脑卒中的社区康复管理

脑卒中的社区康复管理 北京天坛医院神经内科吴敌

目录 1.脑卒中定义 2.脑血管病的常见类型 3.一级预防 4.卒中早期症状的识别及一般处置 5.二级预防 6.脑卒中后的康复治疗

1.脑卒中定义 ■脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascular accident），被定义为由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。脑血管病是最常见的神经科疾患。 ■脑血管病（cerebrovascular disease， CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍，是更为广泛的概念，包括急性和慢性CVD，以及其它特殊类型的CVD，如CADASIL和MoyaMoya等。

2.脑血管病的常见类型 1．短暂性脑缺血发作（TIA） 2．脑梗死 3．脑出血 4．蛛网膜下腔出血（SAH） 5．脑静脉系统血栓形成

卒中的分类 卒中 15% • 原发性出血 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血 85% 缺血性卒中 5% 20% 25% 20% 30% • 心源性栓塞 • 心房纤颤 • 瓣膜病 • 心室血栓 • 其他穿支动脉病（腔隙性）动脉粥样硬化性脑血管病 • 隐匿性卒中 • 其他不常见原因 • 血栓前状态 • 夹层 • 动脉炎 • 偏头痛/血管痉挛 • 药物滥用 • 其他动脉源性栓塞低灌注

3.一级预防 卒中的一级预防是对未发生卒中的人群而言（高危人群和一般人群），通过早期改变不良的生活方式, 积极主动地控制各种危险因素, 从而预防或延迟卒中发生。

一级预防 1.血管危险因素的管理 2.抗栓治疗 3.颈动脉手术和血管成形术

（1）高血压 注：糖尿病、慢性肾脏病合并血压患者血压控制目标：收缩压＜130/80mmHg。中国高血压防治指南-2005

血压水平的定义和分类 欧洲高血压指南-2007

（2）2型糖尿病控制目标 注：欧洲数据

（3）血脂异常患者诊断标准 （单位：mmol/L）（中国成人血脂异常防治指南2007年）

其他危险因素 （4）建议吸烟者戒烟。（5）建议避免大量饮酒。（6）建议定期体育锻炼。（7）建议低盐低饱和脂肪饮食，多进食水果、蔬菜及富含纤维食物。（8）建议体重指数偏高的患者采用减肥饮食。

其他危险因素 （9）不建议应用抗氧化维生素补充剂。（10）不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防。包括戒烟，保持BMI正常或偏低，适当酒精摄入，定期锻炼和健康饮食在内的健康的生活方式，可以降低缺血性卒中风险[RR 0.29；95%可信区间（95%CI（0.14～0.63）。

3.抗栓治疗 （1）建议≥45岁的没有脑出血风险且胃肠耐受性好的女性患者，服用低剂量阿司匹林；但其作用非常有限。（2）建议男性可服用低剂量阿司匹林用于心肌梗死（MI）的一级预防；但其不能降低缺血性卒中的风险。（3）卒中一级预防中不建议应用阿司匹林以外的其他抗血小板药物。

3.抗栓治疗 （4）心房颤动患者，如有机械性人工瓣膜，建议接受长期抗凝治疗。INR目标值因人工瓣膜类型不同而异，但不能低于2.0～3.0。（5）无症状性颈内动脉狭窄>50 %的患者，建议服用低剂量阿司匹林，以降低发生血管事件的风险。

3.颈动脉手术和血管成形术 （1）卒中高危患者（男性、狭窄率>80%、寿命预测>5 年）可接受手术治疗，有可能从中获益；仅在围手术期并发症发生率≤3%的医学中心方可考虑手术. （2）不建议给有明显颈动脉狭窄但无症状者施行颈动脉手术，也不建议颈动脉血管成形术伴或不伴支架植入术。（3）建议患者在术前和术后服用阿司匹林。

1）.脑卒中早期症状 1.突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧：整个身体一侧，面、上肢和下肢（偏瘫），单个上肢或下肢（单瘫） 2.突然出现的说话或理解困难：表达或理解困难（失语），言语含糊不清（构音障碍）

1）.脑卒中早期症状 3.突然出现的单或双眼视觉障碍：单眼视觉缺失一侧视觉缺失双侧视觉缺失 4.眩晕：休息时持续存在的旋转感。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的卒中症状存在。

1）.脑卒中早期症状 5.突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难：站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调）上肢或下肢协调困难（肢体共济失调）上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。

1）.脑卒中早期症状 6.其它症状包括：突然、严重、不明原因的头痛突然意识水平的下降。注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛——提示卒中位于小脑。

2）卒中的一般处置 1.应保持患者呼吸道畅通，有假牙者应设法取出，抬高头位30度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管、气管切开或机械通气。 2.病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸、体温等体征变化。 3.有条件时完成常规检查：包括血常规、凝血象、胸片、心电等。

2）卒中的一般处置 4.吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧征象的患者应给予吸氧。 5.常规建立静脉通道:一般应给予生理盐水静点，速度50ml/h。避免给予含糖溶液（怀疑低血糖者除外），此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。

2）卒中的一般处置 6.控制并监测血糖:血糖如＞200mg/dl给予胰岛素。如发生低血糖则最好给予10-20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。

2）卒中的一般处置 7 血压的管理：（1）缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层动脉瘤）。卒中初发1小时后，大部分病人血压会随着疼痛、躁动、呕吐和高颅压的控制而自动下降。缺血性卒中患者在30至60分钟内，反复测量收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg者，可以给予抗高血压治疗。

2）卒中的一般处置 7血压管理（2）避免使用使血压迅速降低的降压药物，过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致卒中的恶化，短效心痛定是禁忌的，因为动脉阻塞的病人维持足够的侧枝血流是最重要的。（3）需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜180mmHg/舒张压＜105mmHg。

2）卒中的一般处置 7 高血压管理（4）对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制MAP在130mmHg以下。（5）如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。

2）卒中的一般处置 8.其他：根据病情不同，采取相应处置，可能涉及降颅内压、抗感染、降温、维持水及电解质平衡、镇静、止痛、止吐等治疗项目。

2）卒中的一般处置 9.急诊医生接诊后，应扼要询问病史，简单查体，而后可直接转诊或给予上述处置后尽快转诊至最近的上级医院作进一步的专科处理（如溶栓等）。

5.二级预防 二级预防是对已有短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血以及视网膜缺血患者，早期治疗逆转或防治病情进展，最大限度地预防或减少另外一次卒中的危险。

二级预防内容 1.血管危险因素的管理 2.抗栓治疗 3.外科治疗和血管成形术

二级预防内容 1.血管危险因素管理 2.抗栓治疗 3.外科治疗和血管成形术

高血压 • 对于所有已过急性期（发病4周后）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗高血压药物降低血压，预防卒中复发及其它脑血管事件，绝对的目标血压水平及降低幅度是不确定的；在患者能耐受的情况下，最好血压降至140/90mmHg。 • 应结合患者的具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病、糖尿病），确定个体化的综合治疗方案。（糖尿病及肾功不全130/80mmHg）

卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上其他明确动脉粥样硬化证据严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件 CCB ARB/ ACEI ARB/ ACEI CCB 试验性降压 CCB ARB/ ACEI 不用降压药

TIA合并高血压的治疗决策 TIA患者发现有高血压动脉源性TIA 心源性TIA 栓塞性TIA 低灌注TIA 降压治疗积极控制血压停用降压药扩容剂/升压药 ARB,CCB CCB,ARB

糖尿病 • 糖尿病患者应更加注意严格的控制血压及血脂；糖尿病患者并发高血压时选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及肾上腺素受体结合剂（ARB）对于阻止肾脏损害更为有利，为糖尿病患者首选的降血压药物。 • 伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者建议其血糖控制在接近正常的水平，以减少微血管并发症及可能的大血管并发症。糖化血红蛋白A1c应≤7%。

脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药 临床描述危险分层启动他汀的LDL-C 他汀治疗方案 LDL-C 目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况： • 有动脉-动脉栓塞证据 • 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化降脂极高危 (I) <2.1mmol/L （80mg/dl）或降低幅度 >40% 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： • 糖尿病 • 冠心病 • 代谢综合征 • 持续吸烟极高危(II) >2.1mmol/L （80mg/dl）强化降脂极高危 (II) 其它缺血性卒中或TIA 高危 >2.6mmol/L （100mg/dl）标准降脂 <2.6mmol/L （100mg/dl）或降低幅度 30-40% 高危他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.

血脂异常的治疗 1.伴有高胆固醇血症，冠心病，或动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者应根据成人高胆固醇治疗协议III（NCEP III）控制血脂，包括改变生活方式，合理膳食，药物控制。推荐他汀类药物，伴有冠心病或有症状的动脉粥样硬化性疾病者LDL-C应<100mg/dL，具有多种危险因素的极高危患者应<70mg/dL。 Stroke, 2006,37:577-617.

血脂异常的治疗 2.缺血性卒中或TIA是由动脉粥样硬化引起的（胆固醇正常，无冠心病，无动脉粥样硬化的证据），此类患者推荐使用他汀类药物降低血管事件的危险。 3. 缺血性卒中或TIA患者HDL偏低者可考虑接受烟酸或吉非罗齐治疗

吸烟每一位医务人员都应强烈建议所有吸烟的缺血性卒中或TIA患者戒烟。建议避免被动吸烟。咨询、尼古丁替代品、口服戒烟药物已经被证明有助于帮助吸烟者戒烟。

二级预防 1.血管危险因素的最优化管理 2.抗栓治疗 3.外科治疗和血管成形术

脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药 临床描述危险分层治疗方案 • 脑动脉支架或其他成形 • 动脉-动脉栓塞事件阿司匹林＋氯吡格雷极高危缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）氯吡格雷高危其它缺血性卒中或TIA 阿司匹林或氯吡格雷中度高危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林中危

非心源性栓塞所致的卒中或TIA的抗血小板治疗 • 对于非心源性卒中和TIA (即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性)的患者,建议使用抗血小板药物,阿司匹林(75～150 mg/d)或者氯吡格雷(75 mg/d) 。 • 对于有中高度出血并发症危险的患者,建议使用低剂量阿司匹林, 50～100 mg/d。 • 对阿司匹林过敏的患者,使用氯吡格雷。

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