Jogosultság és jogviszony ellenőrzés

1. Jogosultság és jogviszony ellenőrzés Dr. Farkasinszki Ildikó Nyilvántartási Főosztály Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2009. április

2. Jogviszony-nyilvántartás Az ellátások jogalapját igazoló nyilvántartás TAJ-hoz kötötten rögzíti a jogviszonyokat (pl.: munkaviszony, nyugdíj, gyed álláskeresési tám.) Feltöltése: bejelentés alapján (járulékhoz nem kapcsolódik) Lehet biztosított vagy jogosult Gyakori fogalmak tisztázása • TAJ kártya • TAJ számot igazoló hivatalos okmány, személyi azonosító • magyar állampolgár születéskor kapja, • külföldi állampolgár is kaphat (ha jogviszonyt szerez) • TAJ-számot az OEP képezi, ez a nyilvántartás alapja • Egészségügyi ellátás érvényes TAJ-számmal vehető igénybe

3. Jogosult: A szolidaritás elve alapján kizárólag természetbeni ellátásokat vehet igénybe. Aki: saját maga nem fizet járulékot, de valamilyen mögöttes jogviszony alapján járulékfizetés történik (pl.: nyugdíjas, kiskorú, a nappalis hallgató, szociális ellátott) semmilyen jogviszonnyal nem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatási járulékot köteles fizetni Biztosított, jogosult • Biztosított: • Pénzbeli (táppénz, gyed, stb.) és természetbeni ellátásokat vehet igénybe • Aki: • jövedelme után járulékfizetésre kötelezett (pl.: megbízási jogviszony) • foglalkoztatott, vagy önfoglalkoztató (pl.: egyéni vállalkozó) • biztosítási jogviszonya független attól, hogy teljes- vagy részmunkaidőben dolgozik

4. Ki jogosult az egészségügyi ellátásra (1)? • Magyar biztosítottak (TAJ) • Egyéb jogosultak (TAJ) • Harmadik állam polgára ha van hazájával egészségügyi ellátási egyezmény (útlevél), • EGT tagállam biztosítottja ha jogosultságát igazolja (nyomtatvány, EU kártya)

5. Ki jogosult egészségügyi ellátásra (2)? Biztosítottak: (1997. évi LXXX. tv. (Tbj.) 5. §, a felsorolás nem teljes): • munkaviszonyban állók, • közalkalmazottak, köztisztviselők, bírák, ügyészek, • fegyveres szervek hivatásos tagjai, • szövetkezeti tagok, • egyéni és társas vállalkozók, • megbízásos jogviszonyban állók, • egyházi személyek, • mezőgazdasági őstermelők – bizonyos feltételekkel • álláskeresési támogatásban részesülők, stb.

6. Ki jogosult egészségügyi ellátásra (3)? Jogosultak: (TbJ. 16.§, a felsorolás nem teljes) táppénz, TGYS,GYED- ben részesülők, nyugdíjasok, nyugdíjkorhatárt betöltők-30 % jöv., 50 %-os munkaképesség csökkenéssel rendelkezők GYES-ben részesülők, szociális segélyben részesülők, nagykorú tanulók, hallgatók, Magyarországon lakóhellyel rendelkező kiskorúak, fogvatartottak, szociálisan rászorult személyek, hajléktalanok, megállapodást kötő külföldiek, hajléktalanok, APEH-hoz a Tbj. 39. §. (2) bekezdése alapján járulékot fizetők.

7. Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (1) a Tbj. szerinti biztosított, ill. jogosult a TAJ-t igazoló okmányt köteles bemutatni. 2007. április 1-től újabb változás – hogy a jogosultságát a TAJ kártya felmutatása mellett a személyazonosító okmányai bemutatásával igazolja. A 35/2007. (III.7.) Korm. Rend alapján az eü. szolgáltató – a házi szakápolás, védőnői szolgálat, mentés, iskola egészségügy, mozgó szakorvosi szolgálat, közvetlen orvos-beteg találkozást nem igénylő diagnosztika, kórszövettani vizsgálat kivételével - köteles az ellátás előtt ellenőrizni, hogy az OEP nyilvántartása szerint a beteg rendelkezik-e jogosultsággal. 217/2007. (X. 17) Korm. rend. 2008. január 1-től valamennyi eü. szolg. (patikák, gyógyászati segédeszköz forgalmazók, gyógyfürdők) kötelesek ellenőrizni. Az ellenőrzés elmulasztása esetén szankció: a finanszírozás/támogatás 90%-a folyósítható.

8. Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (2) 151/2008 (V.30.) Korm. rendelet egyedi méretvétel alapján készítő gyógyászati segédeszköz forgalmazó is kivétel 14 éven aluli beteg esetében egy intézményben csak legelső alkalommal egy intézményben egy napon nyújtott több ellátás esetén csak egy alkalommal technikai feltételekkel nem rendelkező háziorvosi szolgálat legkésőbb december 31-ig ha az adatkapcsolat hibájából nem tud ellenőrizni és azt legkésőbb a következő munkanapon bejelenti, nincs szankció háziorvosi, házi gyermekorvosi, háziorvosi ügyeleti, fogászati alapellátást, járó-, illetve fekvőbeteg szakellátást nyújtó szolgáltató ellátási esetenként 50,- Ft ellenőrzési díjra jogosult.

9. Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (3) amennyiben az ellenőrzés szerint a betegnek nincs jogosultsága, erre fel kell hívni a figyelmét, és az OEP által rendszeresített értesítő átadásával tájékoztatni, a jogosultság rendezésének módjáról, - keresse fel a lakóhelye szerint illetékes MEP-et 2007. a felkészülés éve volt, de a jogosultsággal nem rendelkező betegnek nincs fizetési kötelezettsége, december 31-ig következmények nélkül rendezhette jogviszonyát, A beteg rendezetlen jogviszonya nem befolyásolja az ellátási kötelezettséget, az ellátás nem tagadható meg, minden ellátásra (pl. támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) térítésmentesen jogosult Eb. tv. 29. § (9) a jogviszony megszűnését követően 45 napig passzív jogosultság természetbeni és pénzbeli ellátásokra – kivéve ha a megelőző jogviszony rövidebb idejű volt .

10. Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (4) A 2006. évi CXXI. tv. módosítja a Tbj. 39.§-át: (2) a nem biztosított és egyéb módon sem jogosult belföldi eü. szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett a minimálbér alapján.2007. április 1-től 9%-os a járulék mértéke, 2008. január 1-től egységesen 4350,- Ft, 2009. január 1-től 4500,- Ft. (4) ezt a fizetési kötelezettséget az érintett hozzájárulásával más szerv, vagy személy átvállalhatja – ezt az APEH felé be kell jelenteni APEH 10 napon belül erről elektronikusan jelent az OEP-nek.

11. A jogviszonyellenőrzés módja (1) On-line jogosultság-ellenőrzési rendszer Finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók számára 2007. április 1-től • Az on-line jogosultság ellenőrzésre két, eltérő megoldás is kialakításra került, • melyek közül az eü intézmények kiválaszthatják a számukra kedvezőbbet, • vagy akár mindkettőt is alkalmazhatják párhuzamosan. • A kétféle megoldás közös jellemzői: • szabványos megoldásokon alapul, • platformfüggetlen, • interneten elérhető, • egyszerű és gyors, • megbízható és biztonságos. • A kidolgozott rendszer lehetővé teszi: • az OEP által közzétett fejlesztőkészlet specifikáció alkalmazásával az intézmények meglévő informatikai rendszerei által biztosított automatizmusok • továbbá a TAJ, illetve természetes azonosítók manuális bevitelén (kézi adatrögzítésén) alapuló, interneten böngésző programmal elérhető, web szolgáltatást biztosító rendszer

12. Az egészségügyi ellátási jogosultság lekérdezés és rendezés folyamata

13. A jogviszony-ellenőrzés módja (2) Az egészségügyi szolgáltatók online kapcsolatot alakíthatnak ki az OEP-vel, vagy a VIREP-en keresztül ellenőriznek . Feltételei az OEP-nél rendelkezésre állnak.

14. A jogviszony-ellenőrzés módja (3)https://jogviszony.oep.hu

15. Biztosítotti adatszolgáltatásszerkezete

16. Jogviszonyadatok alakulása 2009.12.01-2009.04.

17. Egészségügyi járulékfizetők számának alakulása 2008. január-2009. március

18. Jogviszonyok alakulása 2008. január -2009. március

19. APEH szerepe a jogviszonyok rendezésében Tbj. 44/B (1)-(2)-44/C (3) §. OEP köteles a „piros lámpát” kapó, illetve az ún. okirati bizonyítási eljárást kezdeményezett személyekről havonta adatot szolgáltatni az APEH számára a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítésének ellenőrzése céljából OEP 2008. februárban átadott 134.000 adatot az APEH több mint 30.000 személyt nem tudott beazonosítani 2008. májusában kb. 100.000 levelet küldtek ki kb. 40.000 „címzett ismeretlen” jelzéssel érkezett vissza 54.615 személy esetében kezdtek vizsgálatot 8.603 fő jogviszony időközben rendeződött 3.230 személy igazolta, hogy jogosult (pl. nyugdíjas, tanuló, stb.) az eü. ellátásokra 45.214 fő elismerte, hogy valóban nincs jogviszonya kb. 4000 esetben hoztak határozatot 24.7 millió Ft járulékkülönbözetet állapítva meg

20. Okirati bizonyítási eljárás Tbj. 44/C. §. (1)-(2) • szerint az érintett hatósági eljárást – ún. okirati bizonyítást – kezdeményezhet ha nem szerepel az OEP nyilvántartásában • az OEP – a jogviszony fennállásának tisztázásáig – jogosultként szerepelteti (zöld lámpa) a nyilvántartásban, ha okirattal (pl. munkaszerződés, iskolalátogatási bizonyítvány, közig.szerv határozata, társasági szerződés, APEH bejelentő lap, stb.) valószínűsíti a jogviszony fennállását. • Ezt követően az OEP közigazgatási eljárást folytat le a jogviszony tisztázása és bejelentési kötelezettség teljesítésének kikényszerítése érdekében.

21. Köszönöm megtisztelő figyelmüket!