LA THYROÏDE

1. LA THYROÏDE

2. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

3. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

4. Généralités La glande thyroïde comporte 2 parties distinctes : • les vésicules qui sécrètent les hormones thyroïdiennes • T4 : thyroxine • T3 : triiodothyronine Les besoins en hormones thyroïdiennes sont de 100 à 150 ug/j. • les cellules C qui sécrètent de la calcitonine Chez l’adulte, elle pèse de 15 à 20 g.

5. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

6. ANATOMIE

7. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

8. PHYSIOLOGIE Synthèse des hormones : Captation de l’iode par la thyroïde (« pompe à iode ») Oxydation de l’iode Iodation de la tyrosine (fixée sur la thyroglobuline) Couplage des iodotyrosines (formation des hormones) Stockage dans des vésicules thyroïdiennes Sécrétion des hormones (T4 75 % et T3 25 %)

9. PHYSIOLOGIE La thyroïde est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hyophysaire

10. Boucle de rétro-contrôle hypotalamo-hypophyso-thyroïdienne PHYSIOLOGIE

11. PHYSIOLOGIE • Transport sanguin : Par des protéines de liaison : TBG, préalbumine, albumine. La T3 est l’hormone active, la T4 se transforme en dehors de la thyroïde en T3 pour être active. • Actions tissulaires : Les hormones thyroïdiennes sont «des accélérateurs métaboliques de l’organisme » en activant la synthèse de la plupart des protéines enzymatiques. De plus, activité bêta-stimulante des hormones thyroïdiennes.

12. PHYSIOLOGIE

13. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

14. EXPLORATION • Palpation • Dosages hormonaux, tests dynamiques Dosages immunologiques de la TSH, de la T3 et T4 libre. Test de stimulation à la TRH. • Dosages non hormonaux Dosage des anticorps antipéroxydase, antithyroglobuline, antirécepteurs de la TSH. Dosage de la thyroglobuline.

15. EXPLORATION • Echographie Renseigne sur l’anatomie de la glande. taille, nodule, structure… • Scintigraphie Renseigne sur l’état fonctionnel de la glande. Au Technécium 99 , à l’iode 131, à l’iode 123 • Scanner Rarement pratiqué. Si la thyroïde n’est pas entièrement visible à l’échographie. Dans certaines indications pré-opératoires.

16. Scintigraphie thyroïdienne

17. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

18. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

19. HYPOTHYROÏDIE • Forme classique : myxoedèmeévolué asthénie physique et psychique, tendance dépressive bradycinésie, frilosité, hypothermie bradycardie, constipation modifications de la peau, des phanères, des muqueuses  manifestations neuro-musculaires (crampes) prise de poids, troubles des règles évolution vers le coma myxoedémateux, puis décès… • Manifestations cardiaques : Troubles du rythme Péricardite Insuffisance cardiaque • Manifestations biologiques : Anémie Hypercholestérolémie • Manifestations digestives: Constipation, état sub-occlusif

20. HYPOTHYROÏDIE - EXAMENS • Palpation de la loge thyroïdienne : thyroïde non palpable ou goître • Bilan thyroïdien: TSH élevée, FT3 et FT4 effondrées (le plus fréquemment) • Biologie standard: anémie, hypercholestérolémie • Rechercher une cause: anticorps anti-thyroglobuline, anticorps anti-thyréopéroxydase • (Iodurie, iodémie) • (Echographie)

21. HYPOTHYROÏDIE - CAUSES • Dysgénésies thyroïdiennes • Hypothyroïdies post-thérapeutiques Chirurgie Thyroïdectomie totale (cancer thyroïdien) -> toujours Thyroïdectomie partielle -> parfois (intérêt de la surveillance) Iode radioactif Post maladie de Basedow. Parfois après plusieurs années de traitement Médicaments Anti-thyroïdiens de synthèse Médicaments iodés (cordarone+++, opacifiants radiologiques) Lithium

22. HYPOTHYROÏDIE - CAUSES • Thyroïdites = Thyroïdite de Hashimoto (destruction du parenchyme thyroïdien), dosage des Ac +++ surtout la femme, prévalence augmente avec l’âge, facteur héréditaire Goitre ou forme atrophique = Thyroïdite subaiguë de de Quervain, rarement • Involution thyroïdienne • Hypothyroïdie secondaire à une atteinte hypothalamo-hypophysaire Dans ce cas :TSH basse, FT3 et FT4 basses Beaucoup plus rare Dans les insuffisances ante-hypophysaires (tumeur, vasculaire, post-thérapeutique) ou hypothalamiques (tumeur)

23. HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS Opothérapie substitutive • L Thyroxine(T4) : L thyroxine gouttes (1 goutte = 5 µg), conservation à 4 ° Lévothyrox : dosage à 25, 50, 75 … jusqu’à 200 µg • association de T3 et T4 : Euthyral (100 µg T4 et 20 µg T3) • T3 Cynomel (25 µg)

24. HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS Règles de prescription - dose progressive, surtout chez le sujet âgé - prise à jeun, si possible - surveillance cardiologique (clinique, ECG, biologique) - prise régulière, ne jamais arrêter - bilans biologiques réguliers pour éventuelle adaptation du dosage de L thyroxine - pas d’intéraction médicamenteuse

25. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

26. HYPERTHYROÏDIE Forme classique : • Amaigrissement en dépit d’une hyperphagie • Hypersudation, thermophobie, bouffées de chaleur • Tachycardie, dyspnée d’effort • Insuffisance cardiaque (pronostic vital +++) • Diarrhée, tremblement • Troubles du caractère : nervosité, troubles du sommeil • Asthénie, crampes • Amyotrophie • Rétraction de la paupière supérieure

27. HYPERTHYROÏDIE - EXAMENS • Palpation de la loge thyroïdienne : normale, nodule(s), goitre… • Bilan thyroïdien: TSH effondrée, FT3 et FT4 élevées • Biologie standard: leucopénie, hypocholestérolémie, hypercalcémie, hyperglycémie • Rechercher une cause: anticorps anti-thyroglobuline, anticorps anti-thyréopéroxydase, anticorps anti-récepteurs de la TSH • (Iodurie, iodémie) • Echographie : permet une orientation diagnostique • Scintigraphie: permet une orientation diagnostique

28. HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT • Traitement symptomatique : - le repos +++ - bêta-bloquants (tachycardie) - benzodiazépines (lever l’anxiété) • Selon la cause, traitement spécifique par • Anti-thyroïdiens de synthèse (Néomercazole, Propyl-Thio-Uracile, Basdène) • ou Chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale) • ou Iode radioactif

29. HYPERTHYROÏDIE – TRAITEMENTS

30. HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Maladie de Basedow • Maladie auto-immune • Femme jeune (30-50 ans) dans 80 % des cas • Goitre : diffus, ferme, homogène, battant • Signe ophtalmologique : exophtalmie • TRT : - Anti-thyroïdiens de synthèse • ou Chirurgie (Thyroïdectomie totale) • ou Iode radio-actif

32. HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Adénome toxique • Nodule palpable, visible à l’échographie • Scintigraphie : nodule hyperfixant • TRT : - Chirugie (Thyroïdectomie partielle) - ou Iode radio-actif

33. HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Goitre multi-nodulaire toxique • Contexte de goitre palpable, visible à l’échographie Après 50 ans • TRT : Selon le terrain : - Chirurgie (Thyroïdectomie) - ou Iode radio-actif - ou Anti-thyroïdiens de synthèse

34. HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Surcharge iodée • Contexte de prise d’iode (cordarone, produits de contraste…) Thyroïde saine ou goitre, nodule Pas de fixation à la scintigraphie • TRT : Selon le terrain et les signes cliniques : - Traitement symptomatique - ou Anti-thyroïdiens de synthèse - exceptionnellement : chirurgie (Thyroïdectomie)

35. HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT Thyrotoxicose factice • Ingestion volontaire d’hormones thyroïdiennes • Fixation nulle à la scintigraphie • TRT : arrêt des hormones ! Thyroïdite subaiguë de de Quervain • Rarement

36. SCINTIGRAPHIE dans L’HYPERTHYROÏDIE Nodule toxique Maladie de Basedow Goitre toxique Surcharge iodée

37. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

38. THYROÏDITE atteinte inflammatoire de la glande = strumite • Thyroïdite subaiguë de de Quervain d’origine virale douleur cervicale, signes inflammatoires, +/- dysthyroïdie, évolution spontanée favorable, TRT : AINS • Thyroïdite silencieuse • Thyroïdite auto-immune maladie de basedow, thyroïdite de Hashimoto

39. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goitre Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

40. GOITRE = hypertrophie diffuse ou localisée de la glande thyroïde Selon les origines géographiques (régions montagneuses, carences en iode) Selon les antécédents familiaux • Examen : Consistance, +/- nodules Signes de compression (dyspnée , dysphagie, dysphonie) Signes d’hypo- ou d’hyperthyroïdie • Biologie : - TSH, FT3, FT4 - Ac anti-thyroïdiens • Echographie: précise les caractères du goitre

41. GOITRE • goitre simple • goitre hypothyroïdien • goitre multi-hétéro-nodulaire • goitre toxique • Traitement : De l’hypo – ou de l’hyperthyroïdie Chirurgical (si signes de compression, si gêne esthétique, si suspicion de dégénérescence cancéreuse, si hyperthyroïdie associée…)

42. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

43. NODULE THYROÏDIEN Pathologie très banale : 30 % de la population environ 2 questions : Est-il cancéreux ? Retentissement sur la fonction thyroïdienne ? • Découverte sur la palpation cervicale / sur échographie / sur point d’appel compressif • Examen clinique +++ : Précise les caractères du nodule Recherche des signes de dysthyroïdie (hyperthyroïdie) • Echographie : Mesure du (des) nodule(s), consistance, aspect du reste de la glande. Pas de signe en faveur ou non d’un caractère malin. • Pas d’indication de scintigraphie

44. NODULE THYROÏDIEN • Cytoponction +++, avec une aiguille sous-cutanée, +/- sous échographie • caractère bénin (surveillance) • malin (chirurgie) • suspect (chirurgie) • ou sans signification (selon le contexte) • Traitement : Chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale) ou simple surveillance. Si cancer :thyroïdectomie totale et iode radioactif

45. Généralités Anatomie Physiologie Exploration Dosages hormonaux, tests dynamiques Echographie Scintigraphie Scanner Pathologie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Thyroïdite Goître Nodule(s) thyroïdien(s) La calcitonine

46. LA CALCITONINE • Polypeptide de 32 acides aminés • Fabriquée par les cellules C de la thyroïde • Rôle dans l’homéostasie phosphocalcique, inhibition de la résorption osseuse (inhibition des ostéoclastes) • Action hypocalcémiante • Utilisée en thérapeutique (cibacalcine*, calcitar*, calsyn*, miacalcic*…)