اهداف وانتظارات

2. اهداف وانتظارات • دانشجو بتواند شاخص هاي مهم بهداشتي جامعه را شرح دهد • دانشجو بتواندميزان مواليد وباروري را شرح داده ومحاسبه نمايد • دانشجو بتواند انواع ميزان مرگ ومير را براي جمعيت هدف محاسبه نمايد • دانشجو بتواند ميزان ابتلا را توضيح واصطلاحات مهم در بيان ميزان ابتلا را شرح دهد

3. دانشجو بتواند مفهوم اميد به زندگي وبقا را شرح بدهد • دانشجو بتواند ميزان كشندگي را شرح داده ومحاسبه نمايد • دانشجو بتواند مسئله ارائه شده را بدرستي حل نمايد

4. نکات مهم در مورد نشانگر در سلامت • اندازه گیری سطح سلامتی یک جامعه مشکل است و لذا یک نشانگر خاص را نمی توان برای این منظور در نظر گرفت. • همانطور که سلامت شامل ابعاد گوناگون است، نشانگرهای گوناگونی نیز برای اندازه گیری سطح سلامت لازم است. • تعداد اندکی از نشانگرها واجد تمام ویژگیهای لازم برای یک نشانگر هستند. • لذا برای بررسی سطح سلامت یک جامعه باید چندین نشانگر را در نظر گرفت و در مجموع تصمیم گیری نمود. • انواع نشانگر سلامت:(1) • نشانگرهای مرگ و میر (mortality) • نشانگرهای ابتلا (morbidity) • نشانگرهای ناتوانی (disability) • نشانگرهای تغذیه (nutrition) • نشانگرهای کیفیت زندگی(quality of life)

5. موضوعات اصلي كنفرانس • موضوعاتي كه ارائه خواهد شد: • ميزان ابتلاوحمله • ميزان مرگ و مير • ميزان مواليد • ميزان بقا • ميزان کشندگی • ميزان اميد به زندگي

6. اندازه گیریهای مرگ و میر(4) میزان خام مرگ میزانهای اختصاصی مرگ میزان کشندگی بیماری (Case Fatality Rate) ميزان مرگ نسبتي (Proportional Mortality Rate) میزان بقا (Survival Rate): میزان بقاء 5 ساله كل بيماراني كه بعد از 5 سال زنده می مانند  100 كل بيماراني كه تشخيص داده يا درمان مي‌شوند 6

7. فرایندهای موثر بر تغییر جمعیت(5) • میزان موالید خام (CBR) • میزان باروری عمومی (GFR) • میزان باروری اختصاصی سنی (ASFR) • میزان باروری کلی (TFR) • نسبت جنسی • درصد مرده زایی

8. میزان موالید خام (Crude Birth Rate=CBR): (تعداد موالید زنده در یک سال تقسیم بر جمعیت منطقه در وسط سال) ضربدر 1000 تعداد مواليد زنده متولد شده در يكسال معين CBR = x1000 جمعيت ميانه همان سال

9. نكاتي درباره ميزان مواليد خام(3) • اين شاخص معلوم مي كند كه در يك منطقه در سال به ازاي هر 1000جمعيت چند بچه زنده به دنيا مي آيد • برنامه هاي تنظيم خانواده در كاهش اين شاخص تاثير فراواني دارد • عوامل موثر ديگر در اين ميزان:تحصيلات؛وضعيت اقتصادي؛ساختار سني :اگر افراد زیر 15 سال یا سالمند زیاد باشند CBR پایین خواهد بود

10. باروری(2) • قابلیت تولید مثل یا توانایی بالقوه برای باروری (fecundity) • عمل حقیقی تولید مثل یا توانایی بالفعل برای باروری (fertility) • تعداد موارد باروری بستگی دارد به: • سن ازدواج • سطح تحصیلات • سطح اجتماعی اقتصادی (socioeconomic status) • تنوع و دسترسی به وسایل پیشگیری از بارداری

11. میزان باروری عمومی (Gross Fertility Rate=GFR): (تعداد موالید زنده در یک سال تقسیم بر تعداد زنان 15 تا 49ساله در وسط سال) ضربدر 1000 در ایران: 61 • GFR بیان می کند که از هر هزار زن در سن باروری چند فرزند زنده متولد می شود

12. میزان باروری عمومی نکاحی (Marital General Fertility Rate=MGFR): از آنجا که همه زنان 45-15 سال در معرض باروری قرار ندارند لذا در این میزان جمعیت مخرج کسر به زنان 45-15 ساله ازدواج کرده محدود میشود. 1000 MGFR= x • چرا میزان باروری عمومی نکاحی بیشتر از میزان باروری عمومی است؟ تعداد موالید در طول یکسال زنان 15-45 ازدواج کرده همان سال

13. تفاوت ميزان باروري عمومي وميزان باروري نكاحي(3) • در ميزان باروري عمومي مخرج كسر كليه زنان در سن باروري يعني زنان 49-15ساله هستند،در صورتيكه در مخرج كسر ميزان باروري نكاحي زنان49-15 ساله همسر دار هستند

14. میزان باروری اختصاصی سنی (Age Specific Fertility Rate=ASFR): (تعداد موالید زنده یک سال در هر گروه سنی تقسیم بر تعداد زنان همان گروه سنی در وسط سال) ضربدر 1000 به صورت تک سال یا گروههای سنی 5 ساله نشاندهنده الگوی باروری جامعه است(باروري در كدام گروه سني بيشتر انجام شده است) با داشتن اين ميزان آموزش تنظيم خانواده آسان تر مي شود

15. میزان باروری کلی (Total Fertility Rate=TFR): مجموع میزانهای باروری اختصاصی سنی ضربدر 5 تقسیم بر1000 اين ميزان عبارت است از تعداد فرزنداني كه يك زن در طول باروري خودمتولد مي كند اين شاخص مركب از شاخص هاي باروري اختصاصي سني است وشامل تمام سنين مي باشد در ایران: 2 (کشورهای در حال توسعه 3.3و در توسعه یافته ها 1.6)

16. نشانگرهاي ابتلا (Morbidity)(1و2) • توصیف سلامتی فقط در قالب نشانگرهای مرگ ومیر گمراه کننده خواهد بود. • چراکه بار سنگین برخی بیماریها که مرگ زیادی نمی دهند (روانی-مزمن و ...) مشخص نخواهد شد. • لذا نشانگرهای ابتلا به عنوان مکمل نشانگرهای مرگ برای تعیین وضعیت سلامت یک جامعه به کار می روند. • انواع : • ميزان بروز (Incidence Rate) • شيوع (Prevalence) • میزان غیبت از کار یا مدرسه به خاطر بیماری • مدت بستری در بیمارستان

17. ابزارهاي اندازه‌گيري(Frequency measures) • Ratio • Proportion • Rate What, who is in the denominator ? ??? 17

18. نسبت (Ratio)(7) حاصل تقسیم دو عدد صورت کسر جزئی از مخرج کسر نیست می توان کمیت های متفاوت را با هم قیاس کرد = 5 / 2 = 2.5 / 1 18

19. مثال هایی از نسبت نسبت تخت به ازای پزشک: 850 تخت تقسیم بر 10 پزشک: 85 تخت به ازای هر پزشک نسبت شرکت کننده به ازای هماهنگ کننده کارگاه 28 نفر تقسیم بر 2 14 نفر به ازای هر هماهنگ کننده نسبت جنسی تعداد مردان /تعداد زنان نسبت شانس (odds ratio) 19

20. ابزارهاي اندازه‌گيري(Frequency measures)نسبت Ratio تناسب ProportionميزانRate Ratio: value obtained by dividing one quantity by another. The ratio of male to female birth in U.S. in 1979: 1,791,000 / 1,703,000 = 1.052 Proportion: a ratio where the numerator is always part of denominator The proportion of males among all birth in 1979: 1,791,000 / 3,494,000 = 51.3% 20

21. تناسب (Proportion) حاصل تقسیم دو عدد صورت کسر لزوماًجزئی از مخرج کسر است صورت و مخرج کسر از یک جنس هستند ارتباط جزء به کل را بیان می کند بین صفر و یک تغییر می کند Most fractions in epidemiology are proportions. 2 --- = 0.5 = 50% 4 21

22. مثال تناسبProportion • تناسب دانشجویان مقطع علوم پایه: • فرضاً200 نفر از 500 نفر • 4/0 • 40 درصد 22

23. ابزارهاي اندازه‌گيري(Frequency measures)نسبت Ratio تناسب Proportionميزان Rate Ratio: value obtained by dividing one quantity by another. The ratio of male to female birth in U.S. in 1979: 1,791,000 / 1,703,000 = 1.052 Proportion: a ratio where the numerator is always part of denominator The proportion of males among all birth in 1979: 1,791,000 / 3,494,000 = 51.3% Rate: a change in one quantity per unit change in another The rate of developing lung cancer during a 5 year study is: 7 / 50 persons*5 years or 7 / 250 person-years 0.028 cases of lung cancer per person-year 23

24. میزان (Rate)(7) حاصل تقسیم دو عدد وقوع یک پیامد در جمعیت خاص در زمان معین زمان را نیز شامل می شود سرعت وقوع یک پیامد را در طی زمان نشان می دهد صورت کسر تعداد پیامدهایی که در طی یک دوره زمانی اتفاق افتاده (تعداد افراد دارای پیامد) مخرج کسر تعداد جمعیتی که پیامد در آن اتفاق افتاده (جمعیتی که افراد دارای پیامد متعلق به آن هستند) (جمعیت در معرض خطر) Observed in 1998 2 ----- = 0.02 / year 100 24

25. مثال میزان(1و2) میزان مرگ ناشی از حوادث ترافیکی در ایران تعداد مرگ ها در سال 82: 26000 نفر جمعیت در سال 82: 68 میلیون نفر میزان مرگ در سال: 26000/ 68000000 = 38/100,000/year میزان ها را معمولاً در توانی از 10ضرب می کنند (100، 1000، 100000) 25

26. انواع ميزان‌ها: ميزان‌هاي خام ( Crude Rates): مخرج اين ميزان‌ها را كل جمعيت تشكيل مي‌دهند مثل ميزان خام مرگ (CDR)یا ميزان خامتولد (CBR) در سال نام دیگر: میزان غیر استاندارد ميزانهاي خاص(Specific Rates): مخرج اين ميزان‌ها را گروههاي خاصي تشكيل مي‌دهند مثل میزانهایاختصاصی سنیمرگ‌ومير (ASDR) برای گروههای مختلف سنی (با فاصله 5 سال) ميزان‌هاي استاندارد: اين ميزان‌ها برحسب سن يا جنس استانداردسازی شده یا تطبیق داده مي‌شوند. 26

27. انواع مخرج ( denominator) در كسرهاي فوق: --جمعيت وسط سال: به علت تغييرات روزانه درجمعيت به دلیل تولد و مرگ و مهاجرت معمولا جمعيت وسط سال را انتخاب و قرار مي‌دهيم. --جمعيت در معرض خطر: كساني هستند كه ممکن است واقعه ای در آنها رخ دهد (صرف نظر از اینکه واقعاً رخ دهد یا ندهد) مثلا کسانی که از غذای مسموم خورده اند در معرض خطر مسمومیت هستند (مخرج کسر میزان بروز مسمومیت) --شخص ـ زمان :(Person - Time) ممكن است اشخاص در زمانهاي متفاوت تحت مطالعه قرار گیرند لذا تركيبي از اشخاص و زمان در مخرج میزان قرار مي‌گيرد (کاربرد در مطالعات کوهورت و محاسبه چگالی بروز) رایج ترین: شخص- سال‌(person-year) 27

28. --شخص ـ فاصله (Person - Distance) در مخرج كسر گاهي شخص ـ فاصله مثل مسافر ـ كيلومتر قرار مي‌گيرد --زيرگروههاي جمعيت: در مخرج كسر زيرگروههايي مثل سن، جنس يا شغل و ... قرار مي‌گيرد. 28

29. میزان حمله(attack rate)(1و2) • یک نوع میزان بروز • جمعیت در دوره زمانی محدود در معرض خطر یک بیماری عفونی • بیانگر وسعت اپیدمی • معمولا به صورت درصد

30. تعداد افراد مواجهه یافته ای که در طی یک دوره کمون به بیماری مبتلا میشوند • تعداد افراد مواجهه یافته ای که در طی یک دوره کمون به بیماری مبتلا میشوند x100 =میزان حمله ثانویه(secondary attack rate) • تعداد کل افراد مواجهه یافته(مستعد به بیماری)

31. تعداد افراد مواجهه یافته ای که در طی یک دوره کمون به بیماری مبتلا می شوند SAR = تعداد کل افراد مواجهه یافته • مخرج کسر: • همه افرادی که با مورد اولیه بیماری مواجهه یافته اند • . در مواردی فقط محدودبهتماسهای افراد«مستعد» به بیماری می شود • (زمانی که برای تمایز افراد مستعد از افراد ایمن، راهی وجود داشته باشد) • مورد اولیه بیماری، نه در صورت و نه در مخرج، محاسبه نمی شود • Secondary Attack Rate (SAR) میزان حمله ثانویه: • «تعداد افرادی که پس از مواجهه با مورد اولیه یک بیماری و در طی زمانی معادل یک دوره کمون، مبتلا می شوند» 31

32. 66/66 درصد در یک خانواده 6 نفری، پدر و مادر قبلاً نسبت به سرخک ایمن شده اند. یکی از فرزندان، جدیداً دچار سرخک شده است و در یک فاصله کوتاه 2 فرزند دیگر از وی سرخک گرفته اند. میزان حمله ثانویه ؟ 32

33. میزان حمله ثانویه برای این به وجود آمد تا سرعت و میزان انتشار یک عفونت را در خانواده، هم اتاقیها و یا در هر تجمع نزدیکی از افراد که با فرد مبتلا در تماس بوده اند، اندازه گیری کند. • سایر موارد کاربرد میزان حمله ثانویه: • تعیین مسری بودن یا نبودن یک بیماری با علت ناشناخته (مثل بیماری هوچکین) • ارزیابی اثربخشی اقدامات انجام شده برای کنترل بیماریها مثل قرنطینه کردن و ایمن سازی 33

34. تعداد افرادی که پس از تماس به بیماری مبتلا می شوند SAR = تعداد شخص-زمان مواجهه • میزان حمله ثانویه به بیماریهایی محدود می شود که در آنها مورد اولیه فقط برای زمان محدودی (چند روز) قدرت سرایت بیماری را دارد (برای مثال سرخک و آبله مرغان). • وقتی مورد اولیه برای مدت درازی عفونت را سرایت دهد (مثل بیماری سل)، مدت مواجهه (Duration of exposure) مهم می باشد • و لذا در این موارد، SAR این گونه محاسبه می شود: 34

35. محدودیت دیگر SAR: تعریف «افراد مستعد به بیماری»(1و2) • این تعریف فقط در بیماریهائی مثل سرخک و آبله مرغان که با دانستن تاریخچه فرد می توان مستعد بودن به بیماری را فهمید، آسان است. • اما در بیشتر موارد، تعریف فرد مستعد به بیماری به راحتی امکان پذیر نیست (مثل آنفلوآنزا). • در چنین مواردی میزان حمله ثانویه براساس همه افراد مواجهه یافته خانواده می باشد و کماکان یک ابزار مفید محسوب می شود . • در مواردی که بیماری، موارد تحت بالینی زیادی دارد، محاسبه SAR مشکل است: • زیرا انتشار بیماری (یا صورت کسر SAR) را بدون بررسیهای آزمایشگاهی نمی توان اندازه گیری کرد (تعیین افراد مبتلا با آزمایشگاه) 35

36. مرگ ومیر(3) • ميزان خام مرگ و مير (CDR يا ‍Crude Death Rate) تعداد مرگ در يك سال به ازاء هزار نفر جمعيت اين شاخص كه عبارت است از“تعداد مرگ هاي ناشي از كليه علل در هزارنفر جمعيت در وسط سال ودر يك منطقه معين“وبراي تعيين رشد طبيعي جمعيت بكار برده مي شود

37. ميزان مرگ نسبي (Proportional Mortality Rate) -یا نسبت میرایی: تعداد مرگهایی که به علت یک بیماری خاص رخ داده اند -اهمیت نسبی یک علت اختصاصی مرگ را در رابطه با کل مرگها در جامعه بیان می کند. -نسبتی از زندگیها را که می توان به وسیله ریشه کنی یک علت اختصاصی مرگ نجات داد برآورد می کند. -آسان ترين راه براي برآورد بار يك بيماري در جامعه -(مثلاً ميزان مرگ نسبتي بيماريهاي واگير: مفيد براي تعيين وسعت مرگهاي قابل پيشگيري با واكسن)

38. ميزان مرگ نسبتي (Proportional Mortality Rate) آسان ترين راه براي برآورد بار يك بيماري در جامعه (مثلاً ميزان مرگ نسبتي بيماريهاي واگير: مفيد براي تعيين وسعت مرگهاي-قابل پيشگيري با واكسن) • شاخص DALY : مناسب ترین راه براي محاسبه بار يك بيماري در جامعه • Life Expectancy امید به زندگی بهترين نشانگر رشد اقتصادي اجتماعي است

39. تعريف WHO از مرگ مادري(1و2) مرگ يک زن در طول دوران بارداري تا 42 روز پس از زايمان، به هر علتي کهبه بارداري مرتبط باشد و يا در اثر بارداري و تغييراتمربوط به آن تسريع شده باشد • پس: تصادف، سقوط، سوختگي و ... مرگ مادري نيست

40. میزان مرگ مادران گویای موارد زیر است: • درجه کفایت مراقبتهای دوره بارداری • بازتابی از اوضاع اقتصادی و اجتماعی • چگونگی مراقبتهای پزشکی در قبل و هنگام زایمان • استفاده موثر یا ناموثر از وسایل تنظیم خانواده • نشانگری حساس برای عدالت و برابری در سلامت است • مرگ در ابتدا و انتهای سنین باروری بیشتر است. • چون ثبت موالید به صورت کاملتر و جامعتری در مقایسه با ثبت موارد مرگ جنین انجام می گیرد این میزان تنها بر اساس تعداد موالید زنده (مخرج کسر) صورت می گیرد

41. نشانگرهای مرگ و میر(mortality))4) • نقطه شروع ارزیابی سطح سلامتی جوامع هستند. • به دلیل کنترل بیماریهای عفونی، میزانهای مرگ در اکثر کشورها کاهش یافته اند. • و لذا نشانگرهای مرگ و میر، حساسیت خود را برای نشان دادن سطح سلامتی جوامع از دست داده اند.

42. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality) • ميزان خام مرگ و مير(CDR يا ‍Crude Death Rate) • تعداد مرگ در يك سال به ازاء هزار نفر جمعيت • ساده ترین وسیله اندازه گیری میرایی است • براي ارزيابي فعاليتهاي بهداشتي يك جامعه در طول زمانهاي متوالي مناسب است • محدودیت: • عدم امکان مقایسه در يك مقطع زماني در بین جوامع مختلف از نظر ترکیب سنی، جنسی، نژادی • بالا یا پایین بودن آن در يك مقطع زماني نشانه وضعیت بهداشتی جامعه نیست • در ایران: 2/6

43. مسئله • در شهري با ده هزار نفر جمعيت در طي يك سال يكصد نفر در اثر عوامل مختلف در گذشتند.در اين شهرسي نفر دچار سرطان ريه بودندودر طول سال6نفربه علت سرطان ريه فوت شدندمرگ ومير خام در اين شهر برابراست با: • الف)10 • ب)01/0 • ج)1/0 • د)1 • جواب :گزينه ب صحيح است

44. (4و5)IMR • شامل دو جزء: • NMR (Neonatal Mortality Rate) • مرگهاي نوزادي(28 روز اول) در هزار تولد زنده • PNMR (Natal Mortality RatePost) • مرگهاي پس از 28 روزگي تا يك سالگي در هزار تولد زنده

45. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality) • ميزان مرگ نوزادان (NMR يا Neonate Mortality Rate) • تعداد مرگ نوزادان زير يك ماهه (یا 28 روز) به ازاي هر هزار تولد زنده در يك دوره زماني خاص ( معمولاً يكسال) • توجه بيشتر به مرگ هاي 4هفته اول زندگي ويافتن علل آن همراه با گسترش مراقبت هاي دوران بارداري مي توانددر كاهش اين شاخصكمك نمايد

46. نشانگرهاي مرگ و مير(Mortality) • ميزان مرگ مادران به علل ناشی از بارداری (MMR يا Maternal Mortality Rate) تعداد مرگ دوران بارداريبه ازاي هر 100000 تولد زنده در طي يک دوره مشخص

47. ميزان ميرايي حول زايمان (Perinatal Mortality Rate=PMR) • مرگهاي از هفته 28 جنيني تا هفت روز پس از تولد به ازاي هر هزار تولد زنده • فرمول دقيقتر: • مرگهاي از هفته 28 جنيني تا هفت روز پس از تولد با وزن بيش از هزار گرم به ازايهر هزار تولد زنده بيش از هزار گرم • با كاهش IMR، PMR به عنوان معيار مراقبتهاي بارداري و اطفال اهميت يافته است • PMR بهتر از NMR نتيجه مراقبتهاي بارداري را نشان مي‌دهد

48. ميزان ميرايي نوزادان (NMR)(4.5) • در پسرها بيشتر (در كل دنيا) • علت: آسيب‌پذيري بيشتر از نظر زيست‌شناختي • وسيله اندازه‌گيري شدت تأثير عوامل درونزاد بر نوزاد است: • مثل LBW، صدمات حين زايمان و ... • ارتباط مستقيم با وزن تولد و سن بارداري • كنترل NMR: دشوارترين مداخله براي كاهش IMR • علت: عدم تغيير آسان عوامل درونزاد با بهبود شرايط محيطي • كاهشNMR با پيشرفت تكنيكهاي پزشكي

49. ميزان ميرايي نوزادان (NMR) • علل عمده مرگ نوزادي: • كم وزني، نارسي، صدمات حين زايمان، ناهنجاري مادرزادي، بيماريهاي هموليتيك، اختلالات جفت و بند ناف، گاستروانتريت، اسهال، تشنج و كزاز نوزادي • كشورهاي در حال توسعه: كم‌وزني، عفونت (اسهال، تنفسي) و سوء تغذيه • كشورهاي پيشرفته: ناهنجاري مادرزادي، كمبود يا نبود اكسيژن (سندرم مرگ ناگهاني شيرخوار)

50. شاخصهاي حياتي در مراقبت كودكان(6) • ميزان ميرايي شيرخواران (IMR): • بسيار حساس براي وضعيت سلامت و سطح زندگی مردم • سه ويژگي: • بزرگترين رقم ميرايي در گروههاي سني (تا 65 سالگي) • علل مرگ با علل مرگ بزرگسالان متفاوت است • با اجراي برنامه‌هاي بهداشتي، تأثير بيشتر و مستقيم‌تر نسبت به ميزانهاي ديگر ميرايي مي‌گيرد