病 例 讨 论

1. 病 例 讨 论 广东省中医院儿科

2. 一、病 情 介 绍

3. 西医病例特点（一） • 患儿，男，9岁，因“发现胸腔积液4周”入院。 • 病初曾有发热，经抗感染治疗热退，发病至今 未见咳嗽、气促发绀，无胸闷胸痛，无心悸， 无潮热盗汗等不适。 • 查体：P：86次/分，R：20次/分，面色苍黄，全 身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及皮下出血点。双 颌下可扪及一肿大淋巴结，大小约为1.0×0.8cm， 质中无触痛，咽部充血（+），胸廓对称无畸形， 吸气三凹征（-），双侧呼吸动度一致，右肺语 音震颤减弱，第7肋以下叩诊呈浊音，右肺呼吸 音减弱，左肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音， 未闻及干湿罗音。

4. 西医病例特点（二）—辅助检查A 1.入院前检查MP、CPN、ASO心电图、心酶、血抗结核杆菌抗体、 肝胆脾胰腹部彩超、风湿三项、肝肾功能及电解质均未见明显异 常。入院后检查肝功：ADA:30↑U/L PA:172↓mg/L，GLB:38.8↑ g/L，。 2. PPD： 7月22日查PPD试验：48小时红晕直径约1.8cm，72小时红 晕直径约1.5cm； 8月1日PPD试验（弱＋）；入院后检查PPD试验 （2＋）。 3.ESR： 7月19日查ESR66mm/H；8月8日复查：102mm/h；入院后复 查37mm/H。 4. 血RT：8月1日查示：WBC:7.72g/L，LYM:29.3%，GRAN：64.6%， HGB：92.9g/L，PLT：263G/L；8月13日复查：WBC:7.87G/L， LYM:36.4%，GRAN：48.7%，HGB：113g/L，PLT：497G/L。入院 后复查：血型:B型，Rh血型:阳性，WBC:6.85 10^9/L，N:54.6%， L:29.3%，RBC:5.08g/L,HGB:103 g/L PLT:370G/L。

5. 辅助检查B--胸部影象学检查 • 7月19日查胸片：双肺内中带可见沿支气管分布的小斑点状、小片状 模糊阴影，右侧第二前肋以下见大片状均匀一致密度增高影，纵隔稍 向左偏移，右心缘及右肋膈角显示欠清，左膈面光滑，肋膈角清晰锐 利，诊断为“右侧胸腔积液”。 －－（东莞市石龙博爱医院） • 7月22日查胸片：右胸腔积液稍有吸收好转，肺部情况未见炎症改 变。－－ （ 医院同上） • 8月1日查胸片：右侧胸腔积液。－－（珠江医院） • 8月8日胸片示：右侧胸腔中量积液，与8月1日片比较无明显改变； B超示：右胸腔液性暗区，上下径36mm，前后径18mm。 －－（珠 江 医院） • 8月13日查胸部CT示：右侧胸腔积液。 －－（珠江医院） • 入院后复查胸部常规B超：右侧胸腔少量积液；胸片：右侧中等量 胸腔积液。

6. 辅助检查C—胸腔积液检查 （8月珠江医院8月1日 ） • 胸腔积液常规：颜色：黄色，浑浊，红细胞：1203M/L，白细胞：2480M/L，单个核细胞：90％，李凡它试验：阳性（＋）； • 胸腔积液生化：腺苷脱氨酶：49.8IU/L，余无异常； • 胸腔积液培养：无细菌生长，无真菌生长； • 胸腔积液G染色：未见细菌； • 胸腔积液抗酸涂片：未查见抗酸杆菌。

7. 中医病例特点： 病初发热，余无不适，经治热退。以饮停胸胁为主症，伴见面色苍黄、白天汗出较多、纳差、舌尖红，苔白腻，脉滑等症。病程中未见咳嗽、胸闷胸痛、心悸、无气促发绀。

8. 初步诊断： 中医诊断：悬饮（饮停胸胁） 西医诊断：胸腔积液

9. 二、治疗方案

10. 西医治疗：罗氏芬针

11. 中 医 治 疗 治法：初以宽胸理气，泻肺祛饮为法； 后改以清热活血，泻肺祛饮为法。 成药：痰热清＋川芎嗪注射液静滴 方药：苇茎 10g 桃仁 8g 苡米15g 冬瓜仁 15g 郁金 8g 侧柏叶8g 葶苈子 7g 大枣5g 桑白皮 10g枳壳 7g 瓜蒌皮 10g 五爪龙15g 太子参 10g

12. 三、目前病因尚未明确

13. 目前病因尚不明确，待排除胸穿禁忌症后，择日行胸腔穿刺检查，以明确积液性质及病因诊断。1.若为漏出液，需进一步排除营养不良性、 肝源性、肾源性、心源性胸腔积液。2.若为渗出液，需进一步排除细菌、结核、 寄生虫感染，排除肿瘤、血液疾病所致 胸腔积液。3.患儿现血常规无明显异常，考虑为入院 前抗感染治疗所致，血沉及球蛋白升高， 考虑感染影响。

14. 四、存在问题