高泌乳激素血症

1. 高泌乳激素血症 報告人: 黃貞瑜 醫師

2. 泌 乳 激 素 的 合 成 與 儲 存 主 要 是 位 於 腦 下 腺 之 垂 體 腺 性 部(anterior pituitary gland) 的 後 側 方 的 Chromophobe cells 稱 之 為 lactotrophs • 半 生 期 約 20 分 鐘 ， 在 肝 和 腎 臟 代 謝 清 除 。

3. 泌 乳 素 過 高 症 對 受 孕 的 影 響 • 大 部 份 的 病 人 是 不 孕 ， 因 為 過 高 的 prolactin 造 成 男 、 女 性 的 Hypogonadism • 影 響 正 常 GnRH的 波 動 性 釋 放 ( Pulsatility) ， 進 而 影 響 了 FSH 和 LH的 分 泌 ， 但 腦 下 腺 對 於 外 來 GnRH的 刺 激 仍 是 正 常 反 應 。 • 影 響 濾 泡 的 成 熟 ， 除 了 上 述 的 作 用 外 ， 它 能 直 接 作 用 在 卵 巢 上 ， 抑 制 了 Granulosa cell的 Steroidogenesis。 此 一 作 用 影 響 了 濾 泡 的 成 長 與 成 熟 。 • 影 響 黃 體 功 能 ， 造 成 黃 體 缺 損 ， 此 一 說 法 仍 有 爭 議 。

4. Hyperprolactinemia—原因 • 生理性升高: 1.懷孕, 2. 泌乳, 3.壓力, 4.運動, & 乳房/乳頭之刺激, 性交, 吃東西(尤其午餐過後),睡眠. 一天之中的起伏很大—增加最大是在睡覺時 (∴早晨空腹抽血,且最好重新檢測幾次以排除壓力之干擾;且抽檢之前有何活動要問診清楚)

5. Hyperprolactinemia—病因(1) • 病理性: (未 懷 孕 的 女 性 血 中 Prolactin 值 ＞ 20ng/ml ) • 甲狀腺機能過低—因TRH上升,而TRH促進Prolactin分泌中度(<90 ng/ml) • 有時中度(<90 ng/ml)的高泌乳激素血症會伴隨多囊性卵巢症候群(PCOS)—或許是因為unopposed estrogen • 慢性肝腎疾病:代謝下降 • 慢性乳部神經受刺激—胸部手術/創傷/帶狀皰疹

6. Hyperprolactinemia—病因(2) • 下 視 丘 問 題 ( 少 見): Craniopharyngioma, Sarcoidosis, Histiocytosis, Leukemia, Carcinoma--造 成 Dopamine在 portal circulation的 變 異 • 腦 下 腺 問 題 (最 常 見 )： 原發性腦下腺腫瘤-- • 主 要 分 泌 生 長 激 素 ( GH) 和 促 腎 上 腺 皮 質 激 素 ( ACTH) 者， 常 會 分 泌 prolactin • Prolactinoma(泌乳激素瘤) 50％ 泌 乳 素 過 高 症 的 女 性 有 prolactinoma， 特 別 是 prolactin>100ng/ml ， 可 能 性 很 高 。

7. Prolactinoma(泌乳激素瘤) • >200ng/ml時 幾 乎 都 有 prolactinoma --直徑>10mm=巨(macro)泌乳激素瘤: ≧8000 mU/L(≒400 ng/ml) -- 微(micro)泌乳激素瘤: <3000 mU/L (≒150 ng/ml)—未必需要持續使用dopamine agonist治療 • 大 部 份 的 prolactinoma是 microadenoma

8. 腦 下 腺 問 題 (續) • Primary empty Sella Syndrome: 先 天 或 後 天 ( 手 術 或 放 射 線 ) 性 的 因 素 ， 造 成 Sella diaphragm 的 缺 損 --Subarachnoid space 向 intrasellar space 延 伸 ( herniation ) ， 於 是 壓 迫 到 其 內 的 腦 下 腺 也 引 起 了 Sella turcica空 間 變 大通 常 腦 下 腺 功 能 正 常， 但 泌 乳 素 過 高 • Hyperplasia of lactotrophs

9. Hyperprolactinemia—病因(3) • 藥物— 一. 任何會拮抗(antagonize)多巴胺受器的藥物或神經傳導物質: [多巴胺會抑制泌乳激素之生成] • dopamine antagonist: Butyrophenones, Dibenzoxazepines, Phenothiazines (Antipsycotics) • α-methyldopa,Reserpine (抗高血壓藥) • 鴉片類止痛藥: 如morphine • Hormone: Estrogen, oral contraceptives, Testosterone 二. • 麻醉藥 • Tricyclic antidepressant • H2- receptor blocker (Cimetidine) • 止吐藥: Sulpride, Metoclopramide/primperan

10. 診斷與處理 • 重複檢測幾次 • 甲狀腺功能 • CT scan或MRI檢查腦下垂體之影像 • 視野檢查 • 治療乃針對不孕或有乳漏症狀者或長期性腺功能低下在補充estrogen者 • 有規則MC的subfertility患者檢查血中泌乳激素值並無益處 • 因 泌 乳 素 過 高 症 的 病 ， 常 合 併 有 低 動 情 素 ， 故 可 能 提 早 出 現 osteoporosis， 預 防 方 法 是 給 予 Bromocriptine 或 estrogen- Progestin替 代 療 法(同 停 經)

11. 治療 • Bromocriptine:對泌乳激素瘤患者90%有效. 大多數病人的乳漏症狀會減少. 副作用有: 噁心,暈眩, 姿勢性低血壓—減輕之方法: incremental and split dosage regimes starting with a 1.25 mg dose taken before bedtime(晚 上 睡 覺 前 和 食 物 一 起 服 用 。) with the aim of increasing to a target dose of 7.5 mg • Carbegoline: 長效強效型dopamine agonist. Tolerance比bromocriptine好. 建議劑量—開始0.25 mg BIW,之後逐漸增加,最大量為1 mg BIW • 對dopamine agonist有resistance或intolerance的患者: 經sphenoidal 手術處理泌乳激素瘤

12. 懷孕時的治療 • 正常的腦下垂體在懷孕時本就會增大 • 懷 孕 中 1.6％ 的 microadenoma會 變 大 ， 15 ～ 35％ 的 macroadenoma 會 變 大 • 已經治療的微泌乳激素瘤在懷孕時增大風險是很低的.所以一但診斷出懷孕治療即可暫停

13. 巨泌乳激素瘤必須治療至腫瘤萎縮至sella內. 懷孕則治療可暫停.懷孕期間是否需要追蹤仍有爭議—突發性的acute suprasellar extension很少發生且不可預測,但通常還是會在2nd & 3rd trimester做視野檢查,若有懷疑,在MRI確定後要回復dopamine agonist的治療.(Bromocriptine一 直 使 用 到 懷 孕 為 止 ， 懷 孕 如 果 有 頭 痛 或 視 覺 障 礙 的 問 題 就 必 需評估 重 新 使 用 。) • Bromocriptine在 懷 孕 中 使 用 ， 安 全 性 尚 未 建 立 ， 但 報 告 顯 示 ， 並 不 會 增 加 先 天 性 異 常 ， 多 胞 胎 比 率 ， 以 及 自 然 流 產 ， 而 且 對 於 胎 兒 和 新 生 兒 並 沒 有 不 良 的 作 用 。 但 由 於 Bromocriptine 會 穿 過 胎 盤 也 會 抑 制 胎 兒 的 prolactin ， 故 長 期 的 影 響 仍 需 進 一 步 評 估 。

14. Thank you!