通過 發給評定結果及建議事項 有條件通過 不通過 複評 通過 於國民健康署網頁公布 認證結果 合格證明

11. 認證基準評量項目

12. 認證任務分組 備註：基準2.2及4.4由國民健康署提供數據資料。

13. 認證等級評定

14. 認證等級評定（續） • 認證總評分結果分為通過、有條件通過及不通過。 • 各章任一必要項目（必）評分未達 B 者，則認證等級不得為通過。 • 必要項目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.3，3.10，4.1，5.1。

15. 認證資格效期

16. 資料審閱區間【重要】 申 資 請 料 類 審 別 閱 區 間

17. 重要宣導事項-1 • 醫院如為電子病歷或需以電子系統檢閱相關文件及表單時，請院方於實地認證現場預備 2 台電腦供委員使用。 • 實地訪查時，請勿照相及錄音、錄影(需經委員同意），並請協助事先於病歷上標註相關內容。

18. 重要宣導事項-2 • 自評書 • 字體應清晰，若屬縮版或掃瞄文件，請還原大小，且務必力求文件之 • 正確性與即時性。

19. 103年 癌症診療品質認證 基準及評分說明

20. 第一章 癌症診療品質相關單位 之設置與運作

25. 癌委會成員未達基準規範（缺乏某部門成員）。癌委會成員未達基準規範（缺乏某部門成員）。 專責人員未確實執行四大任務之協調工作。 現況說明與常見問題

26. 提 醒 • 不規範專責人員之職務別及層級。專責人員主要工作為協調院內癌症相關業務與部門，故由醫師或行政人員擔任皆可，委員將視提供之專責人員工作內容資料與該人員進行訪談，以確認是否落實專責人員之角色職責。 • 癌委會委員及專責人員之任命應有明確之文件紀錄，其可由院長任命（有聘書）或於癌委會中指派（有會議紀錄）皆可。 • 建議癌委會之負責人及四大任務專責人員，盡量於實地認證當天出席並協助。

31. 現況說明與常見問題 • 各執行單位多能將執行與監測結果提交癌委會，但癌委會對於四大任務缺乏明確督導、定期追蹤及針對執行不力項目提出具體檢討改善方案之功能（會議紀錄未呈現）。 • 某一項任務未達成或未追蹤檢討（例如：院內同儕審查機制之督導及查核不足等)。

32. 提醒-1 • 癌委會除可透過討論、規劃而選定年度重要工作，進而進行檢討改善；亦可從相關團隊（或單位）依各項基準規定呈交相關資料至癌委會核備時，自此選取執行不力之項目進行檢討改善。 • 相關團隊（或單位）將監測結果進行檢討改善後呈交癌委會核備，若有執行不力或需癌委會協助進行溝通協調之處，則須於癌委會中提出報告，並有會議紀錄可查。倘若執行順利，則僅於癌委會會議紀錄附件之會議簡報檔中呈現該次會議的核備項目，但未於會議紀錄中留有相關文字敘述，亦可接受。

33. 提醒-2 • 『同儕審查應辦理項目』（基準3.1、3.2、3.6.1、3.7.2、3.8及3.9）須由醫師負責，但未要求由醫師執行所有工作事項。例如：指引遵循率或治療計畫書之監測，可由個管師協助確認部分項目，但最後負責人須為醫師。癌委會需督導（包含追蹤及檢討）院內同儕審查機制、確認『同儕審查應辦理項目』由醫師負責，並設有專責人員職司統籌、協調與溝通，方視為達成基準1.1任務三。 • 癌症診療與照護報告應涵蓋所有癌別，且需進一步依據個案統計資料提出癌症診療品質提升說明，至少應包含六大癌 。 33

36. 現況說明與常見問題 • 品質改善主題之選取，未呈現選取理由、測量評估方法，以及改善目標值。 • 未有運用癌症登記資料庫所取得之存活率相關數據於提升癌症照護品質。

37. 提醒 • 健康署自99年起，每年皆回饋醫院有關期別存活率數據，故醫院可針對其中一項癌別之數據（可擇取低於全國平均值之數據、或院內存活率數據不佳之癌別）進行檢討改善並有紀錄可查。 • 對於近年來才開始進行長表登錄之醫院，可能僅有1～2年的數據。故基準僅要求運用癌症登記資料庫所取得之存活率相關數據作為品質改善主題，並不要求必須使用5 年存活率數據。

41. 現況說明與常見問題 • 教育訓練課程或時數未達基準要求。

42. 提醒 • 健康署雖有支持學會以「工作坊」形式，辦理「癌症病情告知」相關教育訓練。但此訓練課程僅作為需受訓人員選擇課程的管道之一，並未具有強制性。因此，院內可自行舉辦「癌症病情告知」相關教育訓練，且課程內容與講師亦由醫院自行決定即可。

43. 第二章　 癌症登記資料庫之管理與運作

44. 提醒 自98年1月1日起新診斷癌症之癌症登記長表申報已由 6 癌擴大至大腸直腸癌、肝癌、肺癌、乳癌、子宮頸癌、子宮體癌、子宮未明示部位、卵巢癌、口腔癌（含口咽及下咽等）、主唾液腺癌症、鼻咽癌、食道癌、胃癌、攝護腺癌、膀胱癌、血液腫瘤，上述癌症均須依癌症登記長表規定申報，申報資料如不符規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為 D。 首次申請癌症診療品質認證之醫院，其上述癌別應至少2年以上採癌症登記長表規定申報，申報資料如不符規定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為 D。

49. 現況說明與常見問題 • 雖具有足夠癌登人力，但未由合格癌登人員執行登錄業務。 • 尚未有癌登人員通過進階級認證。