男性不育症的对策

1. 男性不育症的对策 佛山市中医院男科 朱成彬 副主任中医师

2. 介绍程序 • 定义 • 流行病学 • 预后因素 • 病因 • 诊断 • 治疗 • 注意事项

3. 男性不育的定义 • WHO规定，夫妇不采用任何避孕措施有规律性生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。 • （接近85％夫妻在1年内自然受孕） • 原发性不育 • 继发性不育：未来生育机会较大，以精索静脉曲张、附属性腺感染等所致多见。

4. 男性不育的流行病学 • 据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%。 • 过去的20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.5％的速度下降。 • 我国男性的精液质量正以每年1％的速度下降，精子密度降幅达40%以上。

5. 男性不育的预后因素 • 1.不育的持续时间：当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，每个的怀孕率仅为1.5％。 • 2.原发还是继发不育：在一方生育力正常的情况下，夫妇双方获得生育的机会主要取决于将有绝对或相对不育的一方治愈。 • 3.精液分析的结果：精液分析是评估男性生育力的重要依据，结果异常提示存在生育能力的减退。活动精子总数≥4000万多数可以通过双方的性交怀孕；500万～4000万可以考虑IUI怀孕；0～500万（＞0）应采取IVF-ET和卵胞浆内单精子注射怀孕。

6. 男性不育的预后因素 • 4.女方的年龄和生育能力：女性在35岁时的生育力仅约25岁时的50％，在38岁时下降到25％，而超过40岁时可能进一步下降到5％以下。 • 在辅助生育中，女性的年龄是影响成功率的最主要的因素。

7. 男性不育的病因 • 1.可能影响生育的病史： • 发热：＞38.5℃的发热可抑制精子发生6个月; • 医源性影响：某些药物能暂时或永久损伤精子发生功能。如肿瘤化疗药、激素、西米替丁、安体舒通、尼立达唑（抗血吸虫药物）、秋水仙碱等。 • （肿瘤患者，应在化疗前进行精液冻存） • 手术史：全麻手术可暂时抑制生育力3～6个月。下列手术可能直接影响生育力：睾丸活检术、幼儿尿道瓣膜手术、前列腺切除术、导尿管导尿、尿路狭窄修复、腹股沟疝手术、输精管结扎术、淋巴结清扫、精索静脉曲张手术、睾丸扭转、隐睾手术等。

8. 男性不育的病因 • 泌尿系感染：治疗不彻底和反复发作可能与附属性腺感染有关。 • 性传播疾病：梅毒、淋病、衣原体、支原体、疱疹、湿疣、毛滴虫、加德纳氏菌感染等。 • （衣原体较难发现，报道发病率肯定低于实际发病率；夫妇双方同时检查治疗的必要性） • 附睾炎：

9. 男性不育的病因 • 2.可能导致睾丸损伤的病理学 • 腮腺炎性睾丸炎：有些可终生不育、有些精子发生需2年才恢复； • 睾丸外伤：睾丸萎缩；血睾屏障被损伤导致抗体产生； • 睾丸扭转：症状出现的6小时内手术，不影响生育;青春期前儿童或青少年突发急性阴囊疼痛、肿胀，应高度怀疑； • 精索静脉曲张： • 睾丸下降不全：

10. 男性不育的病因 • 3.可能引起生育的其他因素： • 环境、职业、生活习惯：环境温度过高；重金属；酗酒、吸烟、吸毒；棉籽油； • 全身性疾病：糖尿病、肝炎、神经系统疾病、结核病、慢性呼吸系统疾病、口腔病等； • 性功能和射精功能：每月平均阴道性交的频率≤2次，为性生活不足；不射精、严重早泄、逆行射精等。

11. 男性不育的诊断 （一）病史 • 全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素，还要了解女方病史，记录患者的个人信息。 • 重点了解与生育相关的疾病和因素，主要包括腮腺炎、发烧、附睾睾丸炎以及手术外伤史，内分泌病史、性功能、用药史、生活习惯、环境与职业因素等等。

12. 男性不育的诊断 （二）体格检查 • 一般检查：重点应注意体型及第二性征 • 生殖器官检查： • 阴茎、睾丸、附睾、输精管、阴囊肿块、 • 精索静脉、腹股沟区、前列腺和精囊

13. 男性不育的诊断 （三）辅助检查 • 精液分析：少精子症/弱精子症/畸形精子症/无精子 • 症/无精液症（避免采集、运输错误） • 病原体检查 • 抗精子抗体、抗弓形虫抗体检查 • 内分泌检查 • 染色体遗传学检查 • 彩超检查、输精管精囊造影 • 睾丸活检

14. 6 6 6 精液分析正常值 • 1. 精液量：≥2.0ml<7ml • 2. PH值：7.2-7.8 • 3. 精子密度：≥20×10 /ml • 4. 精子总计数≥40×10 • 5. 活动力：A级活动精子≥25，或A+B级≥ 50% • 6. 形态： ≥ 30%形态正常 • 7. 白细胞：<1×10 /ml • 8. 液化时间：<60min • 9. 粘稠度：精液丝长度小于2cm为正常。

15. 诊 断 流 程

16. 男性不育的治疗 • 一般治疗 • 药物治疗 • 手术治疗 • 辅助生育技术 • 中医药治疗

17. 一般治疗 • 宣传教育和预防性治疗 • 不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关，而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等。 • 预防男性不育还应注意：预防性传播疾病；睾丸下降不全者，应在儿童期作出处理；安全的环境，避免对睾丸有害因子及化学物品的接触；采用有损睾丸功能的治疗，包括肿瘤化疗等，在治疗前将患者的精子作超低温保存。

18. 药物治疗（特异性药物治疗＋非特异性药物治疗）药物治疗（特异性药物治疗＋非特异性药物治疗） • 促性腺激素治疗（hCG）：适用于各种促性腺激素分泌不足性腺机能障碍 • 甲状腺素：适用于甲状腺机能减退 • 糖皮质激素：适用于先天性肾上腺皮质激素增生 • 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）：适用于高催乳素血症 • 雄激素及睾酮反跳治疗：适用于特发性不育 • 抗雌激素类药物（克罗米芬）：适用于特发性不育 • 肉碱：可提高精子活力和附睾功能 • 氨基酸、维生素、抗生素、锌等：有助于提高精子参数和受孕率

19. 手术治疗 • 生殖器畸形或发育异常（隐睾；尿道裂、狭窄等） • 梗阻性无精子症 • 精索静脉曲张 • 器质性性功能障碍

20. 隐睾症与不育 • 隐睾症指睾丸下降不全，睾丸不能降至阴囊而停留在腹膜后、腹股沟管内或阴囊入口处。单侧较双侧多见。隐睾是男性生殖器官中最常见的一种先天性异常，其出生时的发病率为2～5％。成人发病率约为0.7～0.8%。 • 有隐睾病史的患者，其精液的参数多数是异常的，2～9％的不育症患者有隐睾病史。 • 在２岁以前通过手术治疗，对于精液质量的提高有很好的效果。双侧隐睾患者中，31％的患者出现少精症，42％的患者出现无精症。

21. 精索静脉曲张性不育 • 精索静脉曲张引起的不育是指由于精索静脉扩张、扭曲、瓣膜功能障碍,导致静脉血液回流障碍,影响到睾丸功能,出现精液参数和精子功能异常所引起的男性不育。 • 在正常的男性中精索静脉曲张发生的比例约为15%,在不育男性中,精索静脉曲张占40%,约65％的精索静脉曲张患者，其精液质量较正常标准差。

22. 精索静脉曲张性不育 • 满足以下所有条件者予手术治疗： • 体检发现精索静脉曲张。 • 男性不育诊断明确。 • 女方有正常生育能力或有可以治愈的不孕的因素存在。 • 精液参数或精子功能检测结果异常。 • 此外,对于成年男性,虽然暂时无生育计划,但存在体检发现的精索静脉曲张以及精液分析异常,应该手术治疗。

23. 精索静脉曲张性不育 • 对于精索静脉曲张同时存在其它男方或女方原因引起的生育障碍,可以根据情况选择辅助生育技术治疗,此时,精索静脉曲张可以不作为主要的首选治疗方法。 • 术后每隔3个月应该进行精液分析到怀孕或至少一年。 • 对于有精索静脉曲张存在,但精液分析结果正常,应该定期随访,1～2年进行精液分析一次；对于尚无生育要求的精索静脉曲张患者,如存在同侧睾丸体积变小或精液分析异常,可以手术。

24. 男性附属性腺感染与不育 • 男性附属性腺感染不一定会导致生育力降低或不育。 • 抗生素治疗通常只能消灭致病微生物，并不能逆转附属性腺功能缺陷和解剖异常。 • 抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。

25. 辅助生育技术 • 人类精子库与精子超低温保存： • 人类精子库通过建立超低温冷冻技术，冷冻保存精子以治疗不育症、预防遗传病和提供生殖保险。 • 提供给合格的辅助生殖技术单位使用后，必须对妊娠结果进行随访，保证每一捐精者的精子只能使5名以内的妇女受孕。

26. 辅助生育技术 • 人工授精 • 夫精人工授精： • 少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育 • 供精人工授精： • ① 不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸形症；② 输精管复通失败；③射精障碍. ④男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病。

27. 辅助生育技术 • 体外授精－胚胎移植 • 避开输卵管的受孕方式 • 男方少、弱精子症；男女双方不明原因的不育和免疫性不孕

28. 辅助生育技术 • IVF-ET衍生的助孕技术（ICSI-ET） • 卵胞浆内单精子显微注射 • 1） 严重的少、弱精子症；2） 不可逆的梗阻性无精子症；3）生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；4）免疫性不育；5）体外授精失败 • 植入前遗传学诊断

29. 注意事项 • 一、影响生育力的夫妻因素 • 50％以上的不育夫妇中，男性存在生殖功能缺陷。在男性不育中，有50％可能也存在女性的因素。双方应该同时咨询就诊。 • 近85％夫妻在12个月内自然受孕。1年未避孕的性生活之后或者35岁以上年龄的妇女在半年未避孕的性生活之后仍然没有怀孕的，需要进行不育症的评估。

30. 注意事项 • 有家族原因或者配偶任何一方怀疑有不育时，检查不必推迟到12个月后进行。 • 夫妇之间，生育力强的一方可以弥补生育力弱的一方。 • 自然不育的时间对于预测未来生育能力是重要的，如果自然不育的时间越长，存在的问题越严重。 • 性生活的时机、频率、是否存在性功能障碍都将影响受孕。性交时间应该选择在排卵期间。

31. 注意事项 • 二、影响生育力的生活环境和药物因素 • 重金属、化学物质（杀虫剂、除草剂、汽车废气、装饰涂料等）、高温、放射等。 • 作用于生殖系统的生殖毒性物质通过遗传或遗传外方式能够损害到下几代。 • 吸烟、酒精、桑拿浴、棉籽油、久坐等。 • 药物因素应考虑是否可以停药，或寻找替代药物。

32. 注意事项 • 三、精液检查 • 精液分析只能说明生育可能性的大小。 • 禁欲时间的长短会影响精液分析的参数，一般要禁欲48小时～7天期间取精，取精不得使用安全套、润滑剂，最好在医院取精，尽快送检，注意保温。

33. 注意事项 • 四、治疗情况 • 一般来说，提高精液质量的疗程需要3个月。 • 辅助生殖技术对新生儿健康可能有影响。 • ICSI治疗是不育症的终极治疗，是最费力、最有创和最贵的方式，可能将遗传学缺陷传递给子代。 • 在选择治疗策略时，应遵循“降级原则”，即首先选择损伤小的技术，其次选择复杂、昂贵、损伤行方法。

34. 中医对男性不育的认识 • “不育”之词最早见于《周易》：“妇孕不育”。 • 唐·王冰曾提出“五不男” ，即“天，漏，犍，怯，变”。“天”即天宧，泛指男子先天性外生殖器或睾丸缺陷及第二性征发育不全；“漏”即精液不固，常自滑泄；“犍”指阴茎或睾丸切除者；“怯”即阳痿；“变”又称“人痾”，即两性畸形，俗称阴阳人。

35. 中医对男性不育的认识 • 《石室秘录·子嗣论》对男子不育的原因归为六个方面，云：“男子不生子，有六病……一精寒也，一气衰也，一痰多也，一相火盛也，一精少也，一气郁也。” • 《石室秘录》提出治不育六法，即“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”

36. 中医对男性不育的认识 • 肾藏精，主发育和生殖。 • 不育以肾为本，与肝、脾、心密切相关。 • 病因病机复杂，有虚、实、寒、热、痰、瘀、郁等。 • 治疗上，首先寻求发病原因，采用辨病与辨证相结合的方法。

37. 中医药治疗 • 少精子症 • 死精子症 • 畸形精子症 • 精液不液化 • 免疫性不育

38. 少精子症 • 一、肾精亏损型 • 治法：滋肾添精 • 方药：斑龙二至百补丸合七宝美髯丹加减 • 常用药：黄精20g 枸杞子30g 生地20g 菟丝子 30g 金樱子20g 鹿角胶10g 天冬20g 麦冬20g 怀牛膝15g 龙眼肉20g 补骨脂20g 当归15g 制首乌20g

39. 少精子症 • 二、脾肾阳虚型 • 治法：温补脾肾 • 方药：打老儿丸合右归丸加减 • 常用药：熟地20g 淮山20g 枸杞子30g 杜仲20g 山萸肉10g 菟丝子30g 淡附片6g 肉桂3g 当归15g 鹿角胶10g 巴戟天20g 小茴香5g 石菖蒲10g 远志10g

40. 少精子症 • 三、气血两虚型 • 治法：补养气血 • 方药：嗣育汤合八君子汤加减。 • 常用药：当归15g 白芍10g 熟地20g 台参10g 白术15g 茯苓15g 枸杞子20g 菟丝子30g 巴戟天20g 淫羊藿15g 淮山20g 甘草10g 黄芪20g 大枣10g

41. 少精子症 • 单方验方： • 五子衍宗丸 • 人参养容丸 • 十全大补丸 • 新鲜人胎盘1具，漂白，切块，与老母鸡1只同煮，喝汤吃肉，半月1次

42. 死精和畸形精子症 • 一、阴虚火旺型 • 治法：滋阴降火 • 方药：知柏地黄汤加减 • 常用药：知母10g 黄柏10g 生地20g 银花30g 公英30g 赤芍10g 白芍15g 丹皮10g 丹参20g 当归10g 川断15g 甘草10g 沙苑子20g 泽泻10g

43. 死精和畸形精子症 • 二、肾气不足型 • 治法：温补肾气 • 方药：五子补肾丸加减 • 常用药：菟丝子30g 枸杞子30g 五味子10g 覆盆子20g 车前子30g 当归10g 川断20g 淫羊藿20g 熟地20g 紫河车10g 肉苁蓉10g 补骨脂15g

44. 死精和畸形精子症 • 三、湿热内蕴型 • 治法：清热化湿 • 方药：芩连平胃散加减 • 常用药：黄芩10g 黄连10g 制半夏10g 川朴10g 土茯苓30g 陈皮10g 苍术10g 薏苡仁30g 车前子30g 泽泻15g 草河车10g

45. 死精和畸形精子症 • 四、肝郁气滞型 • 治法：疏肝理气 • 方药：逍遥散加减 • 常用药：柴胡10g 当归10g 白芍10g 橘叶15g 绿萼梅10g 香附15g 郁金10g 枳壳10g 柏子仁10g 首乌10g 淫羊藿15g 茯苓15g

46. 精液不液化 • 一、阴虚火旺型 • 治法：甘酸化阴 • 方药：乌梅甘草汤加减 • 常用药：乌梅15g 甘草10g 生地20g 白芍15g 天花粉20g 首乌20g 泽泻15g 知母10g 黄精20g 海藻20g 昆布20g

47. 精液不液化 • 二、脾肾两虚型 • 治法：健脾补肾 • 方药：水陆二仙丹加减 • 常用药：金樱子20g 芡实15g 诃子肉10g 甘草10g 茯苓20g 淮山20g 薏苡仁30g 白芍15g 川断20g 杜仲20g 补骨脂15g 五味子10g

48. 精液不液化 • 湿热内蕴型 • 治法：清热利湿 • 方药：萆薢分清饮加减 • 常用药：萆薢30g 益智仁10g 石菖蒲10g 台乌药10g 荔枝草15g 碧玉散20g 黑山栀10g 车前子30g 黄柏10g 川断15g 大小蓟各15g 茯苓10g

49. 免疫性不育 • 一、肝肾阴虚型 • 治法：滋阴降火 • 方药：抗体转阴方加减 • 常用药：生地20g 泽泻 15g 丹皮10g 碧桃干10g 碧玉散15g 知母10g 茯苓15g 鳖甲20g 牡蛎30g 枸杞子20g 车前子20g 白芍10g

50. 免疫性不育 • 二、肺脾气虚型 • 治法：补肺健脾 • 方药：参苓白术散加减 • 常用药：人参10g 白术20g 茯苓15g 黄芪20g 淮山20g 广木香10g 砂仁6g 薏苡仁30g 鸡内金10g 益元散15g 芡实15g 菟丝子20g