Blodsygdomme hos nyfødte

1. Blodsygdomme hos nyfødte Anæmi & thrombocytopeni Danmarks Jordemoderskole 2006-08 Lars P. Madsen

2. Oversigt… • Anæmi • alment • akut anæmi • kronisk anæmi • Spherocytose • Thrombocytopeni

3. Hæmopoiesen… GA mdr

4. Føtalt (HbF)og adult hæmoglobin (HbA)…

5. Fysiologi I…. • Normal hæmoglobin • matur (8,7-15,2 mmol/l • præmatur (1-2 mmol/l lavere) • Retikulocytter • matur (3-5 %) • præmatur (5-20%)

6. Fysiologi II..

7. Fysiologi III… • Mature: store variationer < 8-9 uger pp: anisocytose,spherocytter, fragmenter, blaster • Præmature: udtalt anisocytose, fragmenter etc

8. Fysiologi IV… • Erythrocytlevetiden nedsat (45-70 d mod ca 120 hos voksne) • Erythrocytproduktionen går i stå ved fødslen: • pO2 stiger • EPO falder • marven stimuleres mindre

9. Fysiologi V… Hgb

10. Anæmi… • Tidlig anæmi (tilstede ved fødslen) • akut • kronisk • Sen anæmi (optrædende efter fødslen) • akut • kronisk

11. Tidlig anæmi - AKUT • Føtal blødning (abruptio, prævia, kirurgisk læsion, leverruptur, miltruptur, kefalhæmatom, intracraniel blødning) • Føto-maternel blødning • Twin-to-twin blødning • Hæmolyse (rhesus)

12. Tidlig anæmi - KRONISK • Mild hæmolyse (Rh, ABO, andre) • Kongenit infektion( TORCH, Parvo B19, GBS, UVI) • Perinatal blødning • Erytocytsygdomme (spherocytose, G6PD, thalassæmi, kongenit hypoplastisk anæmi)

13. Sen anæmi - ACUT • Infektion (sepsis, DIC) • Blødninger (IVH, NEC, lunge) • Hæmolyse (spherocytose, medicamentelt) • Iatrogent (!!)

14. Sen anæmi - KRONISK • Kronisk infektion (CMV, HIV etc) • Asfyksi • ”Anæmia of prematurity” • Hæmolyse (Rh, ABO) • Knoglemarvssygdomme • Jernmangel • Folinsyre-mangel (spec. spherocytose, Rhesus) • Kobbermangel (TPN)

15. AKUT anæmi akut dårlig bleg stille icterus (v/hæmolyse) hurtig, uregelmæssig respiration tachycardi lactatacidose ingen sikre pulse Lavt BT Akut cirkulatorisk kollaps KRONISK anæmi bleg træt dårlig trivsel inkompensation evt. hepatosplenomegali evt. icterus (v/hæmolyse) Symptomer…

16. Udredning….generelt • Check vitale funktioner (BT, resp, puls, SAT) • Mål Hgb / EVF • (senere: reticulocytter, MCV, MCHC, coombs test, Hgb elektroforese, udstrygning, knoglemarvsus., CRP, S/B , lactat, evt Kleihauer’s test / Hgb-elektroforese)

17. Hgb / EVF ved akut blødning… Normal EVF AKUT blødning

18. Behandling - AKUT anæmi • Ilt på maske • Volumen ekspansion (NaCl, HA 20 % 5 ml/kg) • Akut erythrocyttransfusion ved påvirket barn og hgb < 8-8,5 mmol/l (HUSK: ORh negativt blod = universaldonorblod – dosis 20 ml/kg) • Korriger acidose

19. Behandling – KRONISK anæmi • Indikation for transfusion • afhæmgig af symptomatologi, grundsygdom, og tidsrelation • næsten altid indikation ved hgb < 4,5 mmol/l i neonatalperioden • Jerntilskud • ved lavt s-jern / højt transferrin • Profylaktisk (mature ammebørn 6-12 mdr, alle præmature 4 uger-12 mdr)

20. Spherocytose -hos nyfødte…

21. Incidens og ætiologi…. • Hyppigste ”sjældne” arvelige hæmolytiske sygdom • Ca 1000 ptt i Danmark. • Nord-europæernes sygdom (sjælden bl. negroide) • Arvelig (autosomal dominant (75%), autosomal recessiv (25%))

22. Erythrocyt-membran sygdom Abnormt spektrin (og /eller bindingsproteiner) Membran permeabel for Na-ioner Spherocyt Spherocytterne fanges og destrueres af milten Ætiologi…

23. Udseende…

24. Klinik I…. • Ofte debut i barndommen. • 20 % debuterer neonatalt med hæmolyse/anæmi/icterus • Oftest værst i 0-8 mdrs. alderen hos de ”neonatalt” debuterende • Ofte ”små-icteriske” konstant < 6 mdr. • Senere: miltsvulst, anæmi, icterus, galdesten

25. Klinik II… • Forløbet præget af hæmolytiske kriser: • infektion, traumer, graviditet, ukendt • Anæmi, icterus, feber, øm lever/milt, træthed, mørk urin (urobilin, bilirubin) evt. affarvet afføring (galdesten , cholecystit)

26. Case I – kongenit spherocytose…. • Matur dreng , FV 4300 g, ukomplic. grav og fødsel • Pga anamnese (far + søster spherocytose – ingen symptomer): NS-prøve – går hjem • Indl. 4 dage gl. icterisk (citrongul), irritabel, sitrende og i opistotonus i perioder, stirrende blik. • Bilirubin 693 micromol/l • Udskiftningstransfusion, 4 x lys, fenemal, albumin

27. Spherocytose – udredning… • Familieanamnese • Objektiv us • bilirubin, Hgb, MCHC, reticulocytter • Udstrygning (spherocytter – us først > 2 mdr) • Osmotisk resistens – evt spectrin-undersøgelse

28. Osmotisk resistens…

29. Osmotisk resistens

30. Behandling… • Neonatalt: • fototerapi • Udskiftningstransfusion • Transfusion • Senere: • Splenektomi (pneumokokvaccination) • Folinsyre

31. Thrombocytopeni - hos nyfødte

32. Normalværdier… • Normalt (voksne): 150- 400 x 100000000/l • Normalt (nyfødte): 84 – 478 • Thrombocytopeni: • Let < 100 • Moderat < 50 • Svær < 20

33. Destruktion Nedsat produktion Thrombocytopeni….årsager….

34. Destruktion… • Allo-immunt (HPA negativ mor med pos barn) • Maternel ITP • Maternel LED • Infektion (DIC) • Hypoxi • (hæmangiomer, Von Villebrand, ABO og rhesusuforlig, maternel HELLP-syndrom)

35. Nedsat produktion… • Intrauterin væksthæmning • Trisomierne (21, 13 og 18) • Amegacaryocytær thrombocytopeni • Leukæmi • TAR-syndrom (thrombocytopeni + absent radius) • (Alport syndrom, Fanoconi-anæmi, macrothrombocytose)

36. Udredning…. • Familieanamnese + obj us • Hæmatologoisk status (thrombocytter, Hgb, L+D • Perifer udstrygning • Ved mistanke om alloimmun tilstand: HPA type + antistoffer hos mor og barn • Infektionsudredning / DIC –udredning • Knoglemarv

37. Behandling… • Ved antistoffer hos mor: • Prænatalt: • gammaglobulin til mor • steroid til mor • thrombocyttransfusion til barn intrauterint • Elektivt sectio • Postnatalt: • HPA-negativ thrombocytkoncentrat med på fødegang /OP

38. Behandling…. • Oplagt blødningstendens: • 15 ml/kg thrombocytkoncentrat • Ved thrombocytter < 20 x 1000000000/l: • Thrombocytkoncentrat • Ved thrombocytter < 5 x 1000000000/l: • Overvej udskiftningstransfusion • Overvej Gammaglobulin ved immun-thrombocytopeni (1 g/kg i 2 dage)