Szpiczak plazmocytowy wsród gammapatii monoklonalnych (Myeloma 2011, Paryż)

1. Szpiczak plazmocytowywsród gammapatii monoklonalnych (Myeloma 2011, Paryż) Maria Bieniaszewska Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii Gdański Uniwersytet Medyczny Marzec, 2012

2. Gammapatie monoklonalne • Gammapatia monoklonalne o nieustalonym znaczeniu (MGUS) • Szpiczak drzemiący • Szpiczak plazmocytowy objawowy

3. Kryteria różnicowania • Ilość białka monoklonalnego • Odsetek plazmocytów w szpiku • Obecność (lub brak) zmian narządowych takich jak hiperkalcemia, uszkodzenie nerek, niedokrwistość, zmiany osteolityczne (CRAB), które są wynikiem proliferacji plazmocytarnej

4. Szpiczak plazmocytowy –panel badań diagnostycznych (1) • Wywiad i badanie fizykalne • Wywiad rodzinny • Schorzenia współistniejące • Morfologia krwi z rozmazem • Badania biochemiczne • Ocena funkcji nerek (kreatynina, GFR) • Stężenie wapnia • Ocena funkcji wątroby • Elektroforeza białek surowicy z immunofiksacją • Badanie ogólne moczu oraz Elektroforeza białek 24-godzinej zbiórki moczu z immunofiksacją

5. Szpiczak plazmocytowy –panel badań diagnostycznych (2) • Badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku • Wskazane badanie immunofenotypowe (CD38/CD138/CD45) oraz badanie immunoglobulin cytoplazmatycznych • Badanie cytogentyczne lub FISH - zalecane • Badanie metafaz (udane u 20% pacjentów) • FISH (najlepiej w izolowanych plazmocytach) • Badanie radiologiczne całego szkieletu • MRI • w diagnostyce plazmocytoma • W przypadku dolegliwości bólowych i braku zmian radiologicznych • Badanie łańcuchów lekkich w surowicy

6. Szpiczak mnogi – panel badań prognostycznych • Badanie stężenia ß2 mikroglobuliny i albumin • Skala prognostyczna ISS • Badanie aktywności LDH • Jako niezależny czynnik prognostyczny

7. Szpiczak plazmocytowy - leczenie • Nadal dominuje pogląd, że leczenia wymagają chorzy, u których występują objawy choroby • W uzasadnionych przypadkach leczenie może być wdrożone wcześniej • Problem leczenia I linii • Rola, czas i sposoby autotransplantacji • U chorych kwalifikujących się do autotransplantacji • U chorych, u których autotransplantacja nie jest planowana

8. Szpiczak plazmocytowy– schematy leczenia • Kompromis między wynikami badań a możliwościami finansowymi państwa • Dominuje pogląd o zastosowaniu bortezomibu w I linii leczenia u osób zakwalifikowanych do transplantacji i revlimidu u osób nie kwalifikujących się Wyniki badań – sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny lub narodowych (międzynarodowych) grup roboczych – zweryfikowane przez publikację

9. Szpiczak mnogi – monitorowanie • Monitorowanie leczenia • Badanie w trakcie leczenia • Ocena odpowiedzi • Badania podsumowujące pewien etap leczenia

10. Szpiczak mnogi – monitorowanie i ocena odpowiedzi • Badanie monitorujące – kiedy? Po każdym cyklu? Ocena odpowiedzi – kiedy? • Czy przy każdej linii i rodzaju leczenia tak samo? • Badanie cytogenetyczne? FISH? – kiedy? • Wynik badania cytogenetycznego - na co wpływa (leczenie?) • Badanie immunofenotypowe

11. Szpiczak plazmocytowy – monitorowanie leczenia i ocena odpowiedzi • U pacjentów z obecnością białka monoklonalnego w surowicy: • Do oceny odpowiedzi na leczenie stosuje się elektorforezę białek i stężenie immunoglobulin (szczególnie w przypadku białka M klasy IgA i IgD) • W monitorowaniu wystarczy jedna z metod • U pacjentów z chorobą łańcuchów lekkich odpowiedź ocenia się na podstawie oceny całkowitego białkomoczu i elektroforezy białek moczu (w monitorowaniu jedna z metod) • U pacjentów ze szpiczakiem niewydzielającym obowiązuje monitorowanie badaniem łańcuchów lekkich

12. Szpiczak plazmocytowy – monitorowanie leczenia i ocena odpowiedzi • Badanie szpiku wymagane jest jedynie w przypadku • Potwierdzenia całkowitej remisji • Progresji choroby i zmiany leczenia • Nie zaleca się powtarzania badania cytogenetycznego i FISH w celu monitorowania leczenia, a jedynie w przypadku • Podejrzenia progresji choroby, o ile badanie nie było wykonane przy rozpoznaniu • Nie zaleca się powtarzania badań radiologicznych kośćca o ile nie występują objawy progresji choroby kostnej

13. Szpiczak plazmocytowy –odpowiedź na leczenie • Całkowita remisja (CR) • Negatywna immunofiksacja w surowicy i w moczu • < 5% plazmocytów w szpiku, • Regresja wszystkich guzów plazmocytowych • Ścisła całkowita remisja (stringent complete response – sCR) – jak wyżej oraz • Prawidłowy stosunek łańcuchów lekkich w surowicy • Brak klonalnych plazmocytów w szpiku w 2-4 kolorowym badaniu immunofenotypowym

14. Szpiczak mnogi – odpowiedź na leczenie • Bardzo dobra częściowa remisja (very good partial response - VGPR) • Obecność białka monoklonalnego w immunofiksacji, ale nie w elektroforezie • ≥ 90% redukcja białka M w surowicy oraz białko M w moczu dobowym <100 mg • Częściowa remisja (partial response - PR) • ≥ 50% redukcja białka M w surowicy i ≥ 90% w moczu dobowym lub białkomocz poniżej 200 mg/dobę • W przypadku szpiczaka niewydzielającego ≥ 50% obniżenie różnicy między łańcuchem klonalnym i nie-klonalnym • W przypadku braku mierzalnych parametrów w surowicy i moczu - ≥ 50% redukcja odsetka plazmocytów w szpiku • W przypadku guzów plazmocytowych: redukcja wielkości o ≥ 50%

15. Szpiczak mnogi – odpowiedź na leczenie • Stabilizacja choroby (stable disease – SD) • Brak kryteriów właściwych dla CR, VGPR, PR lub choroby postępującej • Choroba postępująca (progressive disease - PD) • Wzrost o 25% w stosunku do najniższego poziomu wartości jednego lub więcej poniższych parametrów: • Białka M w surowicy (wzrost stężenia musi przekraczać 0.5 g/dl) • Biała M w moczu (bezwzględny wzrost musi być ≥ 200 mg/dobę) • U pacjentów z brakiem mierzalnego parametru w surowicy lub w moczu – wzrost różnicy między między klonalnym i nieklonalnym łańcuchem lekkim > 10 mg/dl • U pacjentów z brakiem mierzalnego parametru w surowicy lub w moczu oraz prawidłowym stosunkiem FLC wzrost odsetka plazmocytów w szpiku (odsetek musi przekraczać 10) • wystąpienie nowych ognisk osteolitycznych lub guzów plazmocytowych • Wystąpienie hiperkalcemii jednoznacznie wynikającej z proliferacji plazmocytarnej

16. Szpiczak plazmocytowy – leczenie II i dalszych linii • Jeżeli w I linii nie były stosowane – miejsce dla nowych leków (bortezomib, lenalidomid) • Rola prób klinicznych • Badania I, II, III i IV fazy