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PERFORACIONES DE ESÓFAGO

PERFORACIONES DE ESÓFAGO. Rubén Gonzalo González Lourdes Sanz Álvarez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. INDICE. INTRODUCCIÓN. Hermann Boerhaave ( 250 años): 1ª descripción de una perforación esofágica espontánea.

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PERFORACIONES DE ESÓFAGO

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Presentation Transcript

  1. PERFORACIONES DE ESÓFAGO Rubén Gonzalo González Lourdes Sanz Álvarez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

  2. INDICE

  3. INTRODUCCIÓN • HermannBoerhaave (250 años): 1ª descripción de una perforación esofágica espontánea. • N. Barret(1947): 1ª reparación quirúrgica con éxito de una perforación esofágica espontánea.

  4. INTRODUCCIÓN • Una urgencia quirúrgica rara que históricamente se ha asociado con una mortalidad de hasta el 80%. • La intervención quirúrgica ha sido considerada el tratamiento de elección. Mejores resultados si se realiza en las primeras 24 horas después de la lesión. • La evolución en las técnicas de diagnóstico por imagen, endoscópicas, quirúrgicas, antibióticos y cuidados intensivos han mejorado las tasas de morbi-mortalidad y han aumentado las opciones terapéuticas. • Brinster CJ et al. Evolvingoptions in themanagement of esophagealperforation. Ann ThoracSurg2004;77:1475-1483. Revisión de 726 perforaciones de esófago con una mortalidad de 18%. • Hoy en día, continúa siendo una gran desafío clínico. Requiere una alta sospecha diagnóstica y un tratamiento adecuado.

  5. ETIOLOGÍA • CAUSA MÁS FRECUENTE: perforación iatrogénica (diagnóstico/procedterapeuticos): 60% • Rotura espontánea (Síndrome de Boerhaave): 15-30%. • Traumatismo por cuerpo extraño. • Poco frecuentes: tumores, ingestión de cáusticos, esofagitis severa, lesiones quirúrgicas, traumatismos. • ItaloBraghetto et al. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. RevMed Chile 2005; 133:1233-1241

  6. ETIOLOGÍA Philip W et al. Advances in the Management of esophagealperforation. ThoracSurgClin 2011; 21: 541-555

  7. CLÍNICA • DEPENDE DE 3 FACTORES: • Localización. • Tamaño de la lesión. • El tiempo de evolución. • TRIADA CLÁSICA: dolor, fiebre y aire en el subcutáneo o mediastínico. • Perforaciones cervicales: dolor cervical, disfagia-odinofagia y enfisema subcutáneo. • Perforaciones toracicas: dolor epigastrio-retroesternal y clínica respiratoria (disnea, derrame pleural, empiema), sepsis. • Perforaciones abdominales: epigastralgia irradiada a espalda y hombro izquierdo + peritonismo. • ESPONTANEAS: triada de Mackler: dolor toracico, vómitos y enfisema subcutáneo (50%). • VARIEDAD DE PRESENTACIONES: cuadro típico vs cuadros inespecíficos (50%). ELEVADA SOSPECHA CLÍNICA

  8. DIAGNÓSTICO • RX TORAX: “es la clave”. • neumomediastino, enfisema, niveles hidroaereosmediastínicos. • 10% son normales. • Al menos debe transcurrir 1 hora desde la perforación. • ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CON CONTRASTE: bario diluido (evidencia el 25-50% de las perforaciones no demostradas con agentes hidrosolubles) • 10% falsos negativos. • Decúbito lateral derecho. • TAC TORAX: aire en el mediastino, colecciones adyacentes al esófago, fuga de contraste. (40% S Y 60% VPN) • ENDOSCOPIA: no se recomienda como un elemento primario de diagnóstico. • Siempre sin insuflar aire (?). • NO DEBE DUDARSE EN REPETIR EL ESTUDIO RADIOLÓGICO SI EXISTE SOSPECHA. (edema de la perforación podría negativizar estos estudios de forma inicial)

  9. Nuestra experiencia • SINTOMAS MÁS FRECUENTES: • Dolor torácico (78,1%) • Disnea (32,8%) • Disfagia (29,7%) • FIEBRE (39,1%) • RX TORAX (87%): 57% tenían signos de perforación esofágica. • ESOFAGOGRAMA (23,4%): 93% tenían hallazgos de perforación esofágica. • TAC TORACO-ABDOMINAL (81%): neumomediastino (61,5%) • derrame pleural (50%) • fuga de contraste (28,8%) • colecciones adyacentes al esofago (28,8%)

  10. TRATAMIENTO • EXISTE UNA GRAN CONTROVERSIA (QUIRÚRGICO VS CONSERVADOR) • DEBE SER INDIVIDUALIZADO Y DEPENDE: • El estado general del enfermo y sus comorbilidades. • El tiempo de evolución. • Causa y localización de la perforación. • Patología esofágica previa. • OBJETIVOS: • Diagnóstico precoz. • Detener la fuga. • Eliminar y controlar la infección. • Mantener el estado nutricional del enfermo. • Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo.

  11. TRATAMIENTO CONSERVADOR • Dieta absoluta. • Sonda nasogastrica (iatrogénicas). • Antibioticos de amplio espectro. • Supresión del acido gástrico. • Sueroterapia agresiva y nutrición parenteral. • Drenaje bajo TAC, tubo de tórax . • STENT.

  12. CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO • La última década: RAPIDO INCREMENTO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR. • Cameron JL et al. Selectivenonoperativemanagement of containedintrathoracicesophagealdisruptions. Ann ThoracSurg1979;27:404-8 • Altorjay A et al. Nonoperativemanagement of esophagealperforations. Isitjustified? Ann Surg1997;225:415-21 • Criterios para la elección del tratamiento conservador.

  13. CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO • GRUPO PITTSBURGH: Abbas G et al. Contemporaneousmanagement of esophagealperforation. Surgery 2009;146:749-55 • Pacientes con mínima contaminación mediastínica y sin compromiso respiratorio pueden ser tratados de forma conservadora.

  14. CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO • Vogel et al. Esophagealperforation in adults: aggresssive, conservativetreatmentlowersmorbidity and mortality. Ann Surg 2005;241:1016-1021 • 47 enfermos: 32 tto conservador. • Dieta absoluta; sonda nasogastrica (9; iatrogenicas). • Antibioticos de amplio espectro. • Supresión del acido gástrico. • Sueroterapia agresiva y nutrición parenteral. • Drenaje bajo TAC (6), tubo de torax (28). • 8 gastrostomías (4 percutáneas). • 32 pacientes: tto conservador (28 torácicos/4 cervicales): 83% • 0 % mortalidad. • 1/14 Boerhaave necesitaron intervención. • 3 pacientes: necesitaron drenaje quirúrgico (espontaneas).

  15. CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO • Kuppusamy et al. Evolving Management in esophagealperforation. J Am CollSurg 2011;213:164-172

  16. Nuestra experiencia • Philip W et al. Advances in the Management of esophagealperforation. ThoracSurgClin 2011;21:541-55 HUCA 1989-2010 64 30 (46) 36 /(56) 3(10,7) 3(8,3) 6 (9,4)

  17. CONSERVADOR • Philip W et al. Advances in the Management of esophagealperforation. ThoracSurgClin 2011;21:541-55

  18. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO • Hu et al. Inmediateplacement of a temporarycoveredstentforthemanagement of iatrogenicmalignantesophagealperforation. CardiovascInterventRadiol 2011;34(4):886-8 • Martinek J et al. Successfulendoscopictreatment (clipping) of esophagealperforationduringballondilatation in a patientwithachalasia. Endoscopy 2008;40:E61-62 • NO HAY EVIDENCIA QUE SUGIERA QUE EL DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN PACIENTES CON PERFORACIONES ESOFÁGICAS AUMENTE LA CONTAMINACIÓN MEDIASTINICA O PLEURAL

  19. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO • Diagnóstico temprano con mínima contaminación. • Contaminación: procedimientos mínimamente invasivos (drenaje). • Tratamiento quirúrgico agresivo: puede evitar la resección o exclusión esofágica. • Boerhaave (?)

  20. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

  21. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PERFORACIONES CERVICALES • Son las menos graves. • Incisión: cervical izquierda. • Drenaje suele ser suficiente. Sutura primaria si es posible. PERFORACIONES TORÁCICAS • Son las más graves. • Incisión: toracotomía derecha (5º-6º espacio intercostal). Esófago proximal-medio toracotomía izquierda (7º-8º espacio intercostal). Esófago distal. • Sutura primaria/esofaguectomía +/- reconstrucción. PERFORACIONES ABDOMINALES • Incisión: laparotomía media. • Sutura primaria/esofaguectomía +/- reconstrucción

  22. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SUTURA PRIMARIA • Desbridamiento del tejido desvitalizado. • Sutura primaria en dos planos. • Parche: musculo intercostal, pleura, omento. • Drenaje. ESOFAGUECTOMÍA • Gran inflamación, contaminación, destrucción de tejido (diagnósticos tardíos) y pacientes estables. • Presencia de patología esofágica previa: • Acalasia (III-IV) • Obstrucción por tumor • Estenosis significativa • Lesión por caústicos • Resección y reconstrucción posterior: esofagostoma cervical + cierre del esófago distal + gastrostomía/yeyunostomía • En los casos con inestabilidad hemodinámica:NO ESOFAGUECTOMIA NI EXCLUSIÓN. • Colocación de un tubo T de drenaje: fistula esofago-cutánea controlada. • Alternativa: drenaje + gastrostomía/yeyunostomía. Estabilizar al enfermo Salo JA, et al. Management of delayedesophagealperforationwithmediastinalsepsis: esophagectomyorprimaryrepari? J ThorCardiovascSurg 1993; 106: 1088-91. 13% vs 68% mortalidad: resección vs sutura primaria.

  23. Nuestra experiencia • 30 enfermos (46,%) • 22 enfermos: sutura primaria (a 1 de ellos se asoció exclusión). Uno de ellos necesito endoprótesis postoperatoria • 3 enfermos: esofaguectomía. • 5 enfermos: drenaje. • 7 reintervenciones (23%): 2 empiemas, 2 fistulas esofagicas, 1 hemoperitoneo, 1 drenaje de colección mediastínica y 1 por fístula aórtica (precisó esofaguectomía). • 3/30 mortalidad: 10,7%

  24. Nuestra experiencia • Perforaciones cervicales (15): • 13: tto conservador • 1: sutura primaria • 1: dreaneje. • Perforaciones toracicas (34): • 18: tto conservador. • 11: sutura primaria (una exclusión). • 3 esofaguectomías (esofago patológico previo) • 2: drenaje. • Perforaciones abdominales (15): • 4: tto conservador • 10: sutura primaria • 1: drenaje (posteriormente precisó endoprótesis)

  25. ALGORITMO TERAPEÚTICO

  26. CONCLUSION • El diagnóstico más preciso y el tratamiento no invasivo esta reduciendo la morbilidad y mortalidad a niveles aceptables. • Las técnicas endoscópicas deben usarse en pacientes estables con perforaciones pequeñas, contenidas o bien drenadas (cirugía o radiología). • La cirugía debe utilizarse en pacientes con perforaciones esofágicas no contenidas y una extensa contaminación. • Los “procedimientos híbridos” que combinan las diferentes modalidades de tratamiento serán más comunes a medida que sigan evolucionando las técnicas endoscópicas y radiológicas.

  27. MUCHAS GRACIAS

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