Basic Suturing Workshop

1. Basic Suturing Workshop ورکشاپ بخیه ها ابتدایی

2. Objectivesاهداف • Describe the principles of wound healing • تشریح اصول التیام جرحه • Identify the various types and sizes of suture material • تشخیص انواع مختلف وسایز ها مواد بخیه • Identify the different injectable anesthetic agents • تفاوت مسحضرات استیتک زرقی را شناسایی • Demonstrate different types of closure techniques • انواع مختلف بسته کاری ها ی تکنیکی را نشان دهید • Recommend appropriate wound care and follow-up • توصیه مراقبت زخم و مراقبت بعدی آن

3. Critical Wound Healing Periodدوره التیام زخم ها وخیم Tissue نسج Skin جلد Mucosa مخاط Subcutaneous تخت الجلدی Peritoneum پریتونیم Fascia صفاق Tissue Healing Time/Days روز/ زمان التیام انساج 5-7 days 5-7 days 7-14 days 7-14 days 14-28 days 0 5 7 14 28

4. Model of Wound Healingانواع التیام جرحه • (1) Hemostasis: within minutes after injury, platelets aggregate at the injury site to form a fibrin clot • (۱) در ظرف یک دقیقه بعد از جرحه صفحیات در اطراف جرحه تجموع نموده جهت تشکل علقه فبرین • (2) Inflammatory: bacteria and debris are phagocytosed and removed التهاب : بکتریاها وتساج مرده بلعیده شده ودورمیشود . • Factors are released that cause the migration and division of cells involved in the proliferative phase • فکتورهای آزاد میګرددکه سبب مهاجرت تقسیم حجروی حجرات یکه ذیدخل درمرحله پرفایلکتک میباشد میګردد

5. Model of Wound Healingانواع التیام جرحه • (3) Proliferative: angiogenesis, collagen deposition, granulation tissue formation, epithelialization, and wound contraction • پرولیفریتیو: انجیوجننسس ، تراکم کولجن ، تشکل نسج کرانولی ، اپیفلیالیزیشن و تقبض نظم • (4) Remodeling: collagen is remodeled and realigned along tension lines and cells that are no longer needed are removed by apoptosis • تغیرشکل: کولاجن تغیر شکل شده و تنظیم دوباره درمسیر خطوط فشار و دورکردن حجرات توسط اپتایتس که دیګر ضرورت به آن نیست

6. Wound Healing Conceptsمفهوم التیام جرحه • Patient factors • فکتورها مریض • Wound classification • صنف بندی جرحه • Mechanism of injury • میکانزم زخم • Tetanus, antibiotics, local anesthetics • تیتانوس،انتبیوتیک ها، انستیتک ها موضعی • Surgical principles and wound prep • پرنسیب ها جراحی و پاک کردن زخم • Suture, needle, stitch choice • بخیه،سوزن، انتخاب دوخت • Management, follow-up • اداره، پیګیری

7. CDC Surgical Wound Classificationتصنیف بندی جروحات جراحی از نظر کنترول مرکز امراض • Type 1 “Clean” Wounds: نوع ۱ جروحا پاک • 1-5% risk of infection ۱-۵٪خطر انتان • Non-traumatic غیر تردیدی • No inflammation present التهام موجود نیست • No break in techniqueعدم مانع در تخنیک • Example: elective groin hernia repair • بطور مثال : ترمیم هرنیا یا فتق مقبلی

8. CDC Surgical Wound Classification تصنیف بندی جروحات جراحی از نظر کنترول مرکز امراض • Type II Clean-Contaminated Wounds: • نوع ۲ جروحات منتن پاک • 3-11% risk of infection ۳-۱۱٪ خطر انتان • Non-sterile body region entered under controlled conditions and without unusual contamination • ناحیه داخل شده تعقیم ناشده بدن تحت شرایط کنترول شده و بدون کثافت غیر معمولی • (GI or GU tract, biliary tract, respiratory tract, oropharynx and etc. • جهاز میرماعی یا جهاز بولی طروق صفراوی جهاز تنفسی فمی بلعوی وغیره • Or minor breaks in technique • ویا کمتر قابل مانع تخنیک

9. CDC Surgical Wound Classification تصنیف بندی جروحات جراحی از نظر کنترول مرکز امراض • Type III Contaminated Wounds: • نوع ۳ جروحات آلوده شده • 10-17% risk of infection ۱۰-۱۷٪ خطر انتان • Major break in sterile technique • نواقص عمده تخنیک ها تعقیم • Gross spillage from Gastrointestinal (GI) tract • تروش آشکار جهاز معدی معایی • Infected GI, Urinary or biliary tract • جهاز معدی معایی منتن شده

10. CDC Surgical Wound Classificationتصنیف بندی جروحات جراحی از نظر کنترول مرکز امراض • Type IV Dirty or infected Wounds: • نوع ۴ جروحات ناپاک یا منتن شده • Infection risk of >27% riskخطر انتان ۲۷٪ خطر • Wounds associated with perforated viscus; cross clean tissue to drain pus • زخم ها یکه تثقب یافته همراه با انساج پاک و خارج کردن درین قی • Traumatic wounds with:جروحات تراماتیک • Imbedded foreign body اجسام اجیبی جابجا شده • Delayed presentation (> 12-24 hours for face and scalp; > 6 hours elsewhere)تظاهرات موخر (که ۱۲-۲۴ ساعت در ناحیه وجعه وجمجمه بوجود می آید و بالاتر از ۶ ساعت در جای ها دیګر بوجود می آید

11. Closure Typesانواع خیاطه • Primary closure (primary intention) • خیاطه ابتدایی (اهداف مقدم) • Wound edges are brought together so that they are adjacent to each other (re-approximated) • کناره ها زخم را باهم یکجا نموده تا این که زخم باهم دیګر نزدیک شده (یکجا کردن دوباره) • Examples: well-repaired lacerations, well reduced bone fractures, healing after flap surgery • بطورمثال : ترمیم خوب پارګی ها و کاهش خوب کسور استخوان ها ،التیام آن بعد از عملیات جراحی فلیپ

12. Closure Typesانواع خیاطه • Secondary closure (secondary intention) • خیاطه ثانوی(اهداف ثانوی) • Wound is left open and closes naturally (granulation)زخم که بازمانده شده بصورت طبیعی بسته میشود • Examples: gingivectomy, gingivoplasty, tooth extraction sockets, poorly reduced fractures • بطورمثال :برداشتن بیره، جراحی پلاستیک ، ساکت ها دندان ها کشیده شده ، ارجاع ظعیف کسور

13. Closure Typesانواع خیاطه • Tertiary closure (delayed primary closure) • خیاطه ترشری( خیاطه مقدماتی به تویق انداخته شده) • Wound is left open for a number of days and then closed if it is found to be clean • زخم ها که برای چند روز بازمانده شده و بعد درصورت که پاک باشد بسته می شود • Examples: healing of wounds by use of tissue grafts بطورمثال : التیام جروحات با استفاده از پیوند انساج

14. Suture Materialsمواد بخیه • Criteria شاخص ها • Tensile strength قوت قابل انبساط • Good knot security مصونیت خوب دوختن • Workability in handling قابلیت ها کاری اجراات • Low tissue reactivity عکس العمل ها ظعیف انساج • Ability to resist bacterial infection • توانایی مقاومت انتانات بکتریایی resist

15. Types of Suturesانواع بخیه ها • Absorbable or non-absorbable • قابل جذب وغیرقابل جذب • Natural or synthetic • طبیعی یا ترکبی • Monofilament or multifilament (braided) • مونوفیلمنت یا مولتی فیلمنت • New antibacterial sutures • بخیه ها جدید ضد مکوربی

16. Suture Sizeسایز بخیه • Sizes 3 to 12-0سایزها ۳تا ۱۲-۰ • Numbers alone indicate progressively larger sutures, whereas numbers followed by 0 indicate progressively smallerتعداد آن نشان دهنده بخیه ها مترقی بزرکتر میباشد با درنظرداشت تعداد پیګیری شده با. که نشان دهنده ترقی بخیه ها کوچک میباشد

17. Suture Materialمواد بخیه Non-Absorbableغیرقابل جذب Absorbableقابل جذب Degraded via inflammatory response سبب کمترین التهاب میشود Vicryl تار وکریل Monocryl تارمونوکریل PDS Chromic کرومیک Cat gut (natural)تار کات کوت • Not biodegradable, permanent غیرقابل بایدګریبل ، همیشګی • Nylon نیلون • Prolene پرولین • Stainless steelفولاد ضد زنګ • Silk (natural, can break down over years) • ابریشم(طبیعی ، که باګزشت سال ها پارچه پارچه شده میتواند)

18. Indicationsنشانه ها Non-absorbable غیر قابل جذب Absorbable قابل جذب Subcutaneous repair ترمیم تحت الجلدی Intraoral mucosa (including tongue) غشا مخاطی دهن Fascia not under tensionتحت فشاروجعی نیست • Skin repair ترمیم جلد • Fascia under tension • تحت فشار وجه • Vascular (blood vessel) repairs • ترمیم شیریان خون وعایی

19. Suture Materialمواد بخیه Natural Sutureبخیه ها طبیعی Syntheticترکیبی Synthetic polymers پولیمیرها ترکیبی No inflammatory response پاسخ التهاب نمی باشد Nylon نیلون Vicryl تار ویکریل Monocrylتار مونوکریل PDS Proleneپرولین • Biological orgin • مبدا بیولوژیکی • Cause inflammatory reactionسبب عکس العمل التهاب • Catgut (connective from cow or sheep) • کت کات ( وابسته به ګاویا ګوسفند) • Silk (from silkworm fibers)ابریشم(ازالیاف کرم ابریشم) • Chromic catgut • کرومیک کت کات

20. Suture Material Monofilament Multifilament (braided) Fibers are braided or twisted together الیاف می پیچد یا باهم توخورده More tissue resistance مقاومت بیشتر انساج Easier to handle آسان تر صورت میګیرد Fewer knots needed به دوخت کم نیاز دارد Vicryl (braided), Silk (braided), Chromic (twisted) تار ویکریل (پیچیده شده) ابریشم(پیچیده شده) کرمیک توداده شده • Single strand of suture material • رشته واحد مواد بخیه • Minimal tissue trauma • تراما کوچک انساج • Smooth tying but more knots needed • بسته کاری ملایم مګر نیاز به دوخت ها زیاد میباشد • Resists harboring organisms • Nylon, Monocryl, Prolene, PDS • تارنیولون، تار مونوکریل، پرولین ، پی دی اس

21. Suture Materialsمواد بخیه www.practicalplasticsurgery.org

22. Suture Selection Tips موضوعات انتخاب بخیه • Do not use dyed sutures on the skin • بخیه ها زنګ زده را در جلد استفاده نکنید • Non-absorbable use for skin, tendons and fascia • بخیه ها غیر قابل جذب استفاده میشود برای جلد ،وتر، وجعه • Use up to 6 months تا شش ماه استفاده کنید • Less scarring but must be removed • ندبه کتر مګر باید ازبین برده شود • Absorable used for GI, urinary and biliary • استفاده بخیه ها قابل جذب برای جهاز معدی معایی وجهارصفراوی وجهاز بولی • Use monofilament on the skin as multifilament harbor BACTERIAاستفاده مونوفیلمنت در جلد بحث موتی فیلمنت بکریا پیچیده

23. Suture Sizesسایزها بخیه www.practicalplasticsurgery.org General rule : 6-0 on face, 5-0 on hand, & 4-0 elsewhere on body

24. Surgical Needlesسوزن ها جراحی • Classified according to shape and type of point • تبقبندی شده بخاطر شکل وانواع • Curved or straight سوزن ها کج شده یا مستقیم • Tapered point, cutting or reverse cutting • نقطه باریک، قطع نمودن یا قطع نمودن ریورس • 2 basic configurations for curved needles • دو شکل ابتدایی برای سوزن ها خم شده • Cutting: cutting edge can cut through tough tissue, such as skin • قطع نمودن : قطع نمودن کناره میتواند بوسیله انساج سخت قطع شود، مانند جلد • Tapered: no cutting edge; used for softer tissue inside the body • بارکی: قطع نه نمودن کناره،استفاده میشود برای انساج داخلی نرم عضوی

25. Surgical Needlesسوزن ها جراحی Cutting قطع کننده Taperedقطع کننده نوک تیز www.emedicine.medscape.com

26. Needle Anatomyقسمت ها اناتومیک برای تطبیق سوزن www.emedicine.medscape.com

27. Surgical Instrumentsوسایل جراحی

28. Scalpel Bladesتیغ ها راس(سکلپل) www.practicalplasticsurgery.org

29. Instrument Holdingوسایل محکم ګرفتن • Scalpel: Hold with the shaft of the scalpel in the palm of the hand with the index finger on the top of the blade • میله این وسیله درکف دست محکم ګرفته میشود وانګشت شهادت بالای تیغ آن قرارداده میشود www.bumc.bu.edu

30. Instrument Holding وسایل محکم ګرفتن • Forceps should be held between the thumb and index finger • پنس باید در بین انګشت کلان وانګشت شهادت محکم ګرفته شود • Needle driver: Place the thumb and finger slightly into the instrument’s ring • ګرنده سوزن: انګشت کلان وانګشت شهادت را در حلقه این وسیله جابجا نمایید www.emedicine.medscape.com www.bumc.bu.edu

31. Wound Evaluationارزیابی جرحه • Time of incident زمان حادثه • Size of wound اندازه جرحه • Depth of woundعمق جرحه • Tendon / nerve involvement • وتر/زیدخل بودن عصب • Bleeding at site ساحه خون ریزی

32. When to Referزمان ارجاع • Deep wounds of hands or feet, or unknown depth of penetration • جروحات عمیق دست ها و قدم ویا عمق نامعلوم نفوذ • Full thickness lacerations of eyelids, lips or ears • ضخامت پارګی پلک چشم، لب ها یا ګوش ها • Injuries of nerves, larger arteries, bones, joints or tendons • زخم ها عصب ، شیریان ها بزرګ ،استخوان ها ، مفاصل، یا وترها • Crush injuries تردد زخم ها • Markedly contaminated wounds requiring drainage • واضعآ جروحات منتن شده نیاز به دریناج دارد

33. Contraindications to Suturingمضاد استبداد بخیه • Redness سرخی • Edema of the wound • ودیما زخم • Margins کناره ها • Infectionانتان • Fever تب • Puncture wounds • سوراخ جروحات • Animal bites • ګزیدن حیوانات • Tendon, verve, or vessel involvement • وتر، عصب، یا شریان ها زیدخل

34. Wound Preparationنفوذ جرحه • Most important step for reducing the risk of wound infection • مهمترین مرحله برای کاهش خطر انتانات زخم • Remove all contaminants and devitalized tissue before wound closureتمام انتانات وانساج مرده دورشود پیش از بسته شدن زخم • Irrigate with Normal Saline • شست و شو با نارمل سلین • If not, the risk of infection and of a cosmetically poor scar are greatly increased • خطرات انتانات واز نظروجاعت سکاراش بطور ظعیف رشت میکند • Personal Precautions (Use sterile gloves) • احتیاط ها شخصی ( دستکش ها تعقیم شده را استفاده کنید

35. Anesthetic Solutionsمحلول ها انستیزی • Lidocaine (Xylocaine®) with epinephrine • Lidocaine با epinephrine • Vasoconstriction with ↓ bleeding • تقبض وعایی با خون ریزی • Prolonged duration جریان طولانی • Strength: 0.5% & 1.0%قدرت: ۰.۵و۱.۰٪ • Lidocaine (Xylocaine®) • Most commonly used • Rapid onset • Strength: 0.5%, 1.0%, & 2.0% قدرت:۰.۵٪ ۱.۰٪ ۲.۰٪

36. Anesthetic Solutionsمحلول ها انستیزی • CAUTION !!! Due to its vasoconstrictive properties • احتیاط نظر به مشخصات تقبض وعایی آن • never use lidocaine with epinephrine on: • لطفآ از لیدکاین با اپینفرین در نواحی ذیل استفاده نکنید: • Eyes, Ears, Nose چشم ها ، ګوش ها ،بینی • Fingers, Toes انګشت ها دست ، انګشت ها پا • Penis, Scrotumقضیب ،سفن

37. Anesthetic Solutionsمحلول ها انستیزی • Bupivacaine (Marcaine): • بوپیویکاین ( مارکاین) • Slow onset, long durationشروع آهسته ، جریان طویل • Strength: 0.25%قدرت :۰.۲۰٪ • DOSE: maximum individual dose 3mg/kg www.practicalplasticsurgery.org

38. Injection Techniques for the Anesthesiaتخنیک ها زرق انستیزی • 25, 27, or 30-gauge needle • ګیچ هه سوزن ۲۵،۲۷،۳۰ • 6 or 10 cc syringe • سورنج ۶یا۱۰ سی سی • Check for allergies • ارزیابی حساسیت • Insert the needle at the inner wound edge • سوزن را در قسمت داخلی کنار زخم داخل کنید • Aspirate • Inject agent into tissue SLOWLY  • ادویه را درانساج آهسته تزریق نماید • Wait… صبرکنید • After anesthesia has taken effect, suturing may begin • بعد از اثرنمودن انستیزی ممکن بخیه نمودن شروع شود

39. Basic Laceration Repairترمیم پارګی های ابتدایی Principles And Techniques پرنسیب ها و تخنیک ها www.bumc.bu.edu

40. Types of Closureانواع بخیه • Simple interrupted closure – most commonly used, good for shallow wounds without edge tension • بخیه های ساده که هر یک ان ګره میشودـ بشکل بسیار عام استفاده میشود یا بسیار زیاد استفاده میشود،بسیار خوب است برای استفاده در جرح های کم عمق که کنارهای شان بدون فشارباشد. • Continuous closure (running sutures) – good for hemostasis (scalp wounds) and long wounds with minimal tension • بخیه متداوم که از یک تار استفاده میشود ـ خوب است برای توقف خونریزی (جرحه های راس)و جرحه های طویل با فشار کم • Locking continuous - useful in wounds under moderate tension or those requiring additional hemostasis • بخیه های مختلط ـ مفید است برای جرحه های که فشار متوسط داشته باشد یا انهای که برای توقف خونریزی بیشتر لازم است

41. Types of Closure • Subcuticular – good for cosmetic results • سب کوتیکل - برای نتایج زیبایی خوب است • Vertical mattress – useful in maximizing wound aversion, reducing dead space, and minimize tension across the wound • دوشک های عمودی برای زخم ها منتن بزرګـ موثر است ،فضایی مرده را کاهش میدهد ،و فشار را در سراسر جرحه کمتر میسازد • Horizontal mattress – good for fragile skin + high tension wounds • دوشک های عمودی ـ برای جلد شکنند خوب میباشد+جرحه که دارایی فشاربلند باشد • Percutaneous (deep) closure – good to close dead space + decrease wound tension • بخیه های تحت الجلدی یا عمیق ـ برای بند کردن فضایی مرده خوب است +فشار جرحه را کم میسازد.

42. Langer’s Lines خطوط جراحی

43. Simple Interruptedبخیه ها ساده که هریک آن ګره میشود • Most commonly used in the closure of skin • بطور عموم در بخیه نمودن جلد استفاده میشود • Individual stitches placed and tied • بخیه های انفرادی جابجاشده وبسته میشود • Perform if worried about the cleanliness of the wound اګردرمورد پاک بودن جرحه نګران هستند اجراات نماید • A few sutures can be removed easily if needed • یک چند بخیه آسان تر دورشده میتواند اګر نیاز باشد • Can be used in all areas but takes more time • درتمام ساحات استفاده شده میتواد اما زمان بیشتر را دربرمیګیرد

44. Simple Interruptedبخیه ها ساده که هریک آن ګره میشود

46. Continuous Sutureبخیه ها متداوم • Place the sutures again and again without tying each individual suture • بخیه ها را دوباره جابجا نماید و بازهم بخیه ها را باهم ګره نکنید • If clean wound, quicker and easier to bring edges together • اګر جرحه پاک باشد آسان ترو تریع تر کناره ها آن باهم جمع میشود • Used for rapid closure of longer wounds and to stop bleeding from skin edges • برای جروحات طویل از دوخت سریع استفاده نماید تا مانع خون ریزی ازکناره ها جلد شود

47. Continuous Interlockingتداوم مزدوج

48. Vertical Mattressدوشک عمودی Good for everting wound edges (neck, forehead creases, concave surfaces) برای جرحه که کناره ها آن تروورشده خوب است(ګردن،چین ها پیشانی،سطوحات داخل شده

49. Vertical Mattress دوشک عمودی

50. Horizontal Mattressدوشک افقی Good for closing wound edges under high tension, and for hemostasis برای بسته نمودن کناره ها زخم تحت فشار بلند میباشد وبرای هماستیسس خوب می باشد