1 / 35

Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома

Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома. 2012. Алгоритм принятия решений при ОКС. Первый контакт. Характер боли Физикальное обследование (с учетом симптомов) Вероятность КБС. Eur Heart J 2011; doi:10.1093/ eurheartj /ehr236. Острый коронарный синдром

frey
Download Presentation

Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома 2012

  2. Алгоритм принятия решений при ОКС Первый контакт • Характер боли • Физикальное обследование • (с учетом симптомов) • Вероятность КБС Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

  3. Острый коронарный синдром (острые коронарные синдромы) Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию

  4. Острый коронарный синдром Контингент больных • Длительная (обычно более 20 мин) ангинозная боль в покое • Появление стенокардии (II [Европа] или III ФК)de novo • Недавняя дестабилизация стенокардии • с увеличением тяжестикак минимум до III ФК • – стенокардия crescendo • Постинфарктная стенокардия Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236.. JACC 2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013e318212bb8b

  5. Оценка тяжести ОКС по клиническим данным Тяжесть и время последнего появления симптомов, предположительно связанных с острой ишемией миокарда Затяжной (>15-20 мин) в покое При минимальной нагрузке или в покое, в ближайшие 48 часов При минимальной нагрузке или в покое, в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов Подозрение на ИМ “Острый” “Подострый” Появление или менее выраженное утяжеление в предшествующий месяц, при минимальной нагрузке и в покое не было Circulation 2000; 102:118-22, с изменениями

  6. Свидетельства особой тяжести = плохого прогноза • Затяжной болевой приступ • Боль в покое или при минимальной нагрузке • Упорный болевой синдром • Сердечная недостаточность: • - застой в легких  отек легких • - низкое АД  кардиогенный шок • Выраженная тахикардия или брадикардия • Эпизод потери сознания или пресинкопе • Появление шума митральной регургитации • Исходно тяжелое заболевание сердца • Выраженные изменения на ЭКГ

  7. Неотложное лечение острого коронарного синдрома Обезболивание

  8. Первоначальное лечение ОКС: обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Немедленно обратиться за помощью Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Морфин, особенно привозбуждении, остром застое в легких В/в 2-4 мг + 2-8 мгкаждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5-15 мин или по 3-5 мг до купирования боли или побочных + + + + Реперфузия Устранение гипоксемии В/в нитраты при CАД >90 В/в бета-блокаторы

  9. Больной ощущает боль/дискомфорт в грудной клетке Назначали ли раньше нитроглицерин? да Принять 1 таблетку под язык Боль/дискомфорт не уменьшились/утяжелились через 5 минут после приема таблетки? нет да При хронической стабильной стенокардии, если симптомы значительно уменьшились после первой таблетки нитроглицерина, принять еще 2 таблетки с интервалом в 5 минут и срочно обратиться за помощью, если симптомы полностью не прошли Немедленно вызвать помощь Circulation2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013e318212bb8b

  10. Алгоритм принятия решений при ОКС Другой диагноз Первый контакт • Характер боли • Физикальное обследование • (с учетом симптомов) • Вероятность КБС • ЭКГ в первые 10 мин после контакта с медперсоналом ОКС без  ST возможен ОКС с  ST Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

  11. Антиагреганты • Ацетилсалициловая кислота • + Блокатор 2PY12рецепторов: • клопидогрел • тикагрелор • прасугрел (только если стент) • ± Блокатор ГП IIb/IIIa • (во время ЧКВ) • Антикоагулянты • Нефракционированный гепарин в/в • Низкомолекулярные гепарины п/к • Фондапаринукс п/к • Бивалирудин в/в • (ОКСбпST – планируемый инвазивный • подход; ОКСпST – первичное ЧКВ) Патогенетическое лечениеострого коронарного синдрома Реваскуляризация миокарда

  12. Диагностика острых коронарных синдромов Недавние симптомы ишемии миокарда Острый коронарный синдром Нет стойкого (>20 минут) ST Маркеры некроза миокарда  + ИМ без ST ИМ с Q ИМбез Q Нестабильная стенокардия

  13. Инвазивное лечение ОКС без  ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011) Избирательное = коронарография при осложнениях (ишемия, сердечная недостаточность, аритмии) Неотложное = коронарография в первые 2 часа после контакта с медперсоналом • Раннее = • коронарография • в первые 24 часа • в первые 72 часа • после контакта • с медперсоналом Определение показаний к реваскуляризации (1) Нет оснований для вмешательства (2) ЧКВ (обычно сразу после коронарографии; преимущественно стент) (3) Коронарное шунтирование (обычно через несколько дней) Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

  14. Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антиагреганты Рекомендации Европейского кардиологического общества Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

  15. Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антикоагулянты Рекомендации Европейского кардиологического общества Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236

  16. Целесообразность тромболитической (реперфузионной) терапии Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ (2003-2009) Определенно нужна Боль (дискомфорт) давностью до 12 ч в сочетании со [стойкими] подъемами сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ [≥0,2 мВ в правых грудных] или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокадой [левой] ножки пучка Гиса Не нужна, может быть опасна ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ или (предположительно) остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44: 671-719

  17. Первичная ангиопластика при ОКС с  ST Время начала лечения и смертность за 1 год (n=1791) Смертность за 1 год, % Время ишемии (мин) Circulation 2004; 109: 1223-5

  18. Реперфузионное лечение ОКС с  ST Современные рекомендации JACC 2007; 50: e1-e157. Eur Heart J 2008; 29: 2909-45. Eur Heart J 2010: 31: 2501-55. JACC 2011: doi:10.1016/j.jacc.2011.08.007

  19. Тромболизис – первичная ангиопластика при ОКС с  ST Регистр исходов в зависимости от “опытности” центра Госпитальная летальность n=62 299 первичная ангиопластика госпитальный тромболизис * p<0,001 % больных * * ≥49 17-48 16 первичных ангиопластик в год JAMA 2000; 284: 3131-8

  20. Реперфузионное лечение ОКС с  ST. РекомендацииЕвропейского кардиологического общества (2008) Стационар с программой первичного ЧКВ 24 ч в сутки 7 дней в неделю Первичное ЧКВ в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий Начало симптомов Первичное ЧКВ Возможно • Тромболизис:* • догоспитально • в стационаре 2 ч Невозможно 12 ч 24 ч * начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар Eur Heart J 2008; 29: 2909-45, c дополнениями

  21. Догоспитальный тромболизис при ОКС с  ST <4-6 ч Мета-анализ проведенных исследований Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин(р=0,007) Госпитальная летальность рдля гетерогенности 0,90 rt-PA MITI n=360 1993 г. APSAC EMIP n=5469 1993 г. APSAC GREAT n=311 1991 г. rt-PA Roth n=90 1990 г. Schofer n=78 урокиназа 1990 г. APSAC Castaigne n=100 1989г. Всего n=6434 Риск -17% (2-30%) Догосп. ТЛ лучше Догосп. ТЛ хуже 16 спасенных на каждую 1000 леченных JAMA 2000; 283: 2686-92

  22. Тромболитическая терапия Патогенетическое лечение ОКС с  ST • Антиагреганты • Ацетилсалициловая кислота • + Блокатор 2PY12рецепторов • клопидогрел • (300 мг до 75 лет, 75 мг >75 лет) • Антикоагулянты • Нефракционированный гепарин в/в • Эноксапарин п/к до дня 8 • Фондапаринукс п/к до дня 8 • (если стрептокиназа)

  23. Оптимальные подходы при безуспешном тромболизисе Исследование REACT(n=427) Нет признаков реперфузии через 90 мин после начала тромболизиса ( ST <50% от исходного) Вероятность отсутствия смерти, рецидива ИМ, тяжелой сердечной недостаточности или цереброваскулярного события • “Спасающее” ЧКВ • 39% в другой стационар • медиана задержки 84 мин Консервативное лечение Повторный тромболизис N Engl J Med 2005; 353: 2758-68

  24. Неотложное лечение острого коронарного синдрома Бета-адреноблокаторы

  25. Противопоказания к бета-адреноблокаторам при ОКС Российские рекомендации по ИМ с  ST (2007) JACC 2007; 50: e1-e157. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007, приложение

  26. Одно из проявлений – упорная тахикардия До использования бета-адреноблокаторов желательно ультразвуковое исследование сердца

  27. Неотложное лечение острого коронарного синдрома Ингибиторы АПФ

  28. ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Крупные рандомизированные исследования (n=98 496) Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут Риск -7% (р=0,004) Общая смертность за 30 суток Circulation 1998; 97: 2202-12

  29. ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Крупные рандомизированные исследования (n=98 496) Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут Общая смертность за 30 суток Circulation 1998; 97: 2202-12

  30. Первоначальное лечение ИМ: ингибиторы АПФ C первых суток Обширный ИМ, ФВ <40%,застой в легких Во всех случаях Нет противопоказаний • САД <100 или >30 мм Hg ниже исходного • значимая почечная недостаточность • двусторонний стеноз почечных артерий • аллергия или непереносимость • беременность Несомненно показаны Могут использоваться

  31. ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда: подбор доз N Engl J Med 1995; 332: 80-5. Circulation 1998; 97: 2202-12

  32. Неотложное лечение острого коронарного синдрома Нитраты

  33. Первоначальное лечение ОКС: нитраты • Для устранения симптомов: • ишемия миокарда • острый застой в легких • необходимость контроля АД Всем в первые 24-48 ч (и дольше ?) Нет противопоказаний • САД <90 или >30 мм Hg ниже исходного • ЧСС <50 и >100 • подозрение на ИМ правого желудочка • <24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила Целесообразность малоочевидна Высокоэффективны • п/я (спрей) • в/в инфузия • затем внутрь при сохранении ишемии

  34. Что не следует рутинно использовать при ОКС • лидокаин для профилактики желудочковых аритмий • соли магния • глюкозо-калиевую смесь с инсулином • (“поляризующая” смесь) • блокаторы кальциевых каналов • (особенно коротко действующие производные • дигидропиридина без достаточной дозы • бета-адреноблокатора) • в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ • (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии) Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719

  35. Первоначальное лечение ОКС: практические подходы В ближайшие 10 мин Неотложное лечение • O24-8 л/мин длянасыщения O2>90% • ацетилсалициловая кислота[если не дали ранее] 150-325 мг разжевать (в/венно) • блокатор 2PY12рецепторов тромбоцитов (клопидогрел или прасугрел или тикагрелор) • нитроглицерин при САД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД • морфинв/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение • тромболитик(если показан) • антикоагулянты • возможно, бета-адреноблокатор, ИАПФ • другое по показаниям (мочегонные, амиодарон, лидокаин, соли калия и магния, кардиотоники, ЭКС, ЭИТ, …) • ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2 • постельный режим • мониторное наблюдение за ЭКГ • готовность к дефибрилляции и • сердечно-легочной реанимации • в/в доступ • ЭКГ минимум в 12 отведениях • короткий прицельный анамнез, • физикальное обследование Не откладывая • кровь на маркеры некроза, • электролиты, креатинин, Hb, Ht, • тромбоциты, АЧТВ, МНО • Ro-графия грудной клетки • УЗИ сердца

More Related