第三篇 循环系统疾病

1. 第三篇 循环系统疾病 高血压诊断与个性化治疗 （Hypertension diagnosis and personalized treatment）

2. 主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 体格检查实验室检查 诊断标准危险分层 鉴别诊断 治疗

3. 原发性高血压定义 • 以血压升高（收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。 • 脑血管疾病的重要病因和危险因素。 • 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 • 心血管疾病死亡的主要病因之一。

4. 高血压的诊治现状 • 根据全国普查结果，我国15岁以上居民高血压患病率达11.26%，患病人数达1.6亿。 • 调查表明人群对高血压的知晓率：44.7%，治疗率：28.2%，控制率仅8.1% • 高血压患者与理想血压者相比，心脑并发症发生率成倍增高(比值倍数见表) • 国内外统计材料表明，血压降低10/5mmHg，总的心脑血管事件将减少1/3

5. 病 因 一遗传因素 父母患高血压，子女患高血压达46%，有60%患者有家族史。 二环境因素 饮食：摄入钠盐过多（＞6g/d，国人平均达到13.9g，如果口味重的超过20g），含有较高的饱和或不饱和脂肪酸、蛋白质，酒精量（＞50g/d，=饮酒的浓度×饮酒的量×0.8） 三其他因素 体重指数(BMI) 正常为18.5-24，≥24—28为超重，＞28为肥胖，和/或腰围男≥90厘米(2尺7寸)，女≥80厘米(2尺4寸) 避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

6. 发病机制 • 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。 • 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。 • 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。 • 细胞膜离子转运异常

7. 病 理 • 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 • 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。 • 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。 • 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。

8. 临床表现 症状: • 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现； • 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关； • 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状； • 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。

9. 体征： • 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动； • 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。

10. 恶性或急进型高血压： • 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg • 并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿 • 肾脏损害突出 • 病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭

11. 并发症 • 高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。 • 高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。

12. 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 • 心力衰竭 • 慢性肾功能衰竭 • 主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。

13. 体 格 检 查 正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数、腰围、检查眼底、观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。

14. 实验室检查 • 常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 • 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。

15. 诊断标准 • 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 • 鉴别原发性还是继发性 • 高血压分级 • 高血压危险分层

16. 高血压水平的定义和标准 注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的 分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

17. 易患高血压的高危人群的确定标准 • 收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； • BMI≥24—28kg/㎡(正常为18.5-24)，和/或腰围男≥90厘米，女≥80厘米； • 长期膳食高盐； • 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； • 男性≥55岁，更年期后的女性； • 高血压家族史（一、二级亲属）；

18. 血压测量标准方法 测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。 • 至少安静休息5分钟。 • 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3，袖带下缘应在肘弯上 2-3cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 • 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 • 相隔1分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。

19. 自测血压 • 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 • 正常上限参考值为135/85 mmHg 。 • 自测血压有利于提高患者治疗依从性。 • 自测方法：连续自测血压7天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后6天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。

20. 动 态 血 压 使用符合国际标准（BHS或AAMI）的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值 ＜ 130/80 mmHg ，白昼平均值＜135/80mmHg ，夜间平均值 ＜ 125/75 mmHg ，正常情况下，夜间血压比白昼血压平均值低10%～20%。

21. 影响高血压预后的危险因素

22. 高血压危险程度分层

23. 继发性高血压（secondary hypertension） 鉴别诊断 • 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。 • 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄

24. 高 血 压 的 治 疗 治疗目标 健康教育 进行监测管理 药物治疗 治疗随访

25. 高血压治疗目标 • 高血压治疗主要目标是：血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； • 目标血压： • 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； • 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； • 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； • 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。 • 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

26. 健康教育 • 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注； • 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念； • 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式：减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。

27. 高血压分级管理内容

28. 降压药治疗对象： • 高血压2级及以上 • 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 • 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 • 高危和极高危患者。

29. 高血压药物的作用和分类 • 利尿药 • 肾上腺素受体阻滞剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) • 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) • 钙拮抗剂 • 肾上腺素能神经元阻断药 • 低剂量复方制剂 • 血管扩张药 • 中枢性降压药

31. 药 物 治 疗 原 则 1、 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 2、 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而持续24小时作用的药物。 3、 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

32. 利尿剂 • 利尿剂治疗高血压首选噻嗪类，尤其对老年和／或伴有心功能不全的患者，常作为基础降压药，或单独应用治疗轻度高血压。但应注意长期应用带来的不良反应，如代谢紊乱(糖耐量降低、高尿酸血症、痛风)、血脂的改变(血清胆固醇、甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低)、性欲减退以及电解质紊乱(低血钾)等 • 1 主要作用于髓袢升支皮质部及远曲小管段的利尿降压药,属中等强度利尿剂。 • (1)氢氯噻嗪(HCT，双氢克尿噻)以往治疗剂量25-50mg／日，最近强调小剂6.25-12.5mg／日可单用或合用，属一线药。 • 2)吲哒帕胺(寿比山，纳催离)扩张周围血管，降低血压；有利尿作用，其作用部位类似HCT，每日服药一次,维持量2.5mg/日。

33. 2 主要作用于髓袢升支粗段的利尿降压药，属强利尿药 • 呋塞米(furosemide，速尿) • 其利尿作用迅速强大，相对短暂，视病情可口服或注射，主要用于高血压急症。口服后20-30分钟起作用，20-40mg/次，每日l-2次；肌肉或静脉注射20-40mg/次，2-5分钟开始利尿。 • 3 主要作用于远曲小管及集合管的利尿降压药。属留钾利尿药，低效利尿药。 • (1)氨苯蝶啶(triamterene) 50mg／次，l-3次／日或100mg／次，l-2次／日 • (2)螺内酯(spironolactone)：与醛固酮有类似的化学结构，两者在远曲小管和集合管细胞内竞争醛固酮受体，40-120mg／日，分l-2次口服。主要用于原发性或继发性醛固酮增多引起的高血压。

34. 肾上腺素受体阻滞药 β受体阻滞剂 • 是抗高血压治疗的一线药物，β受体阻滞剂与利尿剂配伍是治疗轻、中度高血压广泛采用的方案。β受体阻滞剂口服起效较慢，降压效果肯定。 • 对高血压合并冠心病、高心输出量的高血压，年轻人、心率快、高肾素性高血压患者可作为首选药物。

35. β受体阻滞剂计量 • 非选择性βl、β2 受体阻滞剂： • 普萘洛尔 30-90mg bid or tid • 选择性β1受体阻滞剂 • 比索洛尔 2.5-10mg qd • 美托洛尔 50-100mg qd • 阿替洛尔 12.5-50mg qd or bid • 倍他洛尔 5-20mg qd

36. α受体阻滞药 • α1受体是参与血管活动的重要受体之一，几乎所有血管都含有α1受体 • 高血压病人的α1受体介导的血管收缩作用常有增强，因此α1受体拮抗药是治疗高血压的重要药物之一。 • 非选择性α受体阻滞剂如酚妥拉明除用于嗜铬细胞瘤患者外，一般不用于治疗高血压。

37. α受体阻滞药 • α1受体阻滞剂 • 哌唑嗪(prazosin)是常用的α1受体阻滞剂之一。口服时易吸收，约30分钟起效。另外有特拉唑嗪、多沙唑嗪 • 一般用法为首剂0.5mg/日，应在睡前服用，若无不良反应，每隔2-3日增加1mg，逐渐调整剂量使血压得到满意控制。 • 哌唑嗪的推荐剂量范围为2-20mg／日，剂量达到20mg以上降压作用不再增加。

38. α、β肾上腺素受体阻滞药 • 拉贝洛尔(1abetalol)是水杨酸胺衍生物，它兼有α1受体和β受体拮抗作用。 • 口服吸收良好，生物利用度为70％，血浆蛋白结合率50％，达峰时间为1-2小时，血浆半衰期为3-4小时，它具有“首过效应”，进入体内后大部分在肝代谢 • 用于中、重度高血压，老年高血压者使用安全。口服100-200mg/次，3—4次/日。

39. 血管紧张素转换酶抑制药ACEI • ACEI是抗高血压的一线药物，单用ACEI可使50％的轻、中度高血压得以纠正。 • 如分别与其它药物合用，如钙通道阻滞药、α肾上腺受体阻滞药、利尿药，可使90％的轻中度高血压得以控制，尤其是利尿药可加强病人对ACEI的敏感性。 • 产生降压作用时，压力感受器及心血管反射不受影响。

40. 根据化学结构将ACEI分为三类 • (1)含巯基化合物：卡托普利(开博通) • (2)含羧基化合物：依那普利(依那宁) • 贝那普利(洛丁新)， • 培多普利(雅施达) • 西拉普利(一平苏) • (3)含次磷酸基类: 福辛普利(蒙诺) • 基本作用:即与ACE活性部位的Zn2+结合，使酶失活。

41. ACEI适应证与禁忌证： • ACEI适应于：(1)高肾素型、正常肾素型高血压；(2)合并心衰患者；(3)作为一线药也适用于各类原发性高血压；(4)肾移植后高血压。 • 禁忌证：(1)过敏者；(2)双侧肾动脉狭窄、孤立性肾动脉狭窄；(3)血液或骨髓疾患；(4)活动性肝炎或肝病；(5)高钾血症和严重肾功能损害；(6)妊娠初期。

42. ACEI不良反应： • 严重的不良反应罕见，病人一般耐受良好，对代谢无不良影响，并可改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性。 • (1)低血压 • (2)咳嗽：约5-20％的患者出现干咳，一般在开始用药后7日至6个月之间发生，有时需停药，一旦停药，几日内咳嗽消失。可能与肺内缓激肽、P物质和／或前列腺素增多所致。

43. (3)高钾血症 • (4)急性肾衰 • (5)皮疹：偶见斑状丘疹 • (6)味觉障碍,可恢复，可能与巯基有关 • (7)中性白细胞减少 • (8)对胚胎的潜在危险，妊娠忌用。 • (9)血管神经性水肿可能与缓激肽蓄积有关，停药可迅速消失。

44. 钙通道阻滞药(calcium channel blocker，CCB) • 1选择性钙通道阻滞药: • 双氢吡啶类: 硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等 • 苯硫氮卓类: 如地尔硫卓等 • 苯烷胺类: 如维拉帕米等 • 2非选择性钙通道阻滞药:包括芬地林、桂利嗪等

45. CCB的适应证 • (1)高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化以及周围血管病变者 • (2)老年高血压，尤其是低肾素性高血压 • (3)作为基础药与β受体阻滞药、利尿药、ACEI等联用治疗中、重度高血压。 • CCB是高血压一线药物 • 对于心功能不全尤其是收缩功能不全者，由于CCB有负性肌力作用应慎用或不用

46. CCB作为治疗高血压药的优点 • 对中枢无抑制作用 • 很少引起体位性低血压 • 对糖代谢、脂代谢等无影响 • 三代双氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平降压有效而作用时间长 • 维拉帕米尤其缓释制剂对应激状态降压有独特作用

47. CCB的相对禁忌证： • 对于心功能不全尤其是收缩功能不全患者，由于钙拮抗剂有负性肌力作用故应慎用或不用 • 硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速患者，短效硝苯地平慎用于舌下含服迅速降压。 • 维拉帕米类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞患者，也不宜与β受体阻滞剂联用

48. 血管紧张素受体拮抗药 • 血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)是迄今已知的最强的内源性收缩血管因子之一 • 已肯定的AT1受体的效应包括：血管收缩，释放激素和促进细胞增殖 • 几乎所有AngⅡ的血管效应均经AT1受体介导，因此特异的AT1受体拮抗剂可选择性的完全阻断Ang Ⅱ的血管收缩效应，常用ARB制剂有氯沙坦(科素亚)、繲沙坦（代文）

49. 氯沙坦(Losartan) • 氯沙坦具有良好的抗高血压、抗心肌肥厚、抗心衰、保护肾脏、利尿排钠、排尿酸等作用。 • 对轻中度原发性高血压患者，氯沙坦(50mg／日，100mg／日，150mg／日，单次口服)用药5日后，血压明显下降。维持量需50mg／日 • 氯沙坦不引起咳嗽及血管神经性水肿。 • 氯沙坦对伴有房颤房扑房速的高血压病患者效果更加。

50. 血管扩张药 • 1．肼屈嗪(hydralazine)以及双肼屈嗪能直接松弛小动脉平滑肌。该药可引起反射性心率增快，心输出量增加，临床上多与其它药并用。 • 2．硝普钠(sodium nitroprusside)硝普钠能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌、降低血压、减轻心脏前后负荷，降低心肌的耗氧量。静脉用药适用于高血压急症，包括高血压危象、高血压脑病和恶性高血压等