番禺的各位同行 : 早 上 好！

1. 番禺的各位同行 : 早 上 好！

2. SIRS , SepsisMODS & Shock 全身炎症反应综合征 脓毒症 , MODS 和休克 曾 其 毅

3. A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597

4. What is SIRS？ 全身炎症反应综合征

5. SIRS的诊断标准: 1、呼吸加快 　２、心率加快 　３、体温升高：　３６‘Ｃ＞ Ｔ ＞３８’Ｃ 　４、白细胞升高或降低 　　　　　　　　＞ＷＢＣ＞１２×10

6. What is sepsis？ 脓 毒 血 症

7. 什么脓毒血症 ? 机体 对免疫原性物质的应答性反应,表现为大量的针对抗原的免疫物质产生,在清除抗原的同时损伤组织细胞导致器官功能障碍的病理生理过程 .

8. 现代医学证实： 危重病的主要病理生理是 内 环 境 和 免 疫失 衡 导 致 自身免疫损伤！!

9. 人体内稳态与内环境平衡 • 血液内稳态：循环、携氧能力 • 内环境平衡； 晶体环境－－电生理稳态 胶体环境－－白蛋白－水稳态 酸硷环境－－生化稳态－生物代谢

10. 历史回顾 • 一战：休克 • 二战：肾衰 • 朝战：急性肺损伤 • 越战：序惯性损伤

11. 历史回顾 1991年前 • 抗生素越来越多，sepsis发病率增加， 死亡率未降（>30% ）。 • 抗休克: • 扩容：胶体？晶体？ • 血管活性药物：收缩剂?扩张剂?

12. 历史回顾 1991年后 • SIRS Sepsis Sever Sepsis • Septic Shock MODS MOF • 死亡率：>30% <10%

13. 流行病学 • Sepsis发病率： • 2004年:75万 • 2010年:100万 • Septic Shock 发病率：5%～30% • 占ICU感染病人63% • 致死率：25%～30% • 占ICU感染病人第一位 —— 美国

14. 流行病学 致死率： • Sepsis-associated： • 1966年：97% • 1990s年：9% • Severe sepsis: • 1995年：10.3% • 近年：7% —— Watson et al —— 美国

15. ACCP–SCCM联席会议 • 时间：1991年（1992年公布） • 专题： • SIRS，Sepsis，MODS • 定义： • SIRS：机体对炎性损伤的反应 • Sepsis：SIRS+感染 • Severe Sepsis：Sepsis+MODS • Septic Shock：Sepsis+顽固性低灌注 • MODS

16. SCCM ESICM ACCP ATS SIS • 时间：2001年（2002年公布） • 专题： • 重新审定 SIRS，Sepsis，MODS • 定义： • SIRS，Sepsis，Severe Sepsis， • Septic Shock，MODS

17. Surviving Sepsis Campaign: guidelines 2008 • Sepsis • infection plus systemic manifestations of infection • Severe Sepsis • infection plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion • Septic Shock • sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation

18. Surviving Sepsis Campaign: guidelines 2008 • Sepsis induced hypoperfusion • either sepsis shock • an elevated lactate • or oliguria • Sepsis induced hypotension • a systolic blood pressure (SPB) of <90mmHg • or mean arterial pressure <70mm Hg • or a SBP decrease >40 mm Hg or <2 SD below normal for age • in the absence of other causes of hypotension

20. Sepsis的本质之一——宿主自身免疫损伤 • 细胞因子风暴 • 炎症介质瀑布 • 呼吸爆发 • 级联反应 • 肠道细菌移位和肠源性毒素血症 • 肠道中心说 • 凝血系统和炎症系统交互作用

21. SIRS / Sepsis 其他 菌血症 SIRS 创伤 感染 全身性感染 真菌 烧伤 寄生虫 病毒 其他 应激

22. 细胞因子 如TNF、IL、INF等 补体 内毒素 溶酶体酶 氧自由基 组织胺 如5-羟色胺 血小板激活因子 凝血酶原 花生四烯酸代谢物 包括白三烯、前列腺素 生物活性物质 如整合素、选择素、粘附分子等 参与sepsis的炎症介质

23. 细胞因子风暴和炎症介质瀑布

24. 内毒素 “炎症介质瀑布” 感染 应激 TNF 血小板激活因子 溶酶体酶 SIRS 炎症介质失控释放 单核巨噬细胞系统 粘附因子 CARS 组织灌注不足 微循环障碍和再灌注损伤 损伤组织细胞 MODS MOF

26. SIRS与CARS

27. 病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡 Balance between pro- and anti-inflammatory mediators pro-inflammatory anti-inflammatoryTNF-, IL-1, IFN-, LT-, IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C’ TGF-, IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-a

28. 凝血-炎症系统CROSS-TALK • 血小板降低 • 凝血功能障碍 • 出血

29. 炎症反应扩大 抗生素 炎症反应 抗生素——杀手！ 杀死病原菌会引起更强烈的 自身免疫损伤！

30. 呼吸爆发 • 细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称为“呼吸爆发” • 中性粒细胞—内皮细胞相互作用导致组织损伤是SIRS引起MODS的共同途径

31. Sepsis的本质之二—— 微循环障碍

32. 缺血时微循环出现氧合不均衡，表现为富氧区与低氧区相邻。低氧的微循环区域称之为微循环衰弱单元。缺血时微循环出现氧合不均衡，表现为富氧区与低氧区相邻。低氧的微循环区域称之为微循环衰弱单元。

33. Examples of high and low capillary density. The capillary density was calculated similar to the technique of De Backer et al.1 A grid of equidistant vertical and horizontal lines was superimposed on the image. The vessel density was calculated as the number of small vessels (20 m) intersecting the lines of the grid divided by the total length of the lines yielding the number of small vessels per millimeter. The image in A represents a high capillary density, and the image in B represents a low capillary density. Real-time video sequences of orthogonal polarization spectral imaging in severe sepsis and septic shock are available from the authors through a file download.

34. Sepsis的本质之三——亚细胞结构损伤与内呼吸障碍Sepsis的本质之三——亚细胞结构损伤与内呼吸障碍 MMDS--对sepsis的新认识 • Microcirculatory and Mitochondrial Distress Syndrome • 微循环和线粒体窘迫综合征 • 内呼吸窘迫综合征???

35. 人体供氧过程 肺-肺循环体循环毛细血管--组织细胞 气体交换氧输送气体交换 DO2DO2VO2，AO2 外呼吸 内呼吸 ARDSSHOCKMMDS

36. MMDS的表现 • MMDS包含了一系列微循环和线粒体功能障碍的症状和体征，并且在全身大血管复苏后会自我放大 • 选择治疗方案时恢复微循环灌注和功能至关重要　

37. 决定sepsis发展的因素——外因 • 医生的认识水平

38. Shock was commonly not recognizedFewer patients were referred for shock than had shock (335 vs 1803) 37% 7%

39. 决定sepsis发展的因素——内因 • 基因多态性 • 同一基因的基因状态 • 细胞内环境 • 细胞内生理——内分泌、代谢

40. THE PIRO CONCEPT 临床 其他检查 P (诱因) 年龄，酗酒， 免疫监控，基因因素 激素或免疫抑制治疗 I (感染) 特定部位 (如，肺炎，腹膜炎) X线，CT扫描，细菌学 R (反应) 不适, 体温，心率， WBC，CRP，PCT， 呼吸频率 修正的APTT O (器官功能障碍) 动脉血压，尿量， PaO2/FIO2，肌酐， Glasgow 昏迷评分 胆红素，血小板

41. 决定sepsis发展的因素——时间 • Diamond minute!!! • 病情发展的时间 • 采取治疗的时间 • 治疗开始的时间 • 治疗措施的及时 • Golden hour • First six hour • Silver day

42. How to treat sepsis？

43. 用什么来衡量治疗水平？ 死 亡 率！ 性价比—Cost / effect Cost = 时间 ＋ 金钱!!

44. 强调endpoint!(评判标准) • 没有靶疗法！No Target Therapy! • 没有魔术弹！No Magic Bullet! • 裁缝疗法和帡图疗法 • (Tailoring , Modualating Therapy)

45. 休克时 血流动力学改变 暖休克 PCWP／CO↑／SVR↓ PCWP↓／CO↑／SVR↓ 冷休克 PCWP↓↓／CO↓／SVR↑

46. 病理生理特征 • 高代谢状态 • 高动力循环状态 • 炎症介质释放 • 细胞结构损伤

47. 治疗思路 • 阻止损伤因素的损伤 • 祛除诱因 • 抗炎 • 抗过敏 • 抗感染

48. 精确控制内环境，保持动态平衡 ——晶体、胶体、酸碱内环境分分钟平衡！ • 白蛋白缓冲对 • 红细胞缓冲对 • 血浆 • 碳酸氢钠——杀手！

49. 强调生命支持 • 营养、液体 • 减轻代谢，减低代偿机制 • 呼吸循环的支持 • 内在细胞代谢水平的支持 • 维生素

50. 充分调动机体的复苏和康复本能 • 充分考虑远期康复计划 • 早期即想到恢复——早期干预、营养、理疗