دکتر فاطمه بهادری Associate Professore, Perinatologist

بسم الله الرحمن الرحیم دکتر فاطمه بهادری Associate Professore, Perinatologist Urmia University of Medical Sciences کنگره ملی راهکارهای ارتقای سلامت و کاهش مرگ و میر مادری مهر ماه 1393

ديابت و حاملگي

Type of diabet in pregnancy Pre pregnancy diabet • type 1 • type 2 diabetes • maturity onset diabetes of the young (MODY)autosomal dominant Gestational diabet • Class A1 • Class A2

انواع ديابت در دوران حاملگي • ديابت آشكار preexisting(Overt) • ديابت حاملگي (Gestational) A1 (85%) A2 (15%) 90%

women with gestational diabetes mellitus receive treatment (Grade 1A) • medical nutritional therapy • exercise • self-monitoring of blood glucose levels • insulin therapy • improves perinatal outcome • preeclampsia • macrosomia • shoulder dystocia

Medical nutritional therapy initial approach Calories are generally divided over three meals and two to four snacks 40 percent carbohydrate 20 percent protein 40 percent fat

Self blood glucose monitoring effectiveness of medical nutritional therapy ADA and ACOG glucose targets are: ●Fasting blood glucose concentration ≤95 mg/dL (5.3 mmol/L) ●One-hour postprandial blood glucose concentration ≤140 mg/dL (7.8 mmol/L) ●Two-hour postprandial glucose concentration ≤120 mg/dL (6.7 mmol/L)

moderate exercise as part of the treatment plan no medical or obstetrical contraindications to this level of physical activity (Grade 1B)

Absolute contraindications Relative contraindications • Significant cardiac disease • Restrictive lung disease • Cervical insufficiency • Multiple gestation • Placental abruption • Placenta previa • Premature labor • Ruptured fetal membranes • Preeclampsia • gestational hypertension • Severe anemia • Unevaluated arrhythmia • Bronchitis • Poorly controlled diabetes, primary hypertension, seizure disorder, or thyroid disease • Extreme obesity, malnutrition, or eating disorder • Sedentary lifestyle • Fetal growth restriction • Heavy smoking

insulin therapy with nutritional therapy exercise alone do not achieve adequate glycemic control

Self-Monitored Capillary Blood Glucose Goals Specimen Level (mg/dL) • Fasting ≤ 95 • Premeal ≤ 100 • 1-hr postprandial ≤ 140 • 2-hr postprandial ≤ 120 • 0200–0600 ≥ 60 • Mean (average) 100 • Hemoglobin A1c ≤ 6%

A1 - Euglycemia achieved with diet and exercise • A2 - Require medication to achieve euglycemia

management Gestational Diabetes A1 (Diet controlled) • Targeted scan at 16-18 wks (no fetal echo) • Fasting & 2 hrPPG weekly • Growth scan

Gestational Diabetes A2 (not controlled with diet alone) • Targeted scan at 16-18 wks (no fetal echo) • Fasting & 2 hr PPG • Growth scan every 4 wks after insulin or oral medication started (but no earlier than 26 wks) • Twice wkly antenatal testing at 28 - 32 wks

Timing of delivery Preterm delivery only for the usual Obstetric indications • preeclampsia • fetal growth restriction • abruption • premature labor with or without premature rupture of membranes • non-reassuring fetal testing Maternal worsening • Maternal renal function • active proliferative retinopathy

Time of delivery • Class A1 term gestation • Class A2 39 weeks

ACOG recommends cesarean delivery in diabetic • estimated fetal weight exceeds 4,500 g • protracted labor • failure of descent

Ultrasoundin pregestationaldiabet • Dating scan at 8 – 12 wks • Nuchal translucency 11-14 wks • Targeted scan including fetal echo at 18-20 wks • Growth scan at 26 wks and every 4 wks thereafter • NST + AFI twice wkly starting at 32 wks; 28 -wks if poorly controlled or class D- T.

عوارض دراز مدت ديابت حاملگي • بروز ديابت آشكار • عوارض قلبي عروقي مرتبط با ليپيدهاي غيرطبيعي سرم • هيپرتانسيون • چاقي شكمي

عوارض مادري ديابت از قبل موجود روي حاملگي • پره اكلامپسي • كتواسيدوز • عفونت بخصوص پيلونفريت • هيپرتانسيون

عوارض جنيني ديابت از قبل موجود روي حاملگي • سندرم ديسترس جنيني • مرگ ومير بدون علت • پلي هيدرآمنيوس • كارديوميوپاتي • به ارث بردن ديابت • سقط • آنومالي جنيني • پرترم ليبر • ماكروزومي • هيپوگليسمي نوزاد • هيپربيلي روبينمي • هيپوگليسمي

تدابيردرماني • قبل حاملگي • سه ماهه اول • سه ماهه دوم • سه ماهه سوم

قندخون ناشتا بين 70 تا100حفظ گردد • قندخون يكساعت بعد غذا كمتر از 140 حفظ گردد. • قندخون 2 ساعت بعد غذا كمتر از 120حفظ گردد • هموگلوبين A1 روي محدوده فوقاني طبيعي يا نزديك به آن قرار گيرد. • مصرف فولات روزانه g 400 يا mg4 اسيدفوليك روزانه 2 ماه قبل حاملگي و ادامه آن تا 3 ماهه اول حاملگي - قبل حاملگي بايد

- سه ماهه اول • تبديل داروي خوراكي به انسولين • تنظيم دوز انسولين • بررسي از نظر رتينوپاتي ومعرفي به چشم پزشك • بررسي از نظر عمل كليه با اندازه گيري پروتئين ادرار و كليرانس كراتينين • انجام E.CG • كشت ادرار • مصرف آسپرين mg75 روزانه در بيماران داراي واسكولوپاتي

- سه ماهه دوم • اندازه گيري آلفافتوپروتئين سرم مادر در هفته 16 حاملگي • سونوگرافي در هفته 20-18 حاملگي • اكوكارديوگرافي جنيني در هفته 22-20 حاملگي بررسي از نظر آنومالي هاي جنيني با:

- سه ماه سوم • انجام NST از هفته 32 تا 34 هفته و هفته اي 2 بار • اگر NST غير طبيعي بود انجام CST يا پروفيل • اندازه گيري AC جهت بررسي از نظر ماكروزومي • بستري كردن در بيمارستان از هفته 35 حاملگي توجه : در بيماراني كه دچار مشكلات عروقي اند يا قندخون آنها بخوبي كنترل نمي شود ارزيابي و مونينور بايد زودتر و بيشتر انجام گيرد.

Serum & insulin in labor - - 1 1,5 2 2.5 <70 100< 100-140 141-180 220-181 >220 dose of insulin u/hr Serum 125cc/hour Serum BS dextrose5% Ringer lactateD5 Ringer lactateD5 Normal salin Normal salin Normal salin

ريسك فاكتورهاي احتمالي افزايش مرگ ومير جنین بدون توجيه در ديابت و حاملگي • زنان ديابتيك با اختلالات عروقي • زنان ديابتيك با پره اكلامپسي • زنان ديابتيك دچار هيدرآمنيوس • زنان ديابتيك با جنين ماكروزوم • زنان ديابتيك با قندخون كنترل نشده • زنان ديابتيك دچار كتواسيدوزيس

Postpatrum • gestational diabetes are at increased risk of developing diabetes after pregnancy

Management post delivery • 1-3 day post delivery • Postpartum

Postdelivery (1–3 d) • Fasting • random plasma glucose Detect persistent, overt diabetes

Classification of the American Diabetes Association (2013) Early postpartum (6–12 wk) • 75-g, 2-hr OGTT Postpartum classification of glucose metabolism 1-yr postpartum • 75-g, 2-hr OGTT Assess glucose metabolism Annually • Fasting plasma glucose Assess glucose metabolism Triannually • 75-g, 2-hr OGTT Assess glucose metabolism Prepregnancy • 75-g, 2-hr OGTT Classify glucose metabolism

معيارها ی تست 75 گرمی گلوكزخوراكي 6 تا 12 هفته بعد زايمان غيرديابتي 110< 140< ديابتيك 126 200 اختلال تحمل تست گلوكز 125-110 199-140  ساعت آزمايش ناشتا 2 ساعت بعد

انفوزيون انسولين و سرم تراپي حين زايمان براساس گلوكز خون دوزانسولين u/hr - - 1 5/1 2 5/2 گلوكز خون 70< 100< 140-100 180-141 220-181 220> مايعات cc125 در ساعت دكستروز 5% رينگرلاكتات D5 رينگرلاكتات D5 نرمال سالين نرمال سالين نرمال سالين

جلوگيري از بارداري • استفاده از ocp با دوز كم مگر بيمار واسكولوپاتي يا سابقه طولاني مدت بيماري ايسكميك قلبي داشته باشد. • استقاده از IUD • استفاده از پروژسترون تنها • عقيم سازي

PATHOGENIC EVENTS Maternal Hyperglycemia Fetal Hyperglycemia Fetal Hyperinsulinemia ↑Oxygen uptake ↑Fetal substrate uptake Lung Surfactant↓ ↑BMR Lipids / Amino acid ↑ Hypoxemia ? SB ↑Erythropoietin Respiratory Distress Syndorme Polycythemia Marosomia

Glucose crosses placenta Carbohydrate surplus of fetus Maternal Diabetes Increased secretion of insulin Stimulation of protein, lipid & glycogen synthesis PEDERSEN THEORY Free amino acid Stimulatory effect on development of B cells MACROSOMIA Release Insulin like growth factor

Type of Diabetes Period of exposure Teratogen Complications Aberrant fuel mixture Spontaneous abortions Early growth delay Congenital anomalies P G D M 1st trimester Foetus Hyper insulinaemia 2nd trimester Macrosomia Selective Organomegaly CNS development delay Chronic hypoxia Stillbirth G D M 3rd trimester Birth injury delivery

Thank your attention

دکتر فاطمه بهادری Associate Professore, Perinatologist