Declino cognitivo nell’anziano: inquadramento clinico. Trento 20 giugno 2008 Dottor Paolo Sterzi

1. Declino cognitivo nell’anziano:inquadramento clinico.Trento 20 giugno 2008Dottor Paolo Sterzi

2. Criteri standardizzati diagnostici di demenza • Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da: 1) compromissione mnesica (deficit ad apprendere nuove informazioni o a richiamare informazioni precedentemente apprese). 2) Uno o più dei seguenti: - Afasia (disturbi del linguaggio) - Aprassia (incapacità a eseguire gesti nonostante l’integrità della comprensione del compito da eseguire e della funzione motoria). - Agnosia (incapacità a riconoscere oggetti in assenza di deficit sensoriali) - Deficit del pensiero astratto o della capacità di critica (pianificare, organizzare  funzioni esecutive). • I deficit dei criteri A1 e A2interferiscono significativamentenel lavoro, nelle attività sociali o nelle relazioni con gli altri, con un peggioramento significativo rispetto al precedente livello funzionale. • I deficit non si manifestano esclusivamente durante un delirium. DSM IV

3. Magazzino a breve termine Memoria operativa temporanea Stimolo Ambientale Registri Sensoriali Magazzino a lungo termine Memoria permanente • processi di controllo • ripasso • decisioni • codificazione • strategie di richiamo risposta Un modello seriale di memoria a due componenti.(Da: Atkinson e Shiffrin, 1971)

4. Le funzioni mnesiche (I) Memoria a Breve Termine (MBT) E’la memoria del presente. Consente l’esecuzione dei compiti quotidiani. Consente la memorizzazione di piccole quantità di informazioni. Questa memoria svanisce nell’arco di pochi secondi (meno di 30 sec.) E’ identificata anche come memoria di lavoro (working Memory): la capacità di mantenere presenti e attive informazioni provenienti dall’esterno o dalla Memoria a Lungo Termine per il tempo necessario a compiere semplici operazioni quotidiane.

5. La memoria di lavoro (WM) è molto vulnerabile per effetti di distrazione, richiede attenzione e vigilanza per essere conservata (durante compiti di WM si mettono in azione il sistema reticolare attivatore e i network dei lobi prefrontali e parietali).

6. Le funzioni mnesiche (II) La Memoria a Lungo Termine (MTL) E’ la memoria del passato. Consente la conservazione di quantità enormi di informazioni, per periodi di tempo (minuti, giorni o anni) condizionati dalla rilevanza affettiva/cognitiva dell’informazione. Sia la MBT che la MLT possono essere di natura Verbale e non verbale. La MLT comprende inoltre: - Memoria Procedurale (Implicata) - Memoria Dichiarativa (Episodica e Semantica)

7. Le funzioni mnesiche (III) Memoria Procedurale (implicita) E’ la conoscenza di sequenze motorie acquisite in modo implicito, la cui rievocazione può manifestarsi in un comportamento semi-automatico (es. andare in bicicletta, vestirsi, guidare l’auto).

8. La memoria procedurale coinvolge centri extraippocampali: gangli della base, cervelletto e corteccia sensoriale.

9. Le funzioni mnesiche (IV)Memoria dichiarativaComprende ricordi che vengono rievocaticonsapevolmente Memoriadichiarativa episodica Riguarda il ricordo di eventi con una loro connotazione spazio- temporale e si caratterizza per il riferimento autobiografico Memoria dichiarativa semantica E’ il ricordo delle cosiddette conoscenze enciclopediche (storiche, matematiche, linguistiche ecc.) acquisite in ambito scolastico, familiare e sociale, prive di una connotazione spazio-temporale

10. La memoria episodica ha una durata da minuti, ad anni ed immagazzina informazioni correlate al “cosa”, “dove”, “quando”. Il complesso ippocampale ha una funzione critica per la memoria episodica. L’accumulo di nuove info si accompagna a modificazioni sinaptiche in questa sede. In seconda battuta le info si trasferiscono nella neocorteccia.

15. Attenzione Funzione dell’attenzione:concentrare tutta l’energia possibile sullo stimolo rilevante per ottimizzarne l’elaborazione. Necessaria affinché siano possibili le elaborazioni successive, a livello cosciente. Focale o selettiva: concentrarsi su caratteristiche che catturano debolmente la nostra attenzione, non badando ai “distrattori forti”; Divisa: attenzione a più compiti contemporaneamente; Sostenuta: attenzione protratta nel tempo; Spaziale: capacità di orientare l’attenzione nello spazio.

16. Valutazione delle funzioni legate alla prassia Si intende per prassia quell’ insieme di meccanismi, procedimenti, atteggiamenti, gesti che ogni individuo, sotto il controllo delle proprie funzioni cerebrali superiori, mette in atto per compiere in atto utile rivolto a raggiungere uno scopo preciso. La perdita della funzione prassica provoca l’aprassia. L’aprassia si riferisce ad un disturbo non paralitico dei movimenti finalizzati e premeditati: il paziente aprassico non sa più cosa fare (aprassia ideativa) o come deve agire ( aprassia ideomotoria) per raggiungere uno scopo specifico. Il grado dell’intenzionalità e della premeditazione è direttamente proporzionale alla gravità del disturbo e preminente dell’emisfero sinistro.

17. Valutazioni delle funzioni legate alla gnosi La gnosi o gnosia è l’insieme di meccanismi con i quali il cervello elabora le sensazioni che provengono dall’ambiente esterno e interno per realizzarne il significato. La trasformazione dello stimolo in messaggio e in conoscenza costituisce il processo gnostico.

18. Valutazione delle modalità “chiave” del linguaggio dell’afasico. Come parla? Eloquio fluente Eloquio non fluente Come capisce? male bene male bene Come ripete? male bene male bene male bene male bene A. di Wernicke A. di Conduzione A. Globale A. di Broca • Transcorticale • Sensoriale A. Amnestica • Transcorticale • Mista • Transcorticale • Motoria

19. Funzioni Esecutive • “abilità necessarie per una attività intenzionale e finalizzata al raggiungimento di obiettivi” (Anderson, 1998) • “capacità che rendono una persona in grado di mettere in atto con successo comportamenti indipendenti, intenzionali, ed utili” (Lezak, 1993)

20. Funzioni Esecutive • “serie di abilità che permettono alle persone di creare obiettivi, conservarli in memoria, controllare le azioni, prevedere gli ostacoli al raggiungimento degli obiettivi” (Stuss, 1992) • Non servono per compiere attività routinarie, ma sono necessarie nelle situazioni nuove e non familiari: sono modalità di risposta non iper apprese. (Shallice, 1990)

21. Funzioni Esecutive Capacità che permettono di: •individuare il problema •definire l’obiettivo •pianificare e monitorare l’esecuzione di un piano •selezionare la risposta adeguata e inibire quella errata •valutarne il risultato

22. Funzioni Esecutive •formulano ed eseguono articolati schemi di azione •controllano i processi cognitivi superiori che operano in contesti non abituali e in situazioni complesse o conflittuali

23. Funzioni Esecutive • I lobi frontali sono coinvolti in tutti gli aspetti del comportamento adattivo all’ambiente • A seconda della localizzazione della lesione del lobo frontale o dei circuiti fronto-sottocorticali, si osserveranno differenti manifestazioni cliniche “Sindromi disesecutive” (Baddley e Wilson 1988)

24. Funzioni Esecutive • le funzioni esecutive sono frazionate in diversi processi più specifici che possono essere danneggiati selettivamente Necessità di valutare i diversi processi frontali in modo sistematico

25. Sindrome disesecutiva Corteccia pre-frontale dorsolaterale • Facile distraibilità • tendenza ad orientare l’attenzione verso stimoli non rilevanti rispetto al contesto • ridotta capacità di giudizio e valutazione critica delle circostanze • scarsa flessibilità cognitiva • difficoltà ad affrontare situazioni complesse

26. Sindrome disesecutiva Corteccia pre-frontale dorsolaterale • Il comportamento è disorganizzato e caotico, non appropriato rispetto al fine prefissato Un paziente pur capace di eseguire le singole azioni necessarie per preparare una pietanza, non è in grado di realizzare un intero pasto, a meno che non gli sia indicato l’ordine esatto con cui procedere nei diversi passaggi. Impatto sulle IADL

27. Sindrome disesecutiva Corteccia pre-frontale dorsolaterale • comportamento disorganizzato e caotico, non appropriato rispetto al fine prefissato • rigidità comportamentale, risposte ripetitive (comportamenti perseverativi) Un paziente adotta in modo ripetitivo un comportamento, una risposta che si era dimostrata efficace in una precedente situazione, senza adeguarla alle esigenze della nuova situazione.

28. Sindrome disesecutiva Corteccia pre-frontale dorsolaterale • Il deficit di pianificazione può dipendere da una ridotta efficienza nei processi di organizzazione temporale e di memorizzazione a breve termine delle informazioni. “Working memory”

29. Sindrome disesecutiva Corteccia orbitofrontale • Alterazione dei processi decisionali • Alterazione processi di risoluzione di problemi Pazienti con test neuropsicologici normali, ma rilevanti alterazioni del comportamento. Nel contesto di vita quotidiana i processi attivati implicano livelli di complessità notevolmente maggiori rispetto alle situazioni riproducibili con test neuropsicologici.

30. Sindrome disesecutiva Corteccia orbitofrontale Gli effetti sulla gestione della vita quotidiana sono significativamente più gravi in pazienti con lesione orbitofrontale, rispetto a quelli con lesioni delle aree prefrontali Anderson & Tranel, 2002

31. Sindrome disesecutiva Corteccia orbitofrontale •Alterata regolazione di comportamenti socialmente adattivi Pazienti incapaci di rispettare le norme sociali, di decidere in modo vantaggioso per se stessi, ed esprimere le emozioni in modo adeguato al contesto.

32. Sindrome disesecutiva Corteccia cingolata anteriore • Mutismo acinetico: marcata apatia, mancanza di iniziativa e di attività spontanea, profonda indifferenza alle proprie necessità • Capacità di inibire risposte precedentemente apprese • controllare l’effetto di interferenza di stimoli distraenti

33. Modello interpretativo Norman & Shallice 1986 •Operazioni abituali • Sistema di Selezione Competitiva • attiva schemi di risposta automatizzati • Operazioni non abituali • Sistema Attenzionale Supervisore (SAS) • assegna una gerarchia di priorità ai diversi schemi elementari di risposta

34. Modello interpretativo SAS Lo squillo del telefono può attivare automaticamente lo schema “risposta al telefono”, ma il Sistema Attenzionale Supervisore può inibire tale risposta nel caso in cui il telefono appartenga a qualcun altro.

35. Modello interpretativo SAS • Il SAS dipende dai lobi frontali • una lesione frontale determina un danno del SAS e consente il dominio del Sistema di Selezione Competitivo sul comportamento Nella gestione delle situazioni abituali non si osservano difficoltà, che invece sono presenti nelle situazioni nuove

36. Modello interpretativo Esecutivo Centrale Esecutivo Centrale • coordina il funzionamento dei Sistemi Schiavi • distribuisce le risorse attentive ai processi ritenuti più rilevanti in quel momento L’esecuzione simultanea di due compiti diversi richiede che il sistema EC gestisca le risorse attentive suddividendole di volta in volta tra i compiti, monitorando il corretto svolgimento delle attività.

37. Le funzioni esecutive Una riduzione delle risorse attentive da disfunzione dell’Esecutivo Centrale frontale sarebbe inoltre corresponsabile dei defici di altri ambiti cognitivi, dalla memoria, al linguaggio, alle funzioni visuo-spaziali. Disfunzioni dell’esecutivo frontale L’evento primario dell’invecchiamento neuro-cognitivo sarebbe rappresentato da una progressiva riduzione delle risorse innanzitutto attenzionali, ma anche motivazionali e strategiche, dipendenti dal lobo frontale e necessarie per lo svolgimento di qualsiasi compito cognitivo.

38. Sindrome disesecutiva Deficit di memoria Dissociazione tra • Rievocazione libera (danneggiata): dipende da processi di recupero consapevoli e richiede un intervento attivo del soggetto nell’organizzare, codificare e richiamare l’informazione. • Riconoscimento (risparmiato): meno dipendenti dalle strategie di recupero. • Difficoltà strategiche di organizzazione attiva e recupero. • Ridotta capacità di elaborare le informazioni contestuali (episodi quotidiani; amnesia della fonte). • Scarsa consapevolezza del disturbo e delle modalità di funzionamento della memoria. • Caratteristici errori: intrusioni, falsi allarmi, confabulazioni.

39. Invecchiamento e funzioni cognitive L’età influenza di più: • le capacità di astrazione e classificazione • le capacità di set-shifting (tendenza alla perseverazione) • la pianificazione (mediata da una ridotta memoria di lavoro) Corteccia prefrontale dorsolaterale L’età influenza di meno: • le capacità di inibire le risposte automatiche

40. Invecchiamento WML Ridotta velocità di elaborazione Ridotte capacità attentive Alterazione delle funzioni esecutive Tisserand and Jolles. Cortex, 2003; 39: 1107-28

41. PROFILO COGNITIVO NELL’INVECCHIAMENTO La memoria Tale declino non avviene in maniera uniforme: • Interessa prevalentemente la memoria a lungo termine di tipo episodico, mentre la memoria semantica e quella a breve termine appaiono più resistenti. • Si manifesta quasi esclusivamente in compiti di rievocazione libera, mentre la prestazione dell’anziano nelle prove di rievocazione cued, di riconoscimento e di priming risulta spesso sovrapponibile a quella del giovane. • Nell’ambito della memoria a breve termine, riguarda solo i compiti di working memory, nei quali l’informazione deve essere mantenuta presente e attiva mentre vengono svolte altre operazioni mentali. • Interessa prevalentemente la fase di ritenzione del materiale appreso (aumentata rapidità di oblio), in maniera minore quella di rievocazione.

42. PROFILO COGNITIVO NELL’INVECCHIAMENTO Il linguaggio A partire dai 70 anni, però, si osserva un peggioramento in compiti linguistici di tipo diverso dai precedenti, in particolare sia nella piena comprensione e organizzazione di discorsi complessi che nella fluenza verbale. Le abilità visuo-spaziali. I deficit visuo-spaziali puri nell’anziano normale sono tardivi e lievi: si evidenziano a partire dai 70-80 anni.

43. La Valutazione Neuropsicologica Test di Screening Approfondimento diagnostico

44. Come valutare la memoria • Memoria a breve termine (di lavoro) verbale: ripetizione di stringhe di numeri (normale:7±2); dura meno di 30 sec. • Memoria a breve termine visiva: riproduzione di una sequenza di punti disposti su un piano (test di corsi) • Memoria episodica verbale: breve racconto; apprendimento coppie di parole; orientamento • Memoria episodica visiva: riproduzione di disegni precedentemente copiati • Memoria semantica: denominazione oggetti; produzione di elenchi di parole; test dei sinomini

45. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (3 fogli) ORIENTAMENTO (10 punti) totale=____ Il paziente sa riferire: • anno  mese  giorno  giorno settimana  stagione Il paziente sa riferire dove si trova: • Stato  provincia città luogo piano REGISTRAZIONE (3 punti) totale=____ Annunciare al paziente che si farà un test di memoria “Adesso le dirò il nome di tre oggetti. Lei dovrà ripeterli dopo di me.” In caso di errore, ripetere finchè il paziente no li ha imparati (max 6 volte) • Casa pane gatto Tentativi n. ___________ ATTENZIONE E CALCOLO (5 punti) Fare entrambe le prove ed assegnare il migliore tra i due punteggi ottenuti. Chiedere al paziente di sottrarre 7 da 100 per cinque volte (93, 86, 79, 72, 65). ___ ___ ___ ___ ___ “Ora le dirò una parola e le chiederò di ripeterla lettera per lettera all’indietro” La parola è “CARNE” (E, N, R, A, C,” ___ ___ ___ ___ ___

46. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION continuazione RIEVOCAZIONE (3 punti) totale=____ “Quali erano i nomi dei tre oggetti che le ho chiesto di ricordare?” casa pane gatto LINGUAGGIO (9 punti) totale=____ “Che cos’è questo ?” una matita un orologio “Ripeta questa frase dopo di mè “ tigre contro tigre Invitare il paziente ad eseguire correttamente i seguenti ordini: ”prenda il foglio con la mano destra” ”lo pieghi a metà” ”lo butti a terra” “Legga quello che c’è scritto qui e lo faccia CHIUDA GLI OCCHI “Scriva una frase qualsiasi che le viene in mente” (soggetto e verbo) “Copi questo disegno”  PUNTEGGIO PARZIALE______

47. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION ultima parte Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi di età e livelli di educazione: • Livello di collaborazione del paziente • Buona  Scarsa  Assente PUTEGGIO TOTALE__________________ E’ necessaria una valutazione specialistica neuropsicologica SI  NO  Data ___________ Il medico-legale esaminatore ___________________

48. I DISTURBI DELLA MEMORIA NON SONO PREPONDERANTI NELLA DEMENZA VASCOLARE! E’ INDICATO ESPLORARE LE FUNZIONI ESECUTIVE, IL SOLO MSE NON BASTA!

50. Patogenesi nella malattia di Alzheimer • Fattori genetici • mutazioni APP • presenilina 1 & 2 Neuropatologia: • Depositi di beta-amiloide • Gomitoli neurofibrillari • Perdita neuronale • Perdita di sinapsi • Fattori di rischio non modificabili • età • livello di educazione • sesso • ApoE4 • familiarità • Fattori biochimici • infiammazione • radicali liberi • deficit di fattore di crescita nervoso (NGF) • deficit di estrogeni • Conseguenze neuropatologiche • deficit colinergico • deficit noradrenergico • deficit serotoninergico