Influenza vaccine cost-effectiveness in elderly with chronic illness

1. Influenza vaccine cost-effectiveness in elderly with chronic illness Potjaman Siriarayapon*, Jongkol Lertiendumrong**, Benjawan Raluek*, Vichan Pawan* *FETP, ** IHPP

2. Backgrounds • In 2008, National Health Security Office (NHSO) and EPI Thailand plan to implement influenza vaccine in elderly with chronic illness : COPD, asthma, heart disease, CRF, stroke, DM, and cancer patients currently on chemotherapy • Due to insufficient vaccine supply, this year was started with about 120,000 doses of the influenza vaccine • Plan to implement during 1-30 June 2008, nationwide in patients with history of hospitalization with these 7 chronic illness during 2007-2008

3. Backgrounds • There is a request from NHSO to have a study to evaluate the cost-effectiveness of this policy • There were 3-4 components in this study • Cost- effectiveness study • KAP • Side effect of influenza vaccine

4. Effect of influenza vaccine in different groups (1) • General elderly: reduce influenza incidence, hospitalized from influenza, pneumonia and reduce mortality from all causes • COPD*: reduce influenza incidence, hospitalized from influenza & pneumonia, exacerbation of COPD and reduce mortality from all causes (strong effect compare to other diseases) * Has RCT in Bangkok and result showed cost-effectiveness of the vaccine

5. Effect of influenza vaccine in different group (2) • Coronary artery disease: reduce re-infarction, re-hospitalization and reduce cardiovascular death but some study reported negative finding of reduce risk for recurrent MI or cardiovascular death • Controversy reported in DM, CRF, stroke, asthma, cancer who is on chemotherapy

6. General objective To assess influenza vaccine effectiveness for preventing confirmed influenza infectionin elderly people with 7 chronic diseases listed in the plan of influenza vaccination

7. Specific objectives • Study influenza vaccine effectiveness in elderly people that have 6 chronic diseases to reduce • ILI and pneumonia • Hospitalization from influenza and other medical conditions • Death from all cause • Study influenza vaccine effectiveness in elderly people with acute MI to reduce • Re-infarction • Re-hospitalization from coronary diseases and all heart condition • Death from CAD

8. Methodology • Study design: prospective cohort study to compare between vaccinated and unvaccinated population • Study sites: Pitsanulok and Udonthani provincial hospitals • Hospitals large enough to have necessary tool to assess disease status at enrolment i.e. spirometer • Not have large medical school • Have doctor that willing to participate the study

9. Study population* • People age >65 years who stayed in Muang district and was diagnosed by doctor as • COPD • Asthma • DM • CRF • Stroke • Cancer with chemotherapy • Elderly >65 years who was diagnosed by doctor with acute MI

10. Exclusion criteria • Refuse to participate • Not allow to collect blood at enrollment • Can not come to hospital for physical and laboratory examination at enrollment • Can not communicate in Thai (self and close relative) • Monk or nun

11. Sampling of study population • Sampling frame: • Vaccinated group: list of patient who already received vaccine in June 2008 • Unvaccinated group: patients with target diseases who had history of hospitalization in the past 3-5 years* but did not get influenza vaccine in 2008 * Will prioritize those admitted in 2007-2008

12. Sample size • Divided to 2 subgroups • Acute MI • Other 6 diseases

13. Sample size of 6 diseases • The other 6 diseases • Confidence interval 95% power 80% • Incidence of influenza 7.2%* • Relative risk 0.55** • Unvaccinated : vaccinated = 1.5:1 • Sample size two arms = 1160 • Adjusted for 20% loss F/U = 1400 • * Rungnirand Praditsuwan, et al., J Med Assoc Thai, 2005 • **MMWR: Prevention and Control of Influenza, 2006, p. 7 * RCT among elderly in Thailand urban community in 2005,

14. Sample size of acute MI • Specified value • Confidence interval 95% power 80% • Incidence of death, re-infarction, re-hospitalization about 23%* (19%)** • Relative risk 0.42* (50%)** • Unvaccinated : vaccinated = 1.5:1 • Sample size two arms= 493 • Adjusted for 20% loss F/U= 600 * RCT in Argentina in 2001 (FLUVACS study) ** In the case that could not have enough ac. MI, include recurrent & chronic MI

15. Total sample size and each subgroup • Total = 2000 • Ac MI = 600 • Other 6 chronic diseases = 1400 • COPD • DM • Asthma • CRF • Stroke • Cancer with chemotherapy

16. Case definition • 7 target diseases: doctor diagnosis • ILI: fever with cough or sore throat in the absence of a known cause other than influenza • Confirmed influenza: PCR from throat swab or 4 fold rising of HItiter

17. Data collection • Variables • Tool • Methods

18. Variables (1) • Exposure: Influenza vaccine, from document and interview • Outcome data • Influenza incidence • Hospitalization from all medical conditions • Death from all cause

19. Variables (2) • Potential confounders: Influenza • Number of household member • Number of children in household • Previous influenza vaccination (self & household member) • Immunocompromised host (HIV or steroid)

20. Variables (3) • Potential confounders: all 7 diseases • Demographic data: age, gender, address, socioeconomic status (wealth index) • Severity of each disease* • Co-morbidity: History of the other chronic diseases such as hypertension, rheumatologic disease (use CCI**) • History of smoking (including in family), alcoholic, drug addicted * See next slide ** Charlson Comorbidity Index

21. Severity of target diseases • COPD: FEV1 percent predicted • Acute MI: New York heart classification • Asthma: GINA score • Stroke: functional status (ADL) • DM: with or without complication • CRF: creatinine, creatinine clearance • Cancer: type and stage of the disease

22. Variables (4) • Potential confounders: Acute MI • Hyperlipidemia • Physical inactivity • Family history of CAD • Cardiac medication & other important medication (antihypertention, lipid lowering, ASA, multivitamin (B6, folic,) ,NSAID

23. Variables (5) • Potential confounders: COPD • Severity of COPD (FEV1) • Steroid used (systemic, inhale) • Long acting-inhale β2 agonist

24. Data collection tool • Data collection form • Structured questionnaire to interview participants at enrollment and during F/U • Data abstraction form to review medical records of the participants • Basic laboratory at enrollment • COPD: FEV1 if not measure in previous 1 year

25. Laboratory confirm of influenza • At enrollment:collect serum to see the baseline immunity level before infection (should be at least 1 months after vaccination) • During follow up • Indicator: All cases with ILI or suspected influenza complications (exacerbation of the chronic diseases, and pneumonia) • Test • If can collect specimen within 7 days after onset of ILI: throat swab for RT-PCR • If longer than 7 days: pair serum for HI

26. Data collection methods • Enrollment • Place: at health center • Period: 1-2 months • F/U of participants • Telephone every 2 weeks • If loss F/U > 4 weeks, research assistant will visit their house, will exclude if can not contact for > 6 weeks

27. Data entry & analysis • Internet fax to data management team • Validate at central level by data management team (Trop. Med.) • X2 and t-test to compare groups of discrete and continuous variables • Cox proportional hazard models will use for calculation of hazard ratios and 95%CI

28. Budget estimation ~ 10 million baht

29. ภาพรวมของสถานการณ์และข้อจำกัดของการศึกษาภาพรวมของสถานการณ์และข้อจำกัดของการศึกษา • การศึกษานี้แยกออกจากกระบวนการในการให้วัคซีนในผู้สูงอายุ ผู้ศึกษาไม่ได้มีส่วนในการกำหนดว่าจะฉีดหรือไม่ฉีดวัคซีนในประชากรกลุ่มไหน • เนื่องจากการให้วัคซีน ต้องเป็นสายพันธ์ที่เป็นปัจจุบันของปี 2551 จึงไม่สามารถดำเนินการได้ก่อนเดือนมิถุนายน • การคัดกรองอาสาสมัครเพื่อเข้าร่วมการศึกษา ต้องทำให้เร็วที่สุดเพื่อให้ทันกับฤดูการระบาดของไข้หวัดใหญ่ในหน้าฝน

30. ปัญหาที่พบในขณะเตรียมงาน (1) • การดึงฐานข้อมูลเพื่อคาดประมาณจำนวนประชากรเป้าหมาย • คาดจำนวนประชากรเป้าหมายคลาดเคลื่อน ทั้งในส่วนของการดำเนินการฉีดวัคซีน และในส่วนที่เป็นเป้าหมายของการศึกษา • การหาพื้นที่ศึกษาและทีมงานในพื้นที่ • การติดต่อพื้นที่ศึกษา 2 แห่ง ไม่ได้ใช้คนเดียวกัน ทำให้มีความเข้าคลาดเคลื่อนกันในเรื่องการบริหารจัดการโครงการ • การหาทีมงานที่เป็นผู้ประสานงานที่สามารถทำงานแบบเต็มเวลาค่อนข้างจะหายาก โดยเฉพาะในสถานการณ์ที่มีเวลาเตรียมการน้อย

31. ปัญหาที่พบในขณะเตรียมงาน (2) • การเตรียมงานในสถานการณ์ที่มีเวลาน้อย แต่มีหลายหัวข้อในชุดการเก็บข้อมูลเดียวกัน • ติดต่อพื้นที่ทั้งๆที่โครงร่างการวิจัยยังไม่นิ่ง ทำให้มีความลำบากในการหาพื้นที่ศึกษา • มีการตั้งเงินเดือนของทีมงานในพื้นที่ในบางตำแหน่งสูงเกินความจำเป็น • การสำรองเงินในการเก็บข้อมูล และการเก็บหลักฐานการใช้จ่าย • ไม่ได้ลงรายละเอียดในบางหัวข้อ รวมถึงปัญหาเรื่องเวลาไม่พอในการทำ pilot study

32. ปัญหาที่พบในขณะเตรียมงาน (3) • ปัญหาของการให้วัคซีน • ประชากรเป้าหมายในแต่ละจังหวัดน้อยกว่าที่ตั้งไว้ และเสียชีวิตไปเป็นจำนวนมาก (ประมาณ 30-40%) • แพทย์หลายส่วนไม่เห็นต้วย/ ไม่แน่ใจในความปลอดภัยของวัคซีน • ไม่มีการประชาสัมพันธ์ในวงกว้าง • ไม่มีผู้นำมารับวัคซีน โดยเฉพาะในผู้ที่เดินไม่สะดวก (ทำให้ต้องตัดการศึกษาย่อยที่ต้องการดูผลของวัคซีนในกลุ่มคนไข้โรคหัวใจ รวมถึงขยายกลุ่ม ประชากรที่ศึกษาให้ครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยนอก และอายุ 60-64 ปี)

33. ปัญหาที่พบในขณะเตรียมงาน (4) • การเก็บข้อมูลช่วงคัดกรองตรงกับฤดูทำนา • ประชาชนไม่มีเวลามาเข้าร่วมกระบวนการคัดกรอง • การให้ค่าตอบแทนในการให้ความร่วมมือมาเข้าร่วมการศึกษาต้องใช้อัตราที่สูงพอที่จะใกล้เคียงกับการขาดรายได้จากการทำนา รวมทั้งผู้ที่มารับฟังการอธิบายโครงการแต่ขอไม่เข้าร่วม

34. ปัญหาในช่วงที่ดำเนินการเก็บข้อมูลปัญหาในช่วงที่ดำเนินการเก็บข้อมูล • การทำงานแบบ multi-center • ผู้รับผิดชอบในการเก็บข้อมูลของแต่ละพื้นที่ตัดสินใจปรับเปลี่ยนการทำงานบางส่วนโดยไม่แจ้งให้รู้ทั่วกัน • การเก็บตัวอย่างส่งตรวจให้ได้ครบถ้วนและมีประสิทธิภาพ ในกลุ่มผู้สูงอายุที่มีโรคประจำตัวซึ่งมักไม่สะดวกในการมาโรงพยาบาลด้วยตัวเอง • ในพื้นที่ศึกษาที่มีผู้ประสานงานแบบเต็มเวลา ผู้ประสานงานไปใช้เวลาส่วนใหญ่ในการออกเก็บตัวอย่างส่งตรวจ • ในพื้นที่ศึกษาที่มีผู้ประสานงานแบบไม่เต็มเวลา อัตราการเก็บ throat swab ค่อนข้างน้อย (รวมทั้งปัญหาเรื่องการไม่รู้ข้อมูลการป่วยที่ทันเวลา)

35. ปัญหาในช่วงที่ดำเนินการเก็บข้อมูลปัญหาในช่วงที่ดำเนินการเก็บข้อมูล • ปัญหาของฐานข้อมูลและCCI • ฐานข้อมูลในคอมพิวเตอร์มีข้อมูลโรคไม่ครบถ้วน ต้องมีการดึง OPD card เพื่อเก็บข้อมูลเพิ่มเติม • CCI มีความไวต่อความครบถ้วน และถูกต้องของฐานข้อมูลพอสมควร> • Datafax และ scanner

36. ผลการศึกษาเบื้องต้นข้อมูลทั่วไปผลการศึกษาเบื้องต้นข้อมูลทั่วไป

37. ความรุนแรงของการป่วย แยกตามพื้นที่ศึกษา * เคยนอนโรงพยาบาลในช่วงปี 2550-2551

38. ผลลัพธ์ที่เป็นเป้าหมายของการศึกษา (ILI) * พิษณุโลกทำ throat swab 92 ราย (64.8%) พบเชื้อไข้หวัดใหญ่ 13 ราย อุดรธานีทำ throat swab 16 ราย (66.7%) พบเชื้อไข้หวัดใหญ่ 2 ราย

39. ผลลัพธ์ที่เป็นเป้าหมายของการศึกษา (การนอนโรงพยาบาลเนื่องจาก 7 กลุ่มโรค)

40. การถอนตัวออกจากการศึกษา และการเสียชีวิต

41. สิ่งที่คิดว่าจะทำถ้าต้องทำการศึกษาครั้งหน้า (1) • ในกรณีที่มีเวลาเตรียมงานน้อย และอยู่ในสถานการณ์ที่มีความไม่แน่นอนสูง เช่น ยังไม่รู้จำนวนที่แท้จริงของกลุ่มเป้าหมาย รวมทั้งไม่ทราบสถานการณ์การมารับวัคซีน • วางแผนโดยสมมุติสถานการณ์ที่เลวร้ายที่สุดที่อาจจะเกิดขึ้นได้ (Worst case scenario) เช่น ในการคำนวณขนาดตัวอย่าง ให้ใช้อัตราส่วนระหว่างกลุ่มได้รับและไม่ได้รับวัคซีนเป็น 1:4-1:5 • เตรียมแผนสำรอง ร่วมกับประเมินสถานการณ์อย่างใกล้ชิด เช่น การปรับแผนโดยการขยายให้ครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยนอก หรือการจัดทีมเพื่อออกให้วัคซีนตามสถานีอนามัย

42. สิ่งที่คิดว่าจะทำถ้าต้องทำการศึกษาครั้งหน้า (2) • ปัญหาของงานที่ซับซ้อน และมีเวลาเตรียมงานน้อย ร่วมกับเป็นงานที่ไม่ถนัดมากนัก • ถ้าเป็นไปได้ หลีกเลี่ยงการรับงานที่มีเวลาเตรียมตัวน้อย • ถ้าจำเป็นต้องทำ พยายามลดความซับซ้อนของงาน อย่าให้มีงานฝากมากนัก เพื่อสามารถใช้เวลาเตรียมงานในแต่ละส่วนได้ดีขึ้น • หาความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ เช่น จัดประชุมการปรึกษาหารือแพทย์เฉพาะทางของโรคนั้นๆ การจ้างมืออาชีพในการบริหารจัดการข้อมูล

43. สิ่งที่คิดว่าจะทำถ้าต้องทำการศึกษาครั้งหน้า (3) • การศึกษาในประชากรสูงอายุมีความซับซ้อนกว่าประชากรวัยอื่นๆ เนื่องจากมีโรคประจำตัวหลายอย่าง รวมทั้งมีผลของยาหลายชนิด • ต้องใช้เวลาในการเตรียมความรู้ และการดำเนินการมากกว่าปกติ • ให้ความสำคัญกับการเก็บข้อมูลโรคร่วม (co-morbidity) ในการควบคุมตัวแปรกวน โดยใช้ co-morbidity index • ควรหลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่มีกลุ่มเป้าหมายหลายโรคร่วมกัน

44. สิ่งที่คิดว่าจะทำถ้าต้องทำการศึกษาครั้งหน้า (4) • การเก็บข้อมูลในหน้าฝน ซึ่งเป็นฤดูทำนา • เตรียมงบประมาณเพิ่มกว่าปกติ • หาทางเลือกที่ไม่เสียเวลาของกลุ่มเป้าหมายมากนัก • การเก็บตัวอย่างแบบไปข้างหน้าในกลุ่มเป้าหมายที่เดินทางด้วยตัวเองค่อนข้างลำบาก เช่น ผู้สูงอายุที่มีโรคเรื้อรัง • เตรียมการสำหรับหาคนที่สามารถทำงานแบบเต็มเวลา แยกต่างหากจากผู้ประสานงาน (งบประมาณ การหาคนทำงานที่เหมาะสม) • ถ้าเป็นไปได้ เลือกจังหวัดที่เป็นที่ตั้งของเครือข่ายของกรมเดียวกัน เช่น สคร. สามารถขอความร่วมมือได้ในหลายส่วน • เตรียมงบประมาณให้เพียงพอสำหรับค่าเช่ารถในพื้นที่ และค่าน้ำมัน

45. ขอบคุณค่ะ