Инфективна и васкулна обољења, тумори и трауматска оштећења ЦНС

1. Инфективна и васкулна обољења, тумори и трауматска оштећења ЦНС 5. предавање

2. Инфективна обољења ЦНС • Запаљења ЦНС могу да захвата било коју структуру која се у њему налази • Захваћеност можданих овојница - менингитис • меке можданице лептоменингитис • тврде можданице пахименингитис • Запаљење целог мозга је енцефалитис • Када је захваћена само сива маса мозга - полиоенцефалитис • када је захваћена само бела маса мозга - леукоенцефалитис

3. Инфективна обољења ЦНС • Фокално запаљење мозга – церебритис • Запаљење кичмене мождине – мијелитис • Истовремено запаљење две или више структура: менингоенцефалитис, енцефаломијелитис, менингомијелитис, менингорадикулитис или менинго-мијело-полирадикуло-неуритис • Узрок (етиологија) запаљења може да буде: • вирусна инфекција • бактеријска инфекција • гљивична инфекција • паразитарна инфекција • инфекција прионима

4. Вирусни менингитис • Најчешће у лето и јесен, чешће захвата млађе особе • Клиничка слика: повишена температура, грозница, знаци иритације менинга, главобоља, фотофобија некад и др. • Цереброспинални ликвор (ЦСЛ) показује налаз карактеристичан за запаљење: повишен број ћелија - плеоцитоза (5 и више ћелија у мм3) • У овом типу запаљења ћелије су лимфоцити и има их до 1000 у мм3 • Протеини су нормални или постоји лака хиперпротеинорахија • Изазивачи могу да буду многи вируси, а најчешће EBV, HSV и HZV • Терапија је симптоматска, а прогноза је одлична

5. Бактеријски менингитис • Бактеријски менингитис је веома тешко обољење код кога је смртност без терапије 95%, а уз антибиотску терапију око 5% док око 15% преживелих има тешке последице • Ширење инфекције из горњих дисајних путева или хематогено (путем крви) • Најчешће Neisseria meningitidis и Streprococcus pneumoniae • Када постоји имуносупресија (смањен имуни одговор као код примене имуносупресивне терапије код карцинома, системских болести везивног ткива и слично) изазивач је обично Listeria monocytogenes • Код повреда главе и неурохируршких операција узрочници су Streptococcus B и Staphyllococcus aureus

6. Бактеријски менингитис • Клиничка слика: главобоља, повишена температура, фото-, фоно- и осмофобија (смета им светлост, звук и мириси), епилепсија, закочен врат и квантитативни поремећаји свести • Кома је лош прогностички знак • Компликације: едем мозга, хидроцефалус, вентрикулитис (запаљење можданих комора), церебритис (ограничено запаљење мозга), васкулитис (запаљење крвних судова), тромбоза венских синуса, хернијација и инфаркт мозга

7. Бактеријски менингитис • У ЦСЛ се констатује повишен притисак (>180 mmH2O) и многобројни полиморфонуклеари (и до 100.000 у мм3), хиперпротеинорахија до 5 g/L и хипогликорахија (<0,5 гликемије) • Неопходно је урадити седимент ЦСЛ (бојење по Граму), ликворску култура и антибиограм • Допунске анализе су компјутеризована томографија мозга, магнетна резонанца мозга и хемокултура и рутинска лабораторија крви и урина и титар антитела на бактерије

8. Бактеријски менингитис • Неопходна је хитна антибиотска терапија и то одмах после лумбалне пункције, не чекајући друге допунске анализе • Ово је узрочна (етиолошка) терапија јер делује на узрок обољења (бактеријска инфекција) • До добијања антибиограма дају се Cephtriaxon (1-2g / 12h i.v.) или Cefotaxim (1-2g/ 4h i.v.) или Cefepim (2g / 12h i.v.), а као други антибиотик Vancomycin (1g/12 h i.v.), ређе и трећиRifampicin: 200mg/8h i.v. • По потреби по добијању антибиограма терапија се коригује • Даје се и симптоматска терапија по потреби (делује на симптоме – испољавања болести): антиепилептик, антиедематозна терапија, седативи, и др.

9. Мождани апсцес • Фокално (жаришно) запаљење мозга са појавом гноја. • Морталитет и уз терапију је око 25% • Бактерије улазе у мозак из параназалних синуса, средњег ува или хематогено из плућа • Узрочници су анаероби, ентеробактер, стафилококус и друге бактерије и гљивице • Фазе развоја ових промена су фаза церебритиса, потом апсцес, а на крају се формира капсула • Јављају се повишена телесна температура, епилепсиај, главобоља, сомноленција и фокални знаци оштећења мозга, а повишен је интракранијални притисак

10. Мождани апсцес

11. Мождани апсцес • Обавезно се раде компјутеризована томографија (КТ) и магнетна резонанца (МР) мозга • Терапија апсцеса је хируршка и антибиотска • Исход у многоме зависи од односа вируленције узрочника и имуног одговора домаћина

12. Апсцес и емпијем • Када се гној формира у субдуралном простору настаје субдурални емпијем • Када се гној формира у епидуралном простору епидурални апсцес (он углавном у кичменом каналу) • Терапија је антибиотска и хируршка

15. Туберкулозни менингитис • Туберкулозни менингитис захвата базалне менинге и чести су васкулитис, инфаркт, фиброза и хидроцефалус • Клиничка слика: слабост, грозница, повишена температура, главобоља, мијалгија (болови у мишићима) • Прегледом се налазе укочен врат, квантитативни поремећаји свести и фокални неуролошки испади • У ЦСЛ се налази 200-300 мононуклеарних ћелија у мм3, хиперпротеинорахија и хипогликорахија • У терапији су користе туберкулостатици, у почетку четири истовремено (изонијазид + рифампицин + пиразинамид + етамбутол или стрептомицин) уз постепено смањивање броја туберкулостатика

16. Туберкулозни менингитис

17. Криптококни менингитис • Cryptococcus neoformans - најчешћи гљивични менингитис • Развија се субакутно или хронично • Респираторна инфекција која се шири хематогено • Чешће је присутан код имунокомпромитованих особа • ЦСЛ: лимфоцитна плеоцитоза, хиперпротеинорахија и хипогликорахија • Одређује се polymerase chain reaction (PCR) у ЦСЛ на узрочник • У клиничкој слици доминирају слабост, главобоља, повраћање (вомитус), фокални неуролошки знаци, а специфично за криптококну инфекцију ЦНС су сметње вида (грануломатозна инфилтрација оптикуса) • У терапији се користе фунгициди

18. Тетанус • Узрочник тетануса - Clostridium tetani ослобађа токсин тетаноспазмин услед чега настају фокални или генерализовани спазми мишића • Инфекцију преносе споре које доспевају у убодне ране и др. • Повреде главе: тризмус, офталмоплегија и периферни фацијалис • Генерализована форма тетануса има смртност од око 50% • Спазам масетера, прогресиван развој укочености врата, потом општа до опистотониуса трупа, раздражљивост и психомоторни немир, • Пароксизмални тонички спазми, спонтано или у одговор на спољне дражи

19. Тетанус • Одмах се даје антитетанусни серум, да се неутралише токсин који још није ушао у нервни систем, а метронидазол је антибиотик избора • Примењује се интензивна нега са давањем седатива, миорелаксанаса и механичком вентилацијом • Смртност углавном наступа услед касних компликација

21. Паразитозе централног нервног система • Паразитозе ЦНС изазивају: • Tenia echinococcus • Taenia solium – Cysticercus • Toxoplasma gondii • Trichinella spiralis • Ехинококоза и цистицеркоза су фокалне инфекције • Најчешћа је олигосимптоматска клиничка слика: главобоља и/или епилепсија • Неопходно је доказивање паразита помоћу КТ и МР мозга, рентгена плућа, ултразвука јетре и титрова антитела у крви и ЦСЛ • Терапија је евентуално хируршка уз давање албендазола или празиквантела уз симптоматску терапију (антиепилептици и друго)

22. Токсоплазмоза мозга

23. Живе цисте са сколексима

24. Вирусни енцефалитис • Вирусни енцефалитис је најучесталији тип енцефалитиса и може да буде епидемијски (средњеевропски, руски, еквини и др.) изазван арбовирусима и спорадични (најчешће је узрочник herpes simplex тип I) • HSV I енцефалитис се испољава са: • повишеном телесном температуром, грозницом, поремећајима свести, главобољом, епилепсијом, фокалним неуролошким знацима и психијатријским испољавањима • Запаљење захвата базални темпорални и фронтални режањ • Морталитет је веома висок, чак око 70%

25. HSV I енцефалитис

26. Вирусни енцефалитис • У ЦСЛ је карактеристична лимфоцитна плеоцитоза (10-1000/мм3), блага хиперпротеинорахија и позитиван олигоклонални одговор док је гликорахија нормална • Најпоузданији доказ узрочника је PCR техника на HSV I • Терапија је ацикловир 30мг/кг/24х подељено у три дозе (на 8 х) током 14 дана и симптоматска терапија

27. Неуросифилис • Узрочник сифилиса (луеса) је Treponema pallidum (бледа спирохета) • Три стадијума: • 1. ulcus durum • 2. макулопапулозна оспа • 3. прогресивна парализа и табес дорзалис • Рана ЦНС пенетрација → менингитис (чешће асимптоматски) → латентни период (→) терцијерни стадијум, неуросифилис: менинговаскулни и паренхимски (табес дорзалис и прогресивна парализа 10-30 година после примарне инфекције)

28. Неуросифилис • Прогресивна парализа: главобоља, измене личности, деменција, поремећаји спавања, инфаркт мозга (МР, КТ), фокални неуролошки знаци и запаљенски синдром у ЦСЛ • Нелечена прогресивна парализа се завршава смртно за 3 године • Табес дорзалис: ланцинишући болови, атаксија (дубоки сензибилитет), сметње сфинктера (млитава парализа), хипорефлексија, хипотонија, Argyll Robertson-ова зеница и болне табетичне кризе (епигастријум, ректум, бешика и др.)

29. Неуросифилис • Доказују се антитела на бледу спирохету у крви и ликвору • Терапије је Пеницилин Г 12-24 милиона јединица и.в. подељено у 6 доза 2- 3 недеље или прокаин пеницилин 2,4 мил.јединица и.м. 2-3 недеље

30. Примарни сифилис – ulcus durum

31. Раш у секундарном сифилису

32. Инфаркт код менинговаскулног луеса

33. Лајмска неуроборелиоза • Узрочник Лајмске болести је Borrelia burgdorferi • Инфекција се преноси убодом зараженог крпеља који је провео накожи домаћина најмање 24 сата • Инфекција се шири локално и хематогено • Болест пролази кроз три стадијума: • рана локализована болест • рана дисеминована болест • касна дисеминована болест

34. Лајмска неуроборелиоза • Одређују се антитела на узрочник у серуму и ЦСЛ паралелно • Болест се јавља у пролеће и лето • У првом стадијуму постоје локалне промене на кожи - Erythema migrans који може и да изостане • У другом стадијуму јављају се болни менингорадикулитис, менингитис, енцефалитис, кранијално моно- (VII, VIII ...) и полинеуритис и мијелитис • У трећем стадијуму се јаљају прогресивни енцефаломијелитис, енцефалопатија и неуропатија • Терапија избора је Ceftriakson 1 г на 12 сат и.в. 2-4 недеље

35. Ixodes ricinus (Европа) ларванимфаадулт мужјакадулт женка 1,5-2 mm 4 mm По једном се хране крвљу у сваком од 3 стадијума

37. Erythema migrans 5 – 75 cm у пречнику

38. Спора вирусна инфекција • Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија (ПМЛ) - узрочник је JC papovavirus • Субакутни склерозирајући паненцефалитис (ССПЕ) – узрочник је вирус морбила • Прогресивни рубела паненцефалитис – рубела вирус, • Human immunodeficiency virus - HIV 1 и • Human T cell lymphotrophic viruses HTLV-1

39. Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија • Прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија је фатална демијелинизујућа болест настала као реактивација латентне инфекције JCV (у оквиреу Acquired immune deficiency syndrome - AIDS и код имуносупримованих особа)

40. ПМЛ – Неуроимиџинг • Карактеристичне промене у белој маси позади паријето-окципитално, без пребојавања и мас ефекта

41. Субакутни склерозирајући паненцефалитис • У ери вакцине изузетно ретка болест, изазвана вирусом морбила – углавном код деце млађе од 12 година • Постепено настају проблеми у школи и промене понашања, непослушност и заборавност • После неколико месеци настају моторни поремећаји (симетрични, ритмични, миоклонизми), пирамидни и екстрапирамидни поремећаји, кортикално слепило, деменција и на крају мутизам, децеребрација, квадриплегија и кома • Смрт наступа после 1 - 3 године • У око 70% случајева AIDS-а настају неуролошки поремећаји: акутни асептички менингитис, акутна енцефалопатија и леукоенцефалитис

42. Васкулна обољења централног нервног система • Снабдевање мозга крвљу (васкуларизација) обављају два система: • 1. Каротидни систем (a.carotis communis и a.carotis interna) за хемисфере великог мозга и • 2. Вертебро-базиларни систем (аа.vertebrales и a.basilaris) за задње делове мозга (окципитални режањ), мали мозак и мождано стабло • Ова два система су повезани (анастомоза) преко Willis-овог полигона

45. Цереброваскулна обољења • Цереброваскулне болести су обољења мозга услед поремећаја мождане циркулације • Ове болести су веома честе и представљају трећи водећи узрок смрти после срчаних и малигних болести • Најчешћи су узрок инвалидитета код особа старијих од 60 година

46. Цереброваскулна обољења • Најчешће васкулно обољење мозга је мождани удар (МУ; тзв. шлог) односно инфаркт мозга, који може да се испољи као: • исхемијски МУ (зачепљење мождане артерије тромбом – угрушком) (око 85% МУ) или као • мождано крвављење (интрацеребрално, субарахнодално) (око 15% МУ)

47. Цереброваскулна обољења • МУ је акутни губитак неуролошких функција услед неадекватног дотока крви у мождано ткиво • Део мозга који је остао без прилива крви, уколико се циркулација не успостави довољно брзо (за неколико минута), изумире, односно настаје инфаркт мозга • Сметње могу да буду и пролазне што се назива транзиторни исхемијски атак (ТИА) • Сметње у оваквим случајевима по правилу трају до једног сата

48. Фактори ризика за настајање МУ • Повишен крвни притисак • Шећерна болест (дијабетес мелитус) • Атријална фибрилација • Пушење • Хиперлипидемија • Атеросклероза • Старије животно доба • Мождана анеуризма • Породична појава МУ • Хиперхомоцистеинемија • Низак ниво витамина Д3 у крви и • Претходна цереброваскулна болест

49. Атеросклероза великих артерија • Атеросклероза великих артерија са високим степеном сужења (стеноза) или зачепљењем (оклузија) може да доведе до прекида циркулације у мозгу или због значајног сужења уз пад крвног притиска или због руптуре атеросклеротског плака • Услед довољно дугог недостатка дотока крви изумире мождано ткиво (инфаркт мозга)