地區醫院 DRG 統計 呂嵐欽

1. 地區醫院DRG統計呂嵐欽

2. 依據中央健保局民國94年12月30日發函內容，經94年9月20日協商結論，修訂第三版DRGs，共為969項DRGs及支付原則草案，同時亦表示依行政院衛生署指示95年7月導入DRGs支付方式。依據中央健保局民國94年12月30日發函內容，經94年9月20日協商結論，修訂第三版DRGs，共為969項DRGs及支付原則草案，同時亦表示依行政院衛生署指示95年7月導入DRGs支付方式。

3. TW-DRG V3 • 部分DRG參考專家意見略作修正。 • 969個DRGs，排除條件修正為 • 分類架構已函請相關醫學會檢視。 • 以94年1-6月資料計算相對權重

4. 導入時程

5. 導入時程

6. 轉歸 年齡 有無合併症或併發症 特定診斷次要手術 手術 是 主要診斷群 手術室處置 與主要診斷無關之手術 否 轉歸 年齡 有無合併症或併發症 主要診斷 次要診斷處置 DRG分類架構示意圖

7. 2006.07導入之MDC ???

8. 91-93年各層級住院CMI之變化 註:1.以健保局公佈第一版之DRG編碼為準 2.以89-91年健保申報資料計算之相對權重為準

9. 91-93年各層級住院Baserate之變化 註:1.以健保局公佈第一版之DRG編碼為準 2.以89-91年健保申報資料計算之相對權重為準

10. 不適用DRG • 主診斷為癌症（140-176、179-208、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2） • MDC19、MDC20 精神科案件。 • 支付標準第九部定義之呼吸器依賴患者 • 主或次診斷為愛滋病(042) • 先天性凝血因子異常(286.0-286.3) • 罕見疾病 • 醫療給付改善方案 • 試辦計畫

11. 名詞解釋

12. RW • RW (Relative Weight)權重 • 各DRG間其資源耗用之比較 • DRG支付點數及上限點數計算基礎 該DRG平均點數 全國平均點數

13. 所有DRG個案RW總和 所有個案數 CMI • CMI (Case-mixed Index)病例組合指標 • 作為疾病嚴重度之比較

14. 該院所有DRG個案平均費用 該院之CMI BR • Base Rate 校正後之平均費用: • 作為醫療資源耗用之比較

15. SPR • SPR (Standard Payment Rate)標準給付額 • 以點數中平原則調整後之數值 • DRG支付點數及上限點數計算基礎 • 第1年調整率(AR)25%4年後調整率(AR)達100% DRG介於上下臨界點範圍內之總點數 DRG介於上下臨界點範圍內之總權重 =

16. HBR • HBR (Hospital Base Rate) • 作為醫院特性校正 • 四年後回歸SPR DRG範圍之總點數 DRG範圍之總權重

17. AR • AR (Adjusted Rate，調整率)： • 第一年為 0.25 • 第二年為 0.5 • 第三年為 0.75 • 第四年以後 1

18. 上、下限臨界點(協商決定) • 方案一： • 下限臨界點 2.5百分位值 • 上限臨界點 97.5百分位值 • 方案二； • 下限臨界點 2.5百分位值 • 上限臨界點 SPR × DRG RW ×2.11 • 方案三 • 下限臨界點 2.5百分位值 • 上限臨界點 SPR × DRG RW+47,838

19. 支付原則1 • 費用涵蓋範圍(window of period) • 考量費用移轉問題，各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療

20. 支付原則2 • 自動出院或轉院個案 • 其住院日數小於「該DRG幾何平均住院日」 • 醫療點數小於「該DRG點數上限臨界點」者 • 依一般原則計算乘以「實際住院日數/ 該DRG幾何平均住院日數」計算 • 其餘依一般原則計算

21. 支付原則3 • 死亡個案，依一般原則計算。 • 無權重之DRG，核實申報醫療點數 • 個案數小於20暫採核實申報醫療點數(附表10.2註記※之DRG)

22. 支付原則4 • 同一住院，於出院一次申報，不得切帳申報 • 住院日>60日，採核實申報，得切帳 • 山地離島醫院依一般原則計算加計 2% • 新生兒合併媽媽計算

23. 費用上限臨界點 方案一: P97.5 方案二: RW*SPR*2.11 方案三: RW*SPR+47,838 F A B C 核實 定額支付 定額+超過部分*0.6 支付原則 費用下限臨界點 P2.5 RW *( SPR*25% + Hospital Base Rate *75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成) 1.二者比例逐年改變，分4年達到PR 100%、HBR 0% 2.RW、SPR、HBR由健保局統一計算後公告

24. 兒童加成率 • 內科系： • Age<6m +19% • 6m≦Age<2y +14% • 外科系 • Age<6m +30% • 6m≦Age<2y +10%

25. 基本診療差異 • 醫學中心 9% • 區域醫院 7% • 地區教學醫院 4%

26. 加算條件 • 山地離島醫院加成 2% • 教學成本 4%

27. 試算說明1 • DRG47501 使用人工呼吸器之呼吸系統診斷，有合併症或併發症 RESPIRATORY SYSTEM DIAGNOSES WITH VENTILATOR SUPPORT WITH CC • RW: 3.1165 • HBR: 42,801 • SPR1: 33,882 SPR2: 30,132 SPR3: 30,132 PAY1: RW *( SPR*25% + HBR *75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成) 3.1165*(33882*0.25+42801*0.75)(1+0.09*0.25+0)= 129,285.2

28. 試算說明2 • 下限臨界點 12,129 • 上限臨界點 319,478 • CASE1: 333,554 落入 C-zone • Pay=129,185+(333,554-319,478)*0.6= 129185+8445.6=137,631 • 差異數: 137631-333554=-195,923

29. 審查制度 • 審查辦法之修正 • 抽樣審查方式 • 不列入抽樣回推抽樣回推 • DRG coding錯誤之核減 • 整件核減 或 核減差額?

30. 審查制度 • DRGs制度之審查重點 • 住院日是否太短 • 住院適當性 • 特約院所申報資料之信度與效度 • ICD-9-CM coding • DRG coding • Upcoding/Creepimg • 醫療服務之適當性完整性與品質 • 病人出院之妥當性 • 再住院/再急診 • outlier之醫療服務內容適當性 (輕病住院) (DRG Validation) (Quality & Shifting)

31. 新共識 • 兒童加成排除MDC15 (新生兒與其他於週產期病態之新生兒) • SPR,HBR 重新以94年1-12月計算 • Outlier以6折支付改8折 • LOS>60天核實申報改為30天 • 95年7月先實施 6個MDC • DRG案件保障點值

32. 統計分析

33. 方案三 • 醫院家數: 31 家 • 案 件 數: 9,847 件 • DRG 項目: 499 • 申請醫療點數:306,999,770 • 支付點數:292,515,763 • 差異數: -13,444,741 • 差異率: -4.38%

34. 方案三 by MDC3

35. 方案三 by MDC9

36. 方案三 by MDC11

37. 方案三 by MDC13

38. 方案三 by MDC23

39. 方案三 by MDC24

40. 主要影響因素 • 轉科 • 感染控制 • 超長住院 • 病歷記錄 • 編碼

41. 實務討論MDC3,MDC11

42. 出院診斷 COM(382.9) mastiditis (383.9) 處置(19.4,20.49) 出院診斷 COM(382.9) mastiditis (383.9) Old TB(137.0) (cc) 處置(19.4,20.49) MDC3 案例一 MDC3 DRG05302 RW:1.0896 總費用:42902 住院天數2 MDC3 DRG05301 RW:1.4172 總費用:42902 住院天數2 0.3276

43. 出院診斷 COM(382.9) 處置Tympanoplasty(19.4) (單側) 出院診斷 COM(382.9) 處置Tympanoplasty(19.4) (雙側) MDC3 案例二 MDC3 DRG05502 RW:0.7699 總費用:52738 住院天數3 MDC3 DRG05502 RW:0.7699 總費用:31707 住院天數3

44. 出院診斷 Deep neck infection(478.22) H/T(401.9) 處置(86.04,99.05) 出院診斷 Deep neck infection(478.22) H/T(401.9) Abscess(682.1) (cc) 處置(86.04,99.05) MDC3 案例三 MDC3 DRG06301 RW:2.1764 總費用:125246 住院天數10 MDC3 DRG06302 RW:1.3076 總費用:125246 住院天數10 0.8688

45. 出院診斷 Mandibular fracture(802.20) 處置 IMF+ORIF+Wire fixation (76.76,24.7) 出院診斷 Mandibular fracture(802.20) Alveolar fracture(802.8)cc Head injury with brain concussion(854.09)cc 處置 IMF+ORIF+Wire fixation (76.76,24.7) MDC3 案例四 MDC3 DRG:06302 RW:1.3076 總費用:73335 住院天數:9(4.5) MDC3 DRG:06301 RW:2.1764 0.8688

46. 出院診斷 ORN of mandibule with pathologic Fr.(526.89,733.19) Mouth floor CA(144.0) osteomyelitis(730.28) Chronic periodontitis(523.4) 處置(25.59,27.56,76.31,23.19,93.59,99.04) MDC3 案例五 • 出院診斷 • Mouth floor CA(144.0) • ORN of mandibule with pathologic Fr.(526.89,733.19) • osteomyelitis(730.28) • Chronic periodontitis(523.4) • 處置(25.59,27.56,76.31,23.19,93.59,99.04) 跳出DRG MDC3 DRG04901 RW:4.0155 總費用:215616 住院天數:37(10.6)

47. MDC11 案例一 • 出院診斷 • UTI(599.0) • Pneumonia(MRSA)(482.41) • UGI bleeding(578.9) • COPD(496) • SLE(710.0) • CAD(414.01) • Adrenal insufficiency(255.4) • Fatty liver(571.8) • Old CVA(438.9) • 處置(96.72,96.04,45.13,99.04,99.05,99.07) MDC11 DRG320 RW0.8719 住院天數:34 總費用:384998 未完成

48. 修正 • 出院診斷 • Pneumonia(MRSA)(482.41) • UTI(599.0) • UGI bleeding(578.9) • COPD(496) • SLE(710.0) • CAD(414.01) • Adrenal insufficiency(255.4) • Fatty liver(571.8) • Old CVA(438.9) • 處置(96.72,96.04,45.13,99.04,99.05,99.07) MDC4 DRG47501 RW:3.1165 總費用:384998 住院天數:34 完成 2.2446

49. 出院診斷 Per-cath infection(996.62) ESRD (585) UTI(599.0) UGI bleeding(578.9) hyperkalemia(276.7) 處置(38.95,86.05,39.95,99.04) 出院診斷 ESRD (585) Per-cath infection(996.62) UTI(599.0) UGI bleeding(578.9) hyperkalemia(276.7) 處置(38.95,86.05,39.95,99.04) MDC11 案例二 MDC11 DRG31601 RW:1.6617 總費用:89555 住院天數:19 MDC5 DRG14401 RW:1.1767 總費用:89555 住院天數:19 0.485

50. 出院診斷 UTI(599.0) Jejunostomy wound infection(E-coli)(569.61,041.4) Leukocytosis reaction of Gastric CA(288.8,151.2) CRI with AE(584.9,582.9) DM nephropathy(250.40) Old CVA(438.9) COPD(496) MDC11 案例三 MDC11 DRG320 RW:0.8719 總費用:139489 住院天數:23