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播散性血管内凝血

播散性血管内凝血. 临床输血科. 弥散性血管内凝血 （ disseminated intravascular coagulation ， DIC ）. 是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。. 弥散性血管内凝血 （ disseminated intravascular coagulation ， DIC ）.

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播散性血管内凝血

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Presentation Transcript

  1. 播散性血管内凝血 临床输血科

  2. 弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC） 是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。

  3. 弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC） • 临床上除有原发疾病的表现外，常有广泛性出血、循环衰竭（休克）、微血管栓塞性组织器官功能障碍以及微血管病性溶血性贫血等DIC表现。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。

  4. 凝血因子 血小板 出 血 血液 凝固性 激活 纤溶系统 微循环 障碍 休克 器官功能障碍 概念： 激活凝血系统 血液凝固性 致病 因子 微血栓 形成 微血管病性 溶血性贫血

  5. DIC的本质是什么？ 凝血功能异常！ 血液凝固性先升高----表现为微血栓形成 再转变为血液凝固性降低----表现为出血

  6. 一、DIC的发病机制 • 损伤内皮细胞 • 激活血小板 • 抗凝蛋白减少 • 激活凝血系统 • 破坏红细胞 • 释放白细胞促凝物质 • 激活补体系统

  7. （一）损伤内皮细胞（2） 引起DIC 的病因 损伤内皮细胞 • 内毒素 • 严重感染 • 免疫复合物 • 酸中毒 • 体外循环 • 败血症 • 游离脂肪酸 可损伤血管内皮细胞，致使内皮下组织暴露

  8. （一）损伤内皮细胞（3） 内毒素可以通过以下途径损伤内皮细胞 • 使单核-吞噬细胞、血管内皮细胞和中性粒细胞等合成和释放白介素-1（IL-1），促使淋巴细胞的活化和增殖，引起发热、中性粒细胞增多，从而损伤内皮细胞。 • 炎症反应诱导T细胞产生肿瘤坏死因子（TNF），TNF激活中性粒细胞，增强其趋化性，通过内皮细胞-白细胞黏附分子（ELAM-1）等黏附于内皮细胞上，导致内皮细胞损伤。

  9. （一）损伤内皮细胞（3） 内毒素可以通过以下途径损伤内皮细胞 • 炎症反应诱导产生血小板活化因子（PAF），PAF诱导血小板聚集，释放和脱颗粒，促使中性粒细胞、单核细胞发生趋化反应和颗粒内容释放，损伤内皮细胞和发生休克。 • 炎症反应时，补体被激活，促进白细胞黏附功能，中性粒细胞释放溶菌酶，损伤内皮细胞。 • 内毒素与血小板、白细胞和高密度脂蛋白形成复合物，损伤内皮细胞，致内皮细胞脱落

  10. （二）激活血小板（1） 血小板功能图

  11. ADP Aggregation Aggregation Aggregation GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa Adrenaline Adhesion Adhesion vWF Endothelium Exposed Collagen （二）激活血小板（2） COLLAGEN THROMBIN GpIIb/IIIa Platelet GpIb Adhesion

  12. （二）激活血小板（2）

  13. （二）激活血小板（3） • 严重感染、内毒素、凝血酶和免疫复合物等可以损伤和致使内皮细胞脱落，胶原组织暴露，血小板与之发生黏附、聚集并释放血小板活性物质（APF、5HT、β-TG、PF4、VWF）使血小板在微循环中形成血小板微血栓。 • 激活的血小板，通过花生四烯酸代谢途径，生成PGI2、TXA2等活性物质，促进血小板聚集和微血管收缩；血小板第三因子（PF3）为凝血过程提供了磷脂表面，促进血凝固。

  14. （三）激活凝血系统（1）

  15. （三）激活凝血系统（2） • 血管内皮细胞受损，内皮下组织（胶原、基底膜）暴露，通过下列途径激活凝血系统： • 因子XII接触胶原组织和（或）因子XII被激肽释放酶（K）激活成因子XIIa；因子XI被起始凝血酶、胰蛋白酶激活成因子XIa。因子XIIa和XIa可以激活内源性凝血系统 • 组织因子（TF）由受损的内皮细胞、单核细胞和组织释放，它与因子VII和VIIa形成复合物，该复合物激活外源凝血系统

  16. （三） 激活凝血系统（3） 目前认为，激活的外源性凝血系统在DIC的发病机制中起主导作用，如 ①羊水栓塞和死胎潴留 ②外科手术和严重创伤 ③癌肿和白血病

  17. （四）抗凝蛋白减少（1） 凝血和蛋白C系统关系图

  18. （四）抗凝蛋白减少（2） • DIC发病过程中，由于丝氨酸蛋白酶（如凝血酶、FXa、FVIIIa、FVIIa、FVa）大量形成，需要大量抗凝蛋白（AT、APC、PS、TFPI）与之结合，从而消耗了抗凝蛋白； • 炎症细胞释放的蛋白酶和继发性激活的纤溶酶都有降解抗凝蛋白的作用； • DIC时肝细胞和血管内皮细胞功能不全，也使抗凝蛋白合成减少。

  19. （五）激活纤溶系统（1） 激肽释放酶原 scu-PA FXIIa HMWK sct-PA PAI-1 PAI-2 激肽释放酶 C1-抑制物 tct-PA tcu-PA 纤维蛋白 α2-抗纤溶酶 α2-巨球蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 X,Y,D,E,Bβ1-42 A,B,C,H 纤维蛋白原 凝血酶 FPA/B X‘,Y’,D,E’, Bβ15-42, A,B,C,H 纤维蛋白单体 因子XIIIa 纤溶酶 X‘,Y’D,E’, D-二聚体等 纤维蛋白

  20. （六）破坏红细胞（1） 在DIC的发病过程中，微血栓形成、血管内溶血或异型输血等均可不同程度地破坏红细胞，产生红细胞素促进凝血过程，释放ADP促进血小板聚集。

  21. ② （六）破坏红细胞（2） RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）→促进血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促发凝 血反应 RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。

  22. （七）释放白细胞促凝物质（1） 白细胞内含多种组织凝血活酶样的促凝物质，内毒素、严重感染、恶性肿瘤和白血病时，白细胞释放促凝物质增多，被单核-吞噬细胞清除减低，多数阻滞在肺血管床内，它们可以进入血液，促进DIC发生。

  23. ③ （七）释放白细胞促凝物质（2） 目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒细胞内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。 如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF

  24. （八）激活补体系统（1） 抗原-抗体复合物 C4 +Clqrs CIs C4b + C4a C2a C3 C2 C2b C4b·2a C3a D C3b CVF CVF-Bb CVF-B D B C3b-B C3b-Bb C5b-C9 C3b

  25. （八）激活补体系统（2） 激活的补体系统可促使血小板聚集：C3b激活激肽释放酶原（PK） C5b具活化素样活性 C5a激活粒细胞 均可促进DIC的发生。

  26. （二）DIC的发病机制（4） 高凝状态 凝血酶 血小板黏附 血管内凝血 纤维蛋白 微血栓 条索形成 形成 消耗凝血因子 纤维蛋白 (I,II,V,VII,VIII激活激肽系统 激肽 肽A、B IX,X,XI,XII) 血小板聚集 血管腔狭窄 继发纤溶亢进 血小板释放 低纤维蛋白 补体系统 红细胞破坏 出血 原血症 激活 或变形 血小板血栓 形成 纤维蛋白(原)降解 回心血量 过敏毒素形成 减少 血小板减少 FDP 小血管扩张,通透性增加 心输出量减少 及功能障碍 血液低凝状态 广泛出血 血浆外渗 血压下降 血管痉挛 致病因素 栓塞 溶血 微循环灌注不足 出血 休克

  27. DIC的发病机制

  28. 二、DIC的诊断 • 有引起DIC的基础疾病存在 • 有DIC 的临床表现 • 实验室检查 • 抗凝治疗有效

  29. 感染性疾病（占25%~40%） 细菌性感染：①革兰阴性菌败血症：脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙门菌属等；②革兰阳性菌败血症：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等 病毒感染：肾综合征出血热、乙型脑炎、流感A族等 原虫感染：恶性疟疾、脑型疟等 （一）有引起DIC的基础疾病存在（1）

  30. （一）有引起DIC的基础疾病存在（1） DIC与肿瘤 实体肿瘤 －恶性肿瘤 10－15％ 血液系统肿瘤 －急性白血病 15％ 肿瘤促凝物：组织因子 急性髓细胞白血病 －DIC和高纤溶状态

  31. （一）有引起DIC的基础疾病存在（1） DIC和严重创伤及手术 在脑损伤 －脂肪和磷脂的释放 细胞因子活化 创伤后全身炎症反应综合征 －50％－70％与DIC 相关 广泛性根治术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折 器官移植排斥反应等

  32. （一）有引起DIC的基础疾病存在（1） DIC与病理产科 羊水栓塞、胎盘早期剥离、前置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、 产后败血症、葡萄胎、感染性流产等 DIC与肝脏疾病 重症肝炎、肝硬化失代偿期、原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、同种原 位肝移植术等 DIC与其它 免疫性疾病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、血栓性血小板减少性紫 癜、血管内溶血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蛇咬伤、巨大血管 瘤等

  33. （二）有DIC 的临床表现（1）

  34. （二）有DIC 的临床表现（2） DIC出血（腹主动脉瘤）

  35. 致病因素 纤溶系统激活 激活凝血系统 纤溶酶 微血栓形成 消耗血小板、凝血因子 FDP 加重血小板、 凝血因子消耗 出血 DIC出血的发生机制 DIC出血的临床特点： 1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 2.常伴有DIC的其 它临床表现，如休克等； 3.常规的止血药无效。

  36. 器官功能障碍 心肌中的微血栓 肝内微血栓 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肺--呼吸功能障碍 肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质--华-佛 综合症 垂体--席汉综合症

  37. 肺内微血栓 肺泡 肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）

  38. (二)有DIC 的临床表现（3）

  39. （三）实验室检查（1） 实验室检查是诊断DIC的必备条件， 可分为两类 • 常用实验指标 • 分子标志物指标

  40. （三）DIC常用实验指标的评价（2）

  41. （三）联合实验指标分析（3）

  42. （四）新的试验可溶性纤维蛋白单体复合物（sFMC/TPP）（1）（四）新的试验可溶性纤维蛋白单体复合物（sFMC/TPP）（1） • ↑发生于血栓尚未形成之前，此时组织缺血及凝血因子消耗刚刚开始

  43. TF与TFPI（2） • TF↑发生于前DIC，DIC发生后可↓。 • TFPI（T-TFPI、F-TFPI、LP-TFPI）： T-TFPI ↑> LP-TFPI >F-TFPI

  44. 凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）（3） • 对DIC诊断的敏感性88%，特异性63%，阳性诊断率79%，阴性诊断率88%。是诊断pre-DIC较佳指标

  45. 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）（4） • PAP对诊断pre-DIC有较高的敏感性和特异性，是pre-DIC诊断的较好指标

  46. （三）实验指标的评价（5）

  47. 五、DIC的记分诊断标准（1）

  48. 白血病并发DIC诊断标准（3） （1）plt<50×109/L或进行性↓或以下指标有 二项以上异常：β-TG、PF4、TXB2、P- 选择素 （2）Fg<1.8g/L或进行性↓ （3）3P（+）或FDP>20mg/L或DD↑ （4）PT ↑>3s,APTT ↑>10s或进行性↑

  49. （5）AT:A<60%或PC:A↓ （6）PLG:Ag<200mg/L （7）凝血因子标记物↑：TAT、FPA、 sFMC、F1+2

  50. 病理产科并发DIC诊断标准（日本1980）（4） • ESR<15mm/h • Plt<100×109/L • APTT>45s • PT>18s • Fg<1.0g/L • FⅤ:C<50% • FDP>40μg/ml • SFMC(+)

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