Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna

1. Caso Clinico “Pancreatite Acuta” Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna

2. Fase pre-analitica • Fase analitica • Fase post-analitica Fasi Diagnostiche

3. Fase pre-analitica • Fase analitica • Fase post-analitica Fasi Diagnostiche

4. Dati Clinici • Paziente di sesso femminile di 60 anni • Colectostomizzata per litiasi • Non altre patologie degne di merito compare un dolore epigastrico intenso irradiato posteriormente in regione in regione lombare ed associato a vomito • Per tale motivo la paziente si reca al PS • Viene posto un accesso venoso e vengono somministrati analgesici

5. Esame Clinico • Addome teso e dolente con un segno di Blumberg positivo • Nulla di patologico all’obiettività toracica e cardiaca • La pressione arteriosa è pari a 100/60 mmHg

6. Fase pre-analitica • Fase analitica • Fase post-analitica Fasi Diagnostiche

7. Esami Richiesti • ECG • RX torace • RX addome diretto • Esami ematochimici

8. Referto Esami • ECG: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare • RX addome: presenza di alcuni livelli idroaerei • RX del torace: piccolo versamento pleurico dx

9. Esame Ematochimici • Leucociti: 15.300 mmc • PaO2: 80 mmHg

10. Risultati

11. Risultati

12. Ecografia Addominale

13. Tomografia Computerizzata

14. Fase pre-analitica • Fase analitica • Fase post-analitica Fasi Diagnostiche

15. Follow-up • La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale • In seguito fu colecistectomizzata per litiasi • Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone

16. Considerazioni Pratiche

17. Pancreatite AcutaDefinizione • La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto a carico del pancreas con variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici e degli organi a distanza

18. Pancreatite AcutaPatogenesi

19. Trypsinogen Trypsin Systemic circulation Alfa2-M No pancreatitis or Edematous Pancreatitis Alfa2 + Trypsin Alfa1-AT PSTI Alfa1-AT + Trypsin PSTI + Trypsin RES Liver Spleen Bone marrow Nodes Trypsin Mesotrypsin Enzyme Y Procolipase Proelastase Chymotrypsinogen Prophospholipase A2 Xanthynedehydrogenase Prokallycrein C3 C5 Plasminogen XII Factor Clearance Necrotizing Pancreatitis Kininogens Colipase Elastase Chymotrypsin Phospholipase A2 Xanthynedehydrogenase Kallycrein C3a C5a Plasminogen XIIa Factor Kinins

20. Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992.Arch Surg 1993;128:586-90 • La pancreatite acuta lieve, generalmente ma non necessariamente edematosa, è caratterizzata da un decorso clinico favorevole che non presenta o ha minime disfunzioni d’organo • La pancreatite acuta severa è un quadro clinico che si associa ad insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti

21. PHASE INITIAL EARLY MIDDLE LATE TIMING Hours 1st week 2nd week 3rd-4th weeks MAJOR EVENTS Altered intra-acinar protein traffic Gut and biliary bacteria Inappropriate activation of proteases Microcirculatory disorders Infection of necrosis Progression of necrosis Accumulation of trypsinogen in the interstitial space Necrosis Macrophage activation DEATHS ? 32% 12% 19% 37% ? ? 26% 0% 0% 5% 0% 0% 12% 28% Causes M.O.F. Infection Physiopathological and Clinical Phases ofAcute Pancreatitis

22. Diagnosi • di malattia • di condizioni associate • di gravità

23. Pancreatite Acuta Diagnosi di Malattia

24. Fase 1 SERUM PANCREATIC ENZYMES(Amylase and/or Lipase) %

25. SERUM PANCREATIC ENZYMES Ventrucci M, Pezzilli R, Naldoni P, Plate L, Baldoni F, Gullo L, Barbara L. Serum pancreatic enzyme behavior during the course of acute pancreatitis. Pancreas 1987;2(5):506-9.

26. Pancreatite Acuta Diagnosi Eziologica

27. Fase 2 Eziologia ed Età

28. Ultrasonography, Computed Tomography, and Biochemical Tests inPredicting Biliary Acute Pancreatitis

29. Pancreatite Acuta Diagnosi di Gravità

30. Fase 1 Gravità

31. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. British Society of Gastroenterology.Gut 1998; 42 Suppl 2:S1-13.Uomo G, Pezzilli R, Cavallini G. Management of acute pancreatitis in clinical practice. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:635-42 Severity Assessment • All patients should be considered as suffering from severe acute pancreatitis until proven otherwise (Recommendation Grade C) • Severity stratification should be made in all patients within 48 hours of admission (Recommendation Grade B) • A dynamic CT scan should be performed in all severe cases between three and 10 days after admission (Recommendation Grade B)

32. Objective and Early Assessment of Severity Factors risk assessment

33. Factor Risk AssessmentAPACHE-II Score

34. Factor Risk AssessmentChest Radiograph and/or Serum Creatinine>2 mg/dL • Sensitivity Specificity • Mortality 90% 76% • Pancreatic necrosis 60% 88% • Infection of necrosis 83% 75% Talamini G, Uomo G, Pezzilli R et al, Am J Surg ,1999

35. Factor Risk Assessment Markers of Immune Activation Pezzilli et al. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8

36. Pezzilli R, et al. Serum interleukin-6, interleukin-8, and beta 2-microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with serum C-reactive protein. Dig Dis Sci 1995;40:2341-8

37. Peak Clinically useful IL-8 12-24 h <24-72 h IL-6 24 h 24-48 h PMN-elastase 12-24 h Up to 48 h CRP 3-4 days After 48 h Markers of Immune Activation

38. Finestra Terapeutica

39. Possibile referto