Mónica López Rodriguez Sessió Bibliogràfica 27 Gener 2010

1. Glucose-Lowering Targets for Patients WithCardiovascular DiseaseFocus on Inpatient Management of Patients With Acute Coronary SyndromesMikhail Kosiborod, MD; Darren K. McGuire, MD, MHSc. Circulation. 2010;122:2736-2744 Mónica López Rodriguez Sessió Bibliogràfica 27 Gener 2010

2. La hiperglicèmia és habitual en pacients amb SCA i s’associa amb freqüència amb complicacions. Introducció Un marcador de risc de major severitat de la malaltia o un factor de risc indenpendent? Quins són els nivells òptims, les estratègies terapèutiques a seguir i el temps en que s’han d’aconseguir? Disminuir la glicèmia en pacients amb SCA disminueix la mortalitat?

3. Definició d’hiperglicèmia en pacients amb SCA • Actualment no hi ha una definició acceptada universalment • American Heart Association Scientific Statement on Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome: Glucèmia > 140 mg/dL en qualsevol moment de la hospitalització per SCA

4. Prevalença de la hiperglucèmia en el SCA • Glucèmia > 140 mg/dL en el moment d’arrivada a urgències entre el 51 i el 58% • > 50% no diabètics coneguts • Hiperglicèmia persistent en > 40%, sent més freqüent en pacients diabètics (78% vs 26%) • > 40% pacients amb hiperglicèmia persistent sense diabetis coneguda previament.

5. Relació entre glicèmia i mortalitat en el SCA Deedwania P, Kosiborod M, Barrett E, Ceriello A, Isley W, Mazzone T,Raskin P. Hyperglycemia and acute coronary syndrome: a scientificstatement from the American Heart Association Diabetes Committee ofthe Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation.2008;117:1610 –1619. Marfella R, Di Filippo C, Portoghese M, Ferraraccio F, Rizzo MR,Siniscalchi M, Musacchio E, D’Amico M, Rossi F, Paolisso G. Tightglycemic control reduces heart inflammation and remodeling during acutemyocardial infarction in hyperglycemic patients. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1425–1436 Fisiopatologia: efectes adversos de la glucosa en la inflamació, dany cel.lular, apoptosi, metabolisme del miocardi isquèmic, funció endotelial, cascada de la coagulació i l’agregació plaquetar quan s’estableix una isquèmia aguda.

6. Relació entre glicèmia i mortalitat en el SCA Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia andincreased risk of death after myocardial infarction in patients with andwithout diabetes: a systematicoverview. Lancet. 2000;355:773–778. • Pacients amb SCA sense diabetes coneguda: risc relatiu de mortalitat intrahospitalaria 3.9 major en aquells amb glucèmia inicial igual o superior a 110 mg/dL en comparació amb els que tenien la glucèmia inicial normal. • Pacients amb SCA amb diabetes coneguda: risc relatiu augmentava un 70% en aquells amb glicèmia inicial igual o superior a 180 mg/dL en comparació amb els que tenien la glicèmia inicial normal.

7. Relació entre glicèmia i mortalitat en el SCA Foo K, Cooper J, Deaner A, Knight C, Suliman A, Ranjadayalan K,Timmis AD. A single serum glucose measurement predicts adverseoutcomes across the whole range of acute coronary syndromes. Heart.2003;89:512–516. Stranders I, Diamant M, van Gelder RE, Spruijt HJ, Twisk JW, Heine RJ,Visser FC. Admission blood glucose level as risk indicator of death aftermyocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. ArchIntern Med. 2004;164:982–988. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL. Isblood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardialinfarction in the thrombolytic era? JAm Coll Cardiol. 2002;40:1748–1754. Van confirmar la relació i la van ampliar a diferents tipus de SCA, demostrant un increment significatiu del risc de mortalitat a curt i llarg plaç i de insuficiència cardíaca

8. Relació entre glicèmia i mortalitat en el SCA Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, Masoudi FA, Wang Y, HavranekEP, Krumholz HM. Admission glucose and mortality in elderly patientshospitalized with acute myocardial infarction: implications for patientswith and without recognized diabetes. Circulation. 2005;111:3078 –3086. Estudi observacional més gran en el qual van fer servir les dades del Cooperative Cardiovascular Project i que va demostrar una relació gairebé lineal entre glicèmies inicials elevades i major risc de mortalitat als 30 dies i a l’any en > 140.000 pacients hospitalitzats per IAM.

9. Relació entre glicèmia i mortalitat en el SCA Aronson D, Hammerman H, Kapeliovich MR, Suleiman A, Agmon Y,Beyar R, Markiewicz W, Suleiman M. Fasting glucose in acute myocardialinfarction: incremental value for long- term mortality and relationship with left ventricular systolic function. Diabetes Care. 2007;30:960–966. Porter A, Assali AR, Zahalka A, Iakobishvili Z, Brosh D, Lev EI, MagerA, Battler A, Kornowski R, Hasdai D. Impaired fasting glucose andoutcomes of ST-elevation acute coronary syndrome treated with primarypercutaneous intervention among patients without previously knowndiabetes mellitus. Am Heart J. 2008;155:284 –289. Verges B, Zeller M, Dentan G, Beer JC, Laurent Y, Janin-Manificat L,Makki H, Wolf JE, Cottin Y. Impact of fasting glycemia on short-termprognosis after acute myocardial infarction. J Clin Endocrinol Metab.2007;92:2136 –2140 Una relació similar entre nivells alts de glucosa i més risc de mort es van trobar fent servir altres mesures de glucosa (com la glucosa en dejú)

10. Relació entre glicèmia i mortalitat en el SCA Iwakura K, Ito H, Ikushima M, Kawano S, Okamura A, Asano K, KurodaT, Tanaka K, Masuyama T, Hori M, Fujii K. Association between hyperglycemiaand the no-reflow phenomenon in patients withacute myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1–7 Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Xiao L, Jones PG, Fiske S,Masoudi FA, Marso SP, SpertusJA. Glucometrics in patients hospitalizedwith acute myocardial infarction: defining the optimaloutcomes-basedmeasure of risk. Circulation. 2008;117:1018 –1027. Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, Shimatani Y, Kurisu S, Nishioka K,Umemura T, Nakamura S, YoshidaM. Impact of acute hyperglycemia onleft ventricular function after reperfusion therapy in patients with aFirstanterior wall acute myocardial infarction. Am Heart J. 2003;146:674–678. Kosiborod MMP, Rao S, Inzucchi SE, Maddox TM, Masoudi FA, XiaoL, Fiske S, Spertus JA. Hyperglycemia and risk of acute kidney injuryafter coronary angiography in patients hospitalized Withacute myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1028:A1382. Relació entre els nivells de glucosa i altres complicacions com son la presència de fenomen de “no-reflow”, major tamany de l’infart, empitjorament de la funció ventricular i insuficiència renal aguda.

11. Relació entre glicèmia i mortalitat en el SCA Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Xiao L, Jones PG, Fiske S,Masoudi FA, MarsoSP, Spertus JA. Glucometrics in patients hospitalizedwith acute myocardial infarction:defining the optimal outcomes-basedmeasure of risk. Circulation. 2008;117:1018 –1027. Aquest estudi va demostrar que nivells de glucosa persistentment elevats durant l’ingrés estaven més relacionats amb la presència complicacions que nivells de glucosa inicial elevats

12. Canvis en la glucèmia durant el SCA i mortalitat Goyal A, Mahaffey KW, Garg J, Nicolau JC, Hochman JS, Weaver WD,Theroux P,Oliveira GB, Todaro TG, Mojcik CF, Armstrong PW,Granger CB. Prognostic significanceof the change in glucose level in thefirst 24 h after acute myocardial infarction: results fromthe CARDINAL study. Eur Heart J. 2006;27:1289 –1297. Estudi amb 1903 pacients amb IAM amb elevació del ST on es va demostrar que una disminució de la glucèmia igual o superior a 30 mg/dL en les primeres 24 hores d’hospitalització estava associat a una disminució de la mortalitat als 30 dies en comparació amb aquells en els que els valors de glucèmia augmentaven o no variaven.

13. Canvis en la glucèmia durant el SCA i mortalitat Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Masoudi FA, Goyal A, XiaoL, Jones PG, FiskeS, Spertus JA. Glucose normalization and outcomes inpatients with acute myocardialinfarction. Arch Intern Med. 2009;169:438–446. Estudi amb 8000 pacients hospitalitzats per SCA als EEUU amb hiperglicèmia inicial on van demostrar que la normalització dels nivells de glucèmia s’associava a una milloria en la supervivència.

14. Assajos clínics amb control de la glucosa en pacients amb SCA

15. Estudis en curs de control de la glucèmia en el SCA IMMEDIATE Trial (The Immediate Myocardial Metabolic EnhancementDuringInitial Assessment and Treatment in Emergency Care Trial): • Assaig clínic multicentric, randomitzat, doble-cec amb grup control amb placebo d’infusió d’insulina (1.5 mL/kg per hora en perfussió continua durant 12 hores) administrats el més aviat possible en pacients amb sospita de SCA en el servei d’urgències. • Hipòtesi principal: l’adminitració precoç d’insulina redueix el tamany del IAM • Hipòtesis secundàries: l’administració precoç d’insulina redueix la mortalitat (als 30 dies i a l’any) i redueix els casos d’aturada cardíaca i insuficiència cardíaca. • 880 pacients a l’abril 2011

16. Estudis en curs de control de la glucèmia en el SCA RECREATE Trial (REsearching Coronary REduction byAppropriately TargetingEuglycemia): • Estudi pilot, randomitzat, sobre el control de glucosa en pacient amb IAM amb elevació del ST • Pacients amb glucèmia inicial > 144 mg/dL són assignats de forma aleatoria en dos grups (un amb control intensiu de la glucèmia i l’altre que segueix les mesures habituals) • Control intensiu: perfussió d’insulina endovenosa durant almenys 24 hores per mantenir una glicèmia entre 90-118 mg/dL i, un cop a planta, canviar-la per insulina glargina, amb una duració total de 30 dies després de la randomitzacíó. • Grup control: mesures habituals segons l’hospital • Objectiu principal: la diferència en 24 hores de la glucèmia mitja entre els dos grups • Objectius secundaris: mortalitat, nou IAM, AVC, reingrés per IC, hipoglucèmia) • 500 pacients

17. Importància pronòstica de la hipoglucèmia en pacients amb SCA Kosiborod M, Inzucchi SE, Goyal A, Krumholz HM, Masoudi FA, XiaoL, Spertus JA.Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemiaand mortality in patientshospitalized with acutemyocardialinfarction. JAMA. 2009;301:1556 –1564 Els autors van demostrar que el risc associat amb la dismució dels nivells de glucèmia estaven limitats a aquells que la presentaven espontàniament i no secundària a insulina Goyal A, Mehta SR, Diaz R, Gerstein HC, Afzal R, Xavier D, Liu L, PaisP, Yusuf S.Differential clinical outcomes associated with hypoglycemiaand hyperglycemia in acutemyocardial infarction. Circulation. 2009;120:2429–2437. Mellbin LG, Malmberg K, Waldenstrom A, Wedel H, Ryden L. Prognosticimplications of hypoglycaemic episodes during hospitalisation formyocardial infarction in patients with type 2 diabetes: a report from theDIGAMI 2 trial. Heart. 2009;95:721–727. Aquests estudis no van trobar una associació significativa entre hipoglucèmia i mortalitat.

18. Situació actual del control de la glucèmia en el SCA • Molt variable • Una gran proporció de pacients amb SCA no rep tractament per disminuir els nivells de glucosa, malgrat tenir hiperglucèmia. • Motius: manca de dades convincents, preocupació per la hipoglucèmia, barreres institucionals, etc..

19. Conclusions i recomanacions • Necessitat urgent d’assajos clínics a gran escala, ben dissenyats sobre el control de glucosa en pacients amb SCA amb suficient poder estadístic per detectar diferències significatives en la mortalitat o en altres complicacions. • Les recomanacions actuals es basen en observacions epidemiològiques, hipòtesis i consens d’experts però no estan basades en evidències clíniques sòlides. • American Heart Association: tractament quan glicèmia > 180 mg/dL

20. Conclusions i recomanacions • Determinació de la glucosa a l’arribada a l’hospital i monitorització dels seus nivells durant l’hospitalització ens donarà informació útil en relació a l’estratificació del risc i el pronòstic • Si es vol considerar realitzar un control de la glucèmia en els pacients amb SCA, s’ha de tenir en compte algunes precaucions: • Inici de tractament i objectius conservadors d’acord amb les recomanacions de les societats científiques. . • S’han de fer servir protocols basats en la evidència. Aquests protocols haurien: • D’haver demostrat efectivitat i seguretat en el control de la glucosa en una amplia varietat de situacions clíniques • Incloure la velocitar d’infusió de la insulina i els seus ajusts segons la glicèmia • Proporcionar la frequència de les determinacions de glucosa i el maneig de la hipoglucèmia • S’ha de continuar fent esforços per dissenyar i realitzar assajos clínics en el control de la glicèmia en el SCA per tal d’obtenir recomanacions basades en la evidència