بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم اصول مراقبتهای مدیریت شده(استاندارد سازی درمان)

2. اهداف دستورالعمل ها • ارتقاء خدمات سلامتي • رعايت حقوق بيماران • ايجاد وحدت رويه در ارائه خط مشي هاي درماني، • پاسخگویی به سوالات متعدد رده های مختلف درمانی • استاندارد سازی روندهای درمان • استفاده به عنوان کوريکولوم آموزشي رشته هاي تخصصي • سامان بخشي و اجراي هر چه بهتر فرآيند درمان بيماران

3. روند اجرائی دستورالعمل ها • 1-آنچه باید انجام گردد (میزان نظارت) • 2-آنچه نباید انجام گردد (میزان نظارت) • 3-مستندسازی (میزان نظارت)

4. دسته بندی دستورالعمل ها • درمانی(25) • بهداشتی(9) • نظارتی(3)

5. دستورالعمل یک از مراقبتهاي مديريت شده راهنماي اقدامات لازم جهت ارزيابي بيماران پيش از اعمال جراحي

6. دستورالعمل ارزيابي هاي لازم پيش از اعمال جراحي در بيماران سالم كه زمينه بيماري ديگري ندارند. • 1_ موارد ثبت در پرونده: • الف) ثبت پيش بيني ميزان خطر پيش از عمل جراحي بر اساس معيارهاي American Society of Anesthesiology)ASA) (جدول ضميمه) • ب) ثبت تاريخچه تحمل كوششي (Exercise tolerance) بيمار براي كشف بيماريهاي زمينه اي قلب و ريه. • ج) ثبت علائم حياتي بيماران • د)گرفتن تاريخچه و معاينه باليني.

7. دستورالعمل ارزيابي هاي لازم پيش از اعمال جراحي در بيماران سالم كه زمينه بيماري ديگري ندارند. • 2 آزمايشات و اقداماتي كه بصورت معمول يعني در تمام موارد قبل از عمل جراحي الكتيو بايستي انجام شود به موارد ذيل محدود ميگردد: • الف) CBC در تمام سنين (اعتبار CBC انجام شده تا سه ماه مي باشد) • ب) راديوگرافي سينه در افراد بالاتر از 60 سال (اعتبار راديوگرافي سينه تا 6 ماه مي باشد) • ج) الكتروكارديوگرافي در سنين بالاتر از 40 سال هنگام بستري • د) در كودكان CBC كفايت مي كند.

8. دستورالعمل ارزيابي هاي لازم پيش از اعمال جراحي در بيماران سالم كه زمينه بيماري ديگري ندارند. • 3_ در موارد اعمال جراحي الكتيو هيچ يك از مشاوره ها از جمله مشاوره قلب و داخلي بصورت معمول ضروري نيست و توصيه نمي شود مگر: • الف) مشاوره موردي با قضاوت علمي جراح و متخصص بيهوشي و ثبت دلايل علمي آن در پرونده • ب) جهت كاهش عوارض عمل در بيماراني كه در كلاس 3 يا بيشتر معيارهاي A.S.A باشند.

9. دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده(3) تاريخ31/1/81 راهنماي فعاليت متخصصان بيهوشي در اطاق عمل

10. راهنماي فعاليت متخصصان بيهوشي در اطاق عمل • الف) در مورد بيماران غيراورژانس، متخصصين بيهوشي بطور همزمان مجاز به اداره حداكثر 2 اطاق عمل با كمك كاردان هوشبري در هر اطاق عمل مي باشند. • ب) در مورد بيماران اورژانس، با توجه به درجه اورژانس بودن بيمار كانديد جراحي اظهار مي شود: • 1_ متخصصين بيهوشي بطور همزمان مجاز به اداره بيماران اورژانس درجه 1 و 2 حداكثر 2 اطاق عمل با كمك كاردان هوشبري در يك طبقه اطاق عمل مي باشند. • 2_ متخصصين بيهوشي به طور همزمان مجاز به اداره بيماران اورژانس درجه 3 و 4 در يك اطاق عمل با كمك كاردان بيهوشي مي باشند.

11. دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (5) انديكاسيون هاي علمي سزارین

12. انديكاسيون هاي علمي سزارین • الف) ديستوشي زايمان: عدم پيشرفت سيرزايماني يا CPD (عدم تناسب سر جنين و لگن مادر) ناشي از لگن تنگ و يا جنين ماكروزوم و يا هردو، يا به دنبال عدم پيشرفت سير زايماني. • ب) پرزانتاسيون هاي غيراكسي پوت پايدار (نمايش صورت، نمايش پيشاني پايدار)، قرار عرضي، نمايش بريچ (بسته به نظر و مهارت پزشك، زايمان واژينال در مواردي قابل انجام است) • پ) ديسترس جنيني • ت)جفت سرراهي- عروق جفتي سرراهي- پرولاپس بند ناف

13. انديكاسيون هاي علمي سزارین • ث) در دكولمان در صورت وجود شرايط ذيل سزارين با نظر و تصميم گيري پزشك مسئول انجام مي شود: (جنين زنده و بالغ و قريب الوقوع نبودن زايمان واژينال، ديسترس جنيني، خونريزي شديد مادر و به مخاطره افتادن جان مادر) • ج) سابقه اسكار روي رحم (ناشي از پارگي قبلي، ترميم آنومالي هاي رحمي و ...) سزارين متعدد قبلي، اسكار رحمي ناشي از سزارين قبلي بغير از اسكار عرضي تحتاني، سابقه جراحيهاي ترميمي سرويكس و واژن (كولپورافي، واژينوپلاستي)، سركلاژ داخل شكمي • چ) در صورت ايست قلبي مادر در مواردي كه عمليات احياء موفق نباشد از 5 تا 20 دقيقه پس از ايست قلبي مادر سزارين فوري به منظور حفظ حيات جنين انجام مي شود.

14. انديكاسيون هاي علمي سزارین • ح) سه قلويي و بالاتر، دوقلويي در موارد غيرسفاليك بودن قل اول (زايمان واژينال بسته به شرايط مادر و جنين و مهارت پزشك در مواردي قابل انجام است) • خ) آنومالي هاي قابل درمان جنين (مثل هيدروسفالي، مننگوميلوسل، ...) • د) هرگونه توده خوش خيم و بدخيم كه باعث ايجاد انسداد در سير زايمان از طريق كانال واژينال شود. • ذ) سرطان سرويكس • ر) وجود ضايعات فعال هرپسي در هنگام زايمان

15. انديكاسيون هاي علمي سزارین • موارد زير طبق ارزيابي وضعيت مادر و جنين و چگونگي پيشرفت ليبر انجام سزارين اورژانس در شرايطي مي تواند با نظر پزشك ضرورت پيدا كند: • وجود مكونيوم غليظ در مايع آمنيوتيك و عدم قريب الوقوع بودن زايمان، ضرورت به ختم حاملگي و وجود كنتر انديكاسيون هاي القاء زايمان (مثل پاريتي بالا)، IUGR، اليگوهيدرآمنيوس شديد، دوقلويي در موارد غيرسفاليك بودن قل دوم (با نظر و تصميم گيري پزشك مسئول)، ناسازگاري شديد RH، بيماريهاي زمينه اي مادر (مثل كبد چرب حاملگي، كليه پيوندي، واريس مري، ... طبق مشاوره با پزشك متخصص مربوطه)، اكلامپسي و پره اكلامپسي (در مواردي كه نياز به ختم حاملگي اورزانس بوده و سرويکس نامطلوب است و يا عدم پاسخ به القاء ليبر با نظر و صلاحديد پزشک مسئول داشته باشيم) کونديلوماي شديد وازن بارداريهاي ايجاد شده توسط روشهاي ART

16. مستندات دستورالعمل 5 • تكميل رضايت نامه • تقاضا و تمايل شخصي • آشنايي زنان باردار با آمادگيهاي لازم جهت انجام زايمان طبيعي، زايمان بدون درد و فوائد آن • وسايل كمك زايمان طبيعي • ارائه روشهاي زايمان بي درد توسط متخصص زنان و متخصص بيهوشي • درصد انجام سزارين به عنوان يكي از معيارهاي ارزشيابي بيمارستانها و مراكز درماني دست اندر كار زايمان قرار خواهد گرفت. • کاهش آمارسزارین

17. دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (15) تاريخ10/12/82 شرايط لازم جهت انجام سزارين تکراري و انتخابي

18. سزارين تكراري انتخابي در پايان هفته 39 حاملگي يا پس از آن • 1-   حداقل به مدت 20 هفته ازسمع ضربان قلب جنين توسط گوشي ماماي ( فتوسكوپ، غيرالكترونيك) و يا به مدت 30 هفته ازسمع ضربان قلب جنين به وسيله سوني کيت (داپلر)، با ثبت در پروند بارداري گذاشته باشد • 2- حداكثر 36 هفته از انجام يك مورد آزمايش خون يا ادرار مثبت براي تعيين سطح گونا دوتروپين جفتي(HCG) كه توسط يك آزمايشگاه معتبر انجام شده است، گذشته باشد. • 3- يك سونوگرافي مربوط به هفته هاي 11-6 حاملگي موجود باشد كه (Crown Rump length ) CRL جنين را اندازه گرفته و سن حاملگي حداقل 39 هفته را تائيد كند.

19. سزارين تكراري انتخابي در پايان هفته 39 حاملگي يا پس از آن • 4- يك سونوگرافي مربوط به هفته هاي 20-12 موجود باشد كه سن حاملگي حداقل 39 هفته را كه با كمك تاريخچه باليني و معاينات فيزيكي بدست آمده است تائيد كند. • 5-در موارديكه هيچكدام از پيش شرطهاي فوق وجود ندارد رسيدگي ريه جنين قبل از انجام عمل سزارين انتخاب بايد توسط آزمايش مايع آمنيوتيك اثبات گردد وگرنه لازم است عمل سزارين (انتخابي) تا شروع دردهاي زايماني به تعويق افتد

20. دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (16) تاريخ14/4/82 راهنماي انجام زايمان بدون درد

21. دستورالعمل انجام زايمان بدون درد با كمك روشهاي بي حسي ناحيه اي (Regional Anesthesia) • در صورت عدم انجام زايمان بدون درد با روشهاي بي حسي ناحيه اي ذكر شده ميتوان از روش هاي دارويي بلوك پاراسرويكال، بلوك پودندال، اوپوئيدهاي سيستميك (پارانترال) به همراه بي حسي موضعي و يا Entonox( اكسيژن 50% N2O + 50%) استفاده نمود.

22. دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (20) تاريخ16/4/82 راهنماي اپي زيوتومي در زايمان طبيعي

23. هدف • ترويج زايمان طبيعي بصورت بدون درد، سالم، ايمن و استاندارد نمودن روش زايمان طبيعي در كشور

24. دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده(7) تاريخ18/2/81 راهنماي نحوي اداره بخش مراقبت هاي ويژه(ICU) در بيمارستان ها

25. دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده(8) تاريخ 25/6/81 راهنماي استفاده از آنتي بيوتيک پروفيلاکتيک پيش از اعمال جراحي

26. دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (11) تاريخ3/12/81 راهنماي ترک اعتياد به روش URD

27. شرايط مكان انجام درمان URD • URD بايد در محلي انجام شود كه تمامي پيش نياز استاندارد اتاق عمل را براي انجام بيهوشي سالم از نوع بيهوشي عمومي (General) Anesthesia داشته باشد. ماشين بيهوشي، مانيتورينگهاي الكتروكارديوگرام (ECG)، فشار خون (NIBP) درجه حرارت بدن (Temperature Monitoring)، كاپنوگرام (Capnogram) و پالس اكسيمتري (spO2) به عنوان حداقل استانداردهاي درمان به حساب مي آيد. وسايل كامل احياء از جمله (الكتروشوك، داروهاي احياء، وسايل لازم جهت انتوباسيون، تخت مناسب اتاق عمل و ...) بايد در محل موجود باشد. مكان انجام URD بايد مجهز به ICU باشد تا در صورت لزوم بيمار به ICU منتقل گردد. پرسنلي كه در اين محل براي انجام URD در نظر گرفته شده اند بايد با كاربرد وسايل و امكانات محل آشنا باشند و در محل نيز حضور داشته باشند. در هنگام انجام URD به ازاء هر بيماري كه در حال URD است يك متخصص بيهوشي و نيز بر بالين هر بيمار در حال URD يك تكنسين بيهوشي بايد حضور داشته باشد.

28. دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (12) تاريخ6/12/81 راهنماي تسكين درد

29. راهنماي تسكين درد • راهنماي تسكين دردهاي حاد بدون بيماري زمينه اي • راهنماي تسكين درد در بيماران سرطاني • راهنماي تسكين دردهاي سوختگي

30. دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (13) تاريخ26/12/81 عملكرد پزشكان آنكال

31. زمان حضور پزشك آنكال • الف: تخصص هايي كه حضور بلادرنگ و فوري پزشك آنكال الزامي است: همانند تخصصهاي بيهوشي، كارديولوژي (واضح است كه اين نوع آنكال معادل كشيك موظف محسوب ميگردد). • ب: تخصص هايي كه حضور سريع (كمتر از 30 دقيقه) پزشك آنكال الزامي است: همانند جراحي اعصاب، زنان زايمان، داخلي، كودكان، جراحي عمومي، گوش و حلق و بيني، نورولوژي، ارتوپدي، ارولوژي، راديولوژي، چشم

32. زمان حضور پزشك آنكال • ج: تخصص هايي كه حضور در اولين فرصت پزشك آنكال الزامي است: همانند پوست، پرتودرماني

33. دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (14) تاريخ13/2/82 راهنماي ايمني تزريقات

34. 5 محور بنيادي • 1- كاهش رفتار پرخطر كاركنان بهداشتي درماني بمنظور پيشگيري از جراحات ناشي از وسايل تيز و برنده آلوده • 2-افزايش سطح ايمني كاركنان در حين كار با وسايل تيز وبرنده درماني • 3- جمع آوري، نگهداري، انتقال ودفع مناسب و بهداشتي زباله هاي آلوده و پرخطر • 4-تغيير رفتار و نگرش اجتماعي مددجويان و پزشكان نسبت به مقوله تقاضا و تجويز دارو به روش تزريقي • 5- اجرايي نمودن دستورالعمل

35. الف: ارتقاء سطح آگاهي و كسب مهارت كاركنان بهداشتي درماني به ويژه شاغلين حرف پزشكي، پرستاري، امور تشخيصي، خدمات درماني پيش بيمارستاني، گروههاي خدماتي پشتيبان، ب: تشكيل پرونده بهداشتي و واكسيناسيون رايگان كليه كاركنان بهداشتي درماني در واحدهايي كه كاركنان الزاماً با توجه به نوع وظايف محوله واحدي يا فردي اقدامات پرخطر دارند 1-كاهش رفتار پرخطر كاركنان بهداشتي درماني

36. وسايل حفاظتي مناسب نظير دستكش، گان غيرقابل نفوذ به آب و ترشحات، پيش بند پلاستيكي، ماسك و عينك محافظ جهت استفاده كاركنان بهداشتي درماني متناسب استفاده از سرنگهاي AD (Auto Disable)همانند واحدهاي ايمن سازي ابزارهايي كه ايمني وسايل تيز و برنده را تضمين مي كند نظير needle clipper و فورسپس جهت جدا نمودن تيغ جراحي Scalples در دسترس كاربران ابزارهاي پرخطر قرار گيرد. 2- افزايش سطح ايمني كاركنان در حين كار با وسايل تيز و برنده درماني

37. ب: ضروري است ظروف جمع آوري، مستحكم، غيرقابل نفوذ، مقاوم به پارگي و از حجم كافي و ابعاد مناسب برخوردار باشند. الف: جمع آوري و نگهداري و دفع سرسوزن و ساير اشياء تيز و برنده مصرفي (آنژيوكت, بيستوري، لانست، اسكالب وين، ويالهاي شكسته و ...) 3) جمع آوري، نگهداري، انتقال و دفع مناسب و بهداشتي زباله هاي تيز و برنده:

38. ه: به منظور پيشگيري از سرزير شدن وسايل دفعي در صورتي كه حداكثر 4/3 حجم ظروف مزبور پرشده ضروري است درب ظروف به نحو مناسبي بسته شده و دفع شوند. د: استفاده از برچسب هشدار دهنده برروي ظروف جمع آوري با مضمون احتمال آلودگي با اشياء تيز و برنده عفوني به منظور به منظور جلب توجه كاركنان بهداشتي درماني الزامي است. 3) جمع آوري، نگهداري، انتقال و دفع مناسب و بهداشتي زباله هاي تيز و برنده:

39. 4) تغيير رفتار و نگرش اجتماعي • الف) آموزش: • ب) ارتقاء سطح آگاهي جامعه در خصوص خطرات بالقوه ناشي از مصرف دارو به روش تزريقي • د) همه همكاران شاغل در واحدهاي بهداشتي درماني (دولتي – غيردولتي) آموزش لازم را براي اصلاح نگرش جامعه درخصوص خطرات بالقوه مصرف داروي تزريقي به ساير افراد جامعه ارائه نمايند. • ج) برگزاري دوره آموزشهاي توجيهي جهت كادر خدماتي پشتيباني و ساير گروههاي بهداشتي درماني ضروري مي باشد.

40. دستورالعمل ايمني ب- دستورالعمل كمك هاي اوليه فوري پس از تماس در كاركنان بهداشتي، درماني دستورالعمل ايمني الف – اقدامات پيشگيرنده از بروز جراحات و صدمات ناشي از سرسوزن و وسايل تيز و برنده در كاركنان بهداشتي درماني 5) اجرائي نمودن دستورالعمل

41. دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (18) تاريخ14/4/82 راهنماي آماده سازي پوست بيماران جهت جراحي الكتيو

42. آماده سازي بيماران (Surgical preparation) • در اعمال جراحي الكتيو لازم است: • 1-   توصيه مي شود حتي المقدور بيمار قبل از انجام عمل جراحي حمام نمايد و بهتر است ترجيحاً در صبح روز عمل جراحي و يا در طول شب قبل از عمل جراحي انجام شود. • 2-موهاي ناحيه جراحي توسط ماشين مخصوص كوتاه نمودن مو و ترجيحاً يك ساعت قبل از عمل جراحي كوتاه شود. • 3- جهت تراشيدن موهاي موضع جراحي از تيغ استفاده نگردد، در صورت لزوم، اين عمل بايد بلافاصله قبل از انجام جراحي صورت پذيرد. استفاده از تيغ بدليل آسيب هائي كه به پوست وارد مي كند، ممكن است از طريق افزايش كلونيزاسيون باكتريها، خطر رخداد عفونت جلدي را افزايش دهد.

43. آماده سازي بيماران (Surgical preparation) • 4- جهت آماده سازي پوست قبل از عمل جراحي، يكبار رنگ نمودن موضع جراحي توسط Povidone Iodine با غلظت 10% كافي است. • 5-انجام پرپ اضافي قبل از رنگ كردن پوست موضع جراحي پشتوانه علمي و اقتصادي ندارد. • 6-آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك در موارد جايز، طبق انديكاسيون علمي و دستورالعمل شماره 8 مراقبت هاي مديريت شده موضوع نامه شماره 83271/س مورخ 25/6/1381، تجويز شود.

44. دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (25) تاريخ25/12/82 راهنماي پيشگيري از عفونت در اتاق اندوسكوپي و روشهاي ضدعفوني كردن دستگاههاي اندوسكوپي و ضمائم آنها

45. دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده شماره (27) تاريخ 13/3/83 راهنماي احياء قلبي - ريوي(‍(Cardio pulmonary resuscitation

46. راهنماي احياء قلبي - ريوي(‍(Cardio pulmonary resuscitation • 1-  مديريت • 2-  سازماندهي • الف) مراكز آموزشي • ب) مراكز غيرآموزشي • 3-   شرح وظايف • 4-  چگونگي عمليات احياء و ثبت آن • 5-   آموزش • 6- تجهيزات و امكانات و وسايل مرتبط با عمليات قلبي ريوي • 7-کنترل کيفيت

47. دستورالعمل مدیریت شده شماره 40 تاریخ 4/3/84 عوارض حاد ديابت

48. خدا قوت