Medikamentoosne valutustamine vastsündinutel

1. Medikamentoosne valutustamine vastsündinutel Lea Maipuu Tartu Ülikooli Kliinikum Tartu, 2000

2. Probleemi aktuaalsus: • 1965.a.Way jt.: Vs hingamiskeskus on opiaatanalgeetikumidele väga tundlik ja järelikult soovitav: • konservatiivne taktika Vs valutustamisel • kaasaegse intensiivravi jaoks pole hingamiskeskuse pärssumus enam nii suur probleem • Viimase 10 a tõdemus: • Vastsündinute valu ravi on olnud ebaadekvaatne

3. Nottinghami linnahaigla uurimus:(Arch Dis Childh., Barker jt., 1995) • Uuriti 54 intensiivravi vastsündinut • 74% lastest olid < 31 rasedusnädala • Neil 3000 (keskm.56) invasiivset protseduuri • ühele 23 rn. enneaegsele 488 protseduuri • Seega • vaja vähendada ja modifitseerida protseduure • teostada adekvaatset analgeesiat

4. 86 Vs intensiivravi osakonna tulemused(Lancet; 2000; Nilofer jt.UK)

5. Kumb on halvem: valuvaigistid või valu? • Tugev valu ja üledoseeritud ravimid on mõlemad negatiivse toimega • Valu korral: • kannatused haigele • O2 tarve suureneb • halveneb C/V süsteemi seisund • aeglustub paranemine • kaugtoimet tuleb uurida: võimalik ajukahjutuse süvenemine • Valuvaigistid: • lühiajaliste komplikatsioonide vältimine on ordineerija ülesanne • kaugtoimet tuleb uurida

6. Terminoloogia • Algeesia : valu tundmine • Analgeesia : valu kõrvaldamine • Sedatsioon: rahustamine, kus haige jääb teadvusele • Anesteesia: puudub valu ja teadvus • Algnoksa: algne valu tekitaja

7. Valu patofüsioloogia • Perifeersete kudede vigastus tekitab notsiotseptorite ärrituse • Valuärrituse esilekutsujad • põletikumediaatorid • tsütokiinid • adhesiooni faktorid • trombotsüüte aktiveerivad faktorid • algeetilised substraadid • histamiin • bradükiniin • serotoniin • arahidoonhappe kaskaadi produktid ( prostaglandiinid)

8. Valu tekkimise tee

9. Endogeenne kaitsesüsteem • Opioidretseptoritesse mõjuvad kehaomased ained: • endorfiinid • enkefaliinid • dünorfiinid • Selle toimel nõrk valu summutatakse • Suure valu korral sellest ei piisa

10. Analgeetikumide toime • takistada notsentset signaalide vastuvõtmist (mittenarkootilised analgeetikumid) • takistada valusignaalide edasiandmist (lokaalanesteesia) • pärssida notsentsete signaalide tsentraalset töötlust (narkootilised analgeetikumid) • nõrgendada afektiivset kaasaelamist valule (narkootilised ained ja psühhofarmakonid)

11. Analgeetikumide toime vastsündinule • Teoreetiliselt peaks Vs-l olema parem analgeesia, kuna • madal albumiini tase, seega rohkem vaba aktiivselt toimivat ravimit • paremini läbitav hematoentsefaalbarjäär, eriti enneaegstel • aeglasem eliminatsioon • ebaküps maksa metabolism • neerude ekskretsioonivõime madalam

12. Analgeetikumide toime vastsündinule • Teoreetiliselt võiks olla Vs-l halvem analgeesia, kuna Vs-l • suhteliselt suurem ravimi jaotusmahtuvus ja seetõttu madalam maksimaalne kontsentratsioon • opiaatretseptorite arv on seda madalam, mida noorem on laps • valuretseptorite struktuur on täiskasvanust erinev

13. Analgeesia näidustus Lühiaegne pisiprotsed. Tugev lühiaegne valu Väike operatsioon Tugev pikaajaline valu, stress Prognoositute haigete vaevuste leevndamine Soovitav meetod Mittemedikamentoosne Tavaolukorras lok. anesteesia Adekv. i/v või lok. anesteesia Tugev analgeetikum I/v, epiduraalselt Mitmesugune, komb. Millal võiks vastsündinutele valuvaigisteid anda ?

14. Kuidas hinnata valutustamise adekvaatsust?

15. Opiaadid • Kliinilisel kasutamisel arvestada: • Vs-l ei ole korrelatsioonis seerumi kontsent. ja analgeetiline effekt • individuaalse doseerimise vajadus • Nõuab haige monitoriseerimist ja väljaõpetatud personali • Kõrgete dooside korral vajalik KKV • Pikaajalisel kasutamisel • tõuseb tolerantsus • kujuneb sõltuvus • kiirel võõrutamisel ülieritus, ventilatsioonihäired, tõmblused

16. Opiaadid • Üledoseerimise tunnused • C/v süsteemi dekompensatsioon • Hingamise depressioon • Generaliseerunud krambid • Seedetrakti funktsiooni häire • iiveldus • oksendamine • mao tühjenemise häire • obstipatsioon

17. Opiaadid • Meperidiin e. petidiin • 10 x nõrgem morfiinist • sedatsiooniks ja postoperatiivse valu korral • 1mg/kg/dosi • Morfiin-standardanalgeetik • 0.05-0.1mg/kg/dosi • 0.02-0.03mg/kg/h püsiinfusioonina • Fentanüül • 100x tugevam morfiinist • kiirelt tekib tolerants • 0.001mg/kg/dosi • operatsioonil 0.001-0.01mg /kg /dosi • pulmon. hüpertensiooni korral 0.05-0.15mg/kg /dosi

18. Lokaalanesteetikumid • Jaotus • nõrgad: prokaiin ja novokaiin • keskmised: lidokaiin, mepivakaiin, prilokaiin • tugevad: bupivakaiin ja tetrakaiin • Nõrk toksiline toime: • minim. c/v muutused • neuroloogilised häired: peapööritus, uimasus, desorientatsioon, kõrvade kohisemine • Tugev toksiline toime: • tugevad c/v häired: südamerütmihäired, hüpotensioon ja asüstoolia • neuroloogilised häired: lihastõmblused , treemor, kooma, krambid , hingamisseiskus

19. Lokaalananesteetikumid Vs-l • Transkutaanselt: • kreemid, geelid (EMLA, ametokaiingeel) • EMLA plaaster pole lubatud • Infiltratsioonanalgeesia • lidokaiini max kogudoos 3mg/kg • bupivakaiini max kogudoos 2mg/kg • EPA, SA : lokaalanesteetikum+ opiaat+adrenomimeetikum

20. NSAID ja paratsetamool- nõrgad valuvaigistid • Paratsetamool: • enneaegsele 10mg/kg /dosi 4-6 t järel • ajalised: kuni 40mg/kg/dosi • ei võta ära põletikku • Analgeetilist toimet vähe uuritud • diklofenakil • ibuprofeenil • indometatsiinil

21. 2-adrenoretsptorite agonistid • klonidiin-intratekaalselt, i/v • sünergism opiaatidega • 8g/kg/die • N-metüül-D-aspartaatretseptorite antagonistid • ketamiin-I/v, epiduraalselt • sünergia opiaatide, lokaalanesteetikumidega • ???

22. I hope, that we will lead a societal debate that pain relief is a basic human right .We would want nothing less for ourselves and certainly for our loved ones Cousin M. 1999 (Australia)