1 / 46

Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

Ευαγγελία Ντουνούση, Λέκτορας Νεφρολογίας, Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία. Εισαγωγή.

gail-mccoy
Download Presentation

Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ευαγγελία Ντουνούση, Λέκτορας Νεφρολογίας, Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία

  2. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Εισαγωγή • Περίπου το 90% των περιπτώσεων αυξημένων επιπέδων Ca2+ στον ορό οφείλονται σε παθήσεις που διαγιγνώσκονται εύκολα, είτε κλινικά, είτε εργαστηριακά • Ποσοστό 20%, οφείλεται σε ποικίλα αίτια μεταξύ των οποίων και μερικές κατηγορίες φαρμάκων

  3. Φάρμακα που προκαλούν υπερασβεστιαιμία Με αυξημένα επίπεδα PTHστον ορό Με επίπεδα PTH ελαττωμένα ή στα κατώτερα φυσιολογικά Βιταμίνη D3 Ανθρακικό ασβέστιο Βιταμίνη Α Θειαζίδες Θεοφυλλίνη Ακετυλοσαλικυλικό οξύ Αυξητική ορμόνη Αργίλιο Μαγγάνιο Ταμοξιφένη • Λίθιο

  4. Υπερασβεστιαιμία με αυξημένα επίπεδα PTH στον ορό Λίθιο Yπερασβεστιαιμία παρατηρείται σε ποσοστό 10-20% των ασθενών πουλαμβάνουν χρόνια αγωγή με λίθιο Broome, Endocrine Practice 2011, 17(Suppl 1); 31-34

  5. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Λίθιο-Εργαστηριακά ευρήματα • Ca2+ορού: ήπια αυξημένο • PTH: αυξημένη • Ca2+ούρων: μειωμένο • PO4-2: φυσιολογικός • 1,25(ΟΗ)2D3: αυξημένη

  6. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία 1. Λίθιο – Μηχανισμός υπερασβεστιαιμίας • Άμεση δράση του λιθίου στα κύτταρα των παραθυρεοειδών αδένων • Ανταγωνιστική δράση σε επίπεδο υποδοχέων Ca2+ με συνέπεια μείωση της καταστολής της PTH από το Ca2+ ορού • Αύξηση της απαιτούμενης τιμής Ca2+ ορού, προκειμένου να μειωθεί η έκκριση της PTH με συνέπεια τη δυσανάλογα αυξημένη τιμή PTH ορού για τα υπάρχοντα επίπεδα Ca2+

  7. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία 2. Λίθιο – Μηχανισμός υπερασβεστιαιμίας • Υπερπλασία παραθυρεοειδών αδένων και άμεση διέγερση έκκρισης της PTH • Αβέβαιο εάν η δράση αυτή ασκείται μέσω άμεσης διέγερσης των φυσιολογικών κυττάρων ή λόγω υποκλινικής δυσλειτουργίας των παραθυρεοειδών αδένων • Μελέτες in vitro έχουν δείξει ότι το λίθιο προκαλεί διέγερση της παραγωγής PTH από φυσιολογικά και υπερπλαστικά κύτταρα, αλλά όχι από αδενωματώδη παραθυρεοειδικό ιστό

  8. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Λίθιο Αντιμετώπιση – Πορεία • Διακοπή θεραπείας • Επιστροφή επιπέδων Ca2+ ορού και PTH στο φυσιολογικό, σε χρονικό διάστημα 2-3 μηνών • Η διακοπή της θεραπείας με λίθιο είναι ο μοναδικός τρόπος ασφαλούς διαφορικής διάγνωσης μεταξύ της υπερασβεστιαιμίας από λίθιο και αυτής που οφείλεται στον 1η υπερπαραθυρεοειδισμό (ΥΠΘ)

  9. Υπερασβεστιαιμία με επίπεδα PTH ελαττωμένα ή στα κατώτερα φυσιολογικά • Βιταμίνη D3 • Ανθρακικό ασβέστιο • Βιταμίνη Α • Θειαζίδες • Θεοφυλλίνη • Ακετυλοσαλικυλικό οξύ • Αυξητική ορμόνη • Αργίλιο • Μαγγάνιο • Ταμοξιφένη

  10. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Βιταμίνη D3 • Η υπερασβεστιαιμία από λήψη βιτ D3 απαιτεί συνυπάρχοντες προδιαθεσικούς παράγοντες (λ.χ. θειαζιδικά διουρητικά, υποκλινικός 1ης ΥΠΘ) • Υπερασβεστιαιμία από λήψη βιτ D3 χωρίς προϋπάρχουσες διαταραχές στο μεταβολισμό του Ca2+ παρατηρείται σπάνια • Απαιτούνται: - πολύ υψηλές ημερήσιες δόσεις >50000 IU (1250 μg) - μεγάλο χρονικό διάστημα (μηνών)

  11. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Βιταμίνη D3 • Χορήγηση βιτD3 ή αναλόγων:- θεραπεία υποπαραθυρεοειδισμού- θεραπεία συνδρόμου δυσαπορρόφησης- θεραπεία νεφρικής οστεοδυστροφίας- θεραπεία οστεοπόρωσης(σε συνδυασμό με Ca2+ >500 mg/ημέρα) • Καταστάσεις όπως η ακινησία και η αφυδάτωση μπορεί να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία, ακόμα και σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν τη σωστή δόση βιταμίνης D3 Lee et al,Conn Med 1999; 63: 399-403

  12. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Βιταμίνη D3-Εργαστηριακά ευρήματα • Ca2+ ορού: αυξημένο • PTH: μειωμένη • Ca+2 ούρων: αυξημένο • 1,25(ΟΗ)2D3: αυξημένη • 25(ΟΗ)D3 : αυξημένη επί λήψεως 25(ΟΗ)D3 ή χαμηλή επί λήψεως 1,25(ΟΗ)2D3

  13. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Βιταμίνη D3 • Τακοκκιωματώδη νοσήματα προκαλούν αυξημένη εξωνεφρική μετατροπή της 25(ΟΗ)D3 σε 1,25(ΟΗ)2D3 και υπερασβεστιαιμία • Η παθολογική εξωνεφρικήυδροξυλίωση στις καταστάσεις αυτές μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας, ακόμη και με την χορήγηση μικρών δόσεων βιταμίνης D3

  14. Kallas et al, J Clin Endocrinol Metab2010, 95(7):3111–3117

  15. Kallas et al, J Clin Endocrinol Metab2010, 95(7):3111–3117

  16. Kallas et al, J Clin Endocrinol Metab 2010, 95(7):3111–3117

  17. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Βιταμίνη D3 • Θεραπευτικά: - Διακοπή λήψης βιτ D3 - Σε σοβαρή υπερασβεστιαιμία: ενυδάτωση και γλυκοκορτικοειδή για μικρό χρονικό διάστημα • Μακρύς χρόνος αποκατάστασης των επιπέδων του Ca2+ ορού αφού ο βιολογικός χρόνος υποδιπλασιασμού της 25(ΟΗ)D3στο αίμα είναι 25 ημέρες Δ/Δ:Ταχεία υποχώρηση, σε 1-2 ημέρες, της υπερασβεστιαιμίας που οφείλεται σε υπερβολική χορήγηση των ενεργών μεταβολιτών της βιτ D3 λόγω του ταχέως μεταβολισμού των παραγώγων αυτών της βιτ D3

  18. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Βιταμίνη Α • Αίτιο υπερασβεστιαιμίας: ιατρογενής υπερβιταμίνωση από βιτ Α • Απαιτείται αυξημένη (>150000 IU/24ωρο) ή μακροχρόνια χορήγηση βιτ Α ή ρετινοειδούς οξέος (με τη μορφή cis-retinoic acid ή all-trans retinoic acid) • Παρατηρείται σε ασθενείς με κακοήθειες (λχ: σάρκωμα Kaposi, προμυελοκυτταρική λευχαιμία) Bhallaet al, J Am Diet Assoc 2005; 105: 119-121

  19. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Βιταμίνη Α • Το ρετινοειδές οξύ προκαλεί δοσοεξαρτώμενη οστική απορρόφηση υπεύθυνη για το 30% της επίπτωσης της υπερασβεστιαιμίας • Η μορφή all-trans του ρετινοειδούς οξέος αναστέλλει την κυτταρική αύξηση μέσω αρνητικής παλίνδρομης αλληλορρύθυμισης των υποδοχέων της IL-6 • Η αύξηση της IL-6 στον ορό προκαλεί αυξημένη οστική απορρόφηση και υπερασβεστιαιμία • Τα επίπεδα της PTH και της 1,25(ΟΗ)2D3 είναι χαμηλά Akiyamaet al,Lancet 1992; 339: 308-309

  20. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιο • Η μεμονωμένη λήψη μεγάλων δόσεων CaCO3 (2-3 grCa2+/ημέρα) σπάνια προκαλεί υπερασβεστιαιμία • Αίτιο: αναστολής απελευθέρωσης της PTHκαι της σύνθεσης της καλσιτριόλης μέσω της αρχικής αύξησης της τιμής του Ca2+ ορού • Υπασβεστιουρία • Αυξημένα επίπεδα φωσφόρου ορού

  21. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιο • Η λήψη Ca2+ μπορεί να οδηγήσει σε υπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική απέκκριση Ca2+ • Ο συνδυασμός αυξημένης πρόσληψης Ca2+ και μειωμένης νεφρικής απέκκρισης συναντάται: α) στη χρόνια νεφρική νόσο β) στο σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος

  22. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιο Υπερασβεστιαιμία στη Χρόνια Νεφρική Νόσο • Στη ΧΝΝ υπάρχει μειωμένη νεφρική απέκκριση Ca2+ • Στην ήπια – μέτρια ΧΝΝ δεν παρατηρείται υπεραβεστιαιμία εξαιτίας των αντιρροπιστικών μηχανισμών της υπερφωσφαταιμίας και της μειωμένης σύνθεσης της καλσιτριόλης

  23. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Χρόνια Νεφρική Νόσος – Διαταραχές οστικού μεταβολισμού

  24. Ανθρακικό ΑσβέστιοΥπερασβεστιαιμία στη ΧΝΝ • Υπερασβεστιαιμία εμφανίζεται στην προχωρημένη ή τελικού σταδίου ΧΝΝ, λόγω χορήγησης ανθρακικού ή οξικού Ca2+ως δεσμευτικά του φωσφόρου • Μεγαλύτερο κίνδυνο για την εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας στη ΧΝΝ διατρέχουν οι ασθενείς: - με αδυναμική νόσο των οστών - που λαμβάνουν συγχρόνως καλσιτριόλη ή κάποιο άλλο σκεύασμα βιτD3 στα πλαίσια θεραπείας της υπασβεστιαιμίας και του 2ηυπερπαραθυρεοειδισμού

  25. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιο Σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Τριάδα ευρημάτων: - υπερασβεστιαιμία, - μεταβολική αλκάλωση, - νεφρική βλάβη Σε συνδυασμό με αυξημένη λήψη γάλακτος ή ασβεστίου και ευαπορρόφητααντιόξινα Abreoet al,Arch Intern Med1993; 153: 1005-1010Patel,J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1440-1443

  26. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό Ασβέστιο Σύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Waked et al, Cases Journal 2009, 2:6188

  27. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιοΣύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Παρουσίαση περιστατικού • Λευκός άνδρας 81 ετών (κάτοικος ΗΠΑ) • Αιτία προσκομιδής στα ΤΕΠ: οξεία μεταβολή του επιπέδου συνείδησης (αποπροσανατολισμός, σύγχυση, λήθαργος) • Πρόσφατο ιστορικό: ναυτία και λήθαργος από εβδομάδος • Ατομικό αναμνηστικό: αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, καλοήθης υπερτροφία προστατικούτου αδένα

  28. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιοΣύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Κλινικά – Εργαστηριακά ευρήματα • Καχεξία, αποπροσανατοσλισμός • Ζωτικά σημεία: αυξημένη ΑΠ: 200/100 mmΗg, λοιπά κ.φ. • Μεταβολική αλκάλωση • Κρεατινίνη ορού: 8,3 mg/dl και Ca2+ορού: 14,6 mg/dl (Προ 2μήνου: Κρεατινίνη: 1,2 mg/dl και Ca2+:8,9 mg/dl) Διάγνωση εισαγωγήςΟξεία νεφρική βλάβη από υπερασβεστιαιμία σε συνδυασμό με υπογκαιμία και μεταβολική αλκάλωση

  29. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιοΣύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος Θεραπεία – Πορεία νόσου • Ενυδάτωση για 2 ημέρες • Αποκατάσταση επιπέδου συνείδησης και Ca2+ορού αλλά όχι βελτίωση νεφρικής λειτουργίας • Δύο συνεδρίες ΑΜΚ (eGFR < 10 ml/min) • Διακοπή ΑΜΚ και συντηρητική αντιμετώπιση κατόπιν επιθυμίας του ασθενή • Βελτίωση νεφρικής λειτουργίας (eGFR=47 ml/min) σε επανέλεγχο μετά από 1 μήνα

  30. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιοΣύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος • Τελική διάγνωση Σύνδρομο γάλακτος – αλκάλεος (λήψη 25 δισκίωνCaCO3 ημερησίως για πρόληψη οστεοπόρωσης)

  31. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιοΣύνδρομο γάλακτος - αλκάλεος • Η «νεότερη» μορφή του συνδρόμου αφορά συνήθως ασθενείς με ήπια νεφρική νόσο ή μεταμοσχευμένους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπείας οστεοπόρωσης • Αναδρομική μελέτη των Picolos και συν. αναφέρει ότι το σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος ευθυνόταν για το 8,8% των περιπτώσεων υπερασβεστιαιμίας στους νοσηλευόμενους ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 1-4, το χρονικό διάστημα μεταξύ 1998 και 2003 Picolos et al,ClinEndocrinol (Oxf) 2005; 63: 566-576

  32. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιοΣύνδρομο γάλακτος – αλκάλεος - Μηχανισμός • Τα υψηλά επίπεδα Ca2+ προκαλούν: α. Μείωση του GFR μέσω αγγειοσύσπασης β. Ενεργοποίηση των υποδοχέων Ca2+ στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle, με συνέπεια την αναστολή του συμμεταφορέα Na+-K+-2Cl- και τη νατριούρηση • Η νατριούρηση μειώνει τον ενδαγγειακό όγκο με αποτέλεσμα αύξηση της νεφρικήςεπαναρρόφησης HCO3- • Το συνδυασμένο αποτέλεσμα της αυξημένης πρόσληψης αλκαλικών, της ένδειας όγκου και της μείωσης του GFR είναι η μεταβολική αλκάλωση

  33. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιοΣύνδρομο γάλακτος – αλκάλεος • Η μεταβολική αλκάλωση συντηρεί την ένδεια όγκου: α. αυξάνοντας τη δραστηριότητα των υποδοχέων Ca2+β. επιτείνοντας άμεσα την υπερασβεστιαιμία μέσω αύξησης της επαναρρόφησης του Ca2+ στο άπω σωληνάριο (pH-ευαίσθητο κανάλι Ca2+) • Οι έμετοι και η πιθανή λήψη διουρητικών επιδεινώνουν την υπερασβεστιαιμία και την αλκάλωση

  34. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ανθρακικό ασβέστιοΣύνδρομο γάλακτος – αλκάλεος • Η νεφρική λειτουργία συνήθως αποκαθίσταται μετά τη διακοπή της λήψης του γάλακτος ή του CaCO3 • Σε χρόνια υπερασβεστιαιμία προκαλείται δομική νεφρική βλάβη, νεφρασβέστωση και ΧΝΝ

  35. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Θειαζιδικά διουρητικά • Υπερασβεστιαιμία από θειαζίδες σπάνια παρατηρείται σε υγιή άτομα • Μπορεί να προκληθεί σε ασθενείς με αυξημένο οστικό μεταβολισμό • Μπορεί να αναδειχθεί ένας υποκλινικός 1ης ΥΠΘ με αυξημένα επίπεδα PTH • Ήπια υπερασβεστιαιμία: Ca2+ορού ≥ 11,5 mg/dl • Αποκατάσταση επιπέδων Ca2+ορού σε 2 εβδομάδες από τη διακοπή των φαρμάκων

  36. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Θειαζιδικά διουρητικά - Μηχανσιμοί • Μείωση της επαναρρόφησης του NaCl στο άπω σωληνάριο αναστέλλοντας το συμμεταφορέαNa+-Cl- της αυλικής επιφάνειας • Μείωση της ημερήσιας απέκκρισης Ca2+ στα ούρα: 50-150 mg/24ωρο Plotkin et al,Kidney Int 1996; 50: 174-183

  37. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Θειαζιδικά διουρητικά - Μηχανισμοί Δύο κύριοι μηχανισμοί υπερασβεστιαιμίας: • α) Αυξημένη επαναρρόφηση Νa+ και H2O στο εγγύς σωληνάριο εξαιτίας μειωμένου ενδαγγειακού όγκου που οδηγεί σε αύξηση της παθητικής επαναρρόφησης Ca2+ στο ίδιο τμήμα του ουροφόρου σωληναρίου • β) Αυξημένη επαναρρόφηση Ca2+ στο τμήμα του άπω εσπειραμένου και του συνδετικού τμήματος του ουροφόρου σωληναρίου που δρουν οι θειαζίδες Nijenhuiset al,J Clin Invest 2005; 115: 1651-1658Costanzo, Am J Physiol 1985; 248: F527-F535

  38. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Θειαζιδικά διουρητικά - Μηχανισμοί • Η χρόνια υπασβεστιουρική δράση των θειαζιδών μάλλον εξαρτάται από την ένδεια όγκου, η οποία αυξάνει την εγγύς επαναρρόφηση του Na+ και του Ca2+ • Οι θειαζίδες προκαλούν επιπλέον: - υποκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση - αυξημένη απέκκριση μαγνησίου

  39. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Θειαζιδικά διουρητικά Σημαντική κλινική σημασία: • Μείωση της συχνότητας των υποτροπών σχηματισμού λίθων σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία • Πιθανή μείωση της συχνότητας των καταγμάτων του ισχίου σε ηλικιωμένους ασθενείς στους οποίους η μακροχρόνια χορήγηση θειαζιδών διατηρεί ένα θετικό ισοζύγιο ασβεστίου

  40. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Θεοφυλλίνη • Μεγάλες δόσεις θεοφυλλίνης προκαλούν: υποκαλιαιμία, υπεργλυκαιμία, μεταβολική οξέωση, υποφωσφαταιμία και υπερασβεστιαιμία • Ο μηχανισμός πρόκλησης δεν είναι γνωστός, πιθανολογείται ότι εμπλέκεται μηχανισμός που υπόκειται σε β-αδρενεργική ρύθμιση • Η υπερασβεστιαιμία από θεοφυλλίνη είναι συνήθως αναστρέψιμη εφόσον τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα επανέλθουν στο φυσιολογικό

  41. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ακετυλοσαλικυλικό οξύ • Λήψη μεγάλων δόσεων ακετυλοσαλικυλικού οξέος μπορεί σπάνια να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία • O μηχανισμός δεν είναι διευκρινισμένος

  42. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Αυξητική ορμόνη • Η χορήγηση θεραπευτικών δόσεων αυξητικής ορμόνης (GH) επηρεάζει ήπια τα επίπεδα Ca2+ ορού • Μηχανισμός πρόκλησης υπερασβεστιαιμίας από χορήγηση GH σε υγιή άτομα: - ήπια αύξηση της 1,25(ΟΗ)2D3 στον ορό ανεξάρτητα από τα χαμηλά επίπεδα της κυκλοφορούσας PTH - διαμεσολάβηση του αυξητικού παράγοντα της ινσουλίνης 1 (IGF-I) Wright, CalcifTissue Int 1997; 61: 101-103

  43. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Αυξητική ορμόνη • Ασθενείς με ακρομεγαλία μπορεί να εμφανίσουν υπερασβεστιαιμία ή υπερασβεστιουρία, μέσω αύξησης της 1,25(ΟΗ)2D3, εξαιτίας της περίσσειας της GH • Η θεωρία στηρίζεται στη σημαντική θετική συσχέτιση των επιπέδων της 1,25(ΟΗ)2D3 στον ορό και της ημερήσιας νεφρικής αποβολής GH

  44. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Αλουμίνιο • Η υπερασβεστιαιμία σχετίζεται με την τοξικότητα από αλουμίνιο σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση • Εμφανίζεται όταν η PTH > 500 pg/ml ή επί θεραπείας με βιταμίνη D3 • Αίτια:- Η υψηλή περιεκτικότητα του διαλύματος ΑΜΚ σε αλουμίνιο (>30-40 μg/L) - Η χορήγηση σκευασμάτων που περιέχουν αλουμίνιο

  45. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Μαγγάνιο • Βαριές περιπτώσεις υπερασβεστιαιμίας έχουν παρατηρηθεί σε εργάτες βιομηχανιών στα πλαίσια δηλητηρίασης από μαγγάνιο • Ο μηχανισμός πρόκλησης δεν είναι διευκρινισμένος

  46. Φάρμακα και υπερασβεστιαιμία Ταμοξιφένη • Η χορήγηση του αντι-οιστρογόνου ταμοξιφένηςσε ασθενείς με καρκίνο του μαστού και οστικές μεταστάσεις μπορεί να οδηγήσει σε υπερασβεστιαιμία κατά την έναρξη κυρίως της θεραπείας Valentin-Opran, J Clin Invest 1985; 75: 726-731

More Related