結核病之介紹與防治

1. 結核病之介紹與防治 感染管制室黃吟慈

2. 傳染病定義 • 一種可以從一個人或其他物種，經過各種途徑傳染給另一個人或物種的感染症。通常這種疾病可藉由直接接觸已感染之個體、感染者之體液及排泄物、感染者所污染到的物體，亦可透過飲水、食物、空氣或其他而散布。

3. 傳染途徑 • 接觸傳染：造成院內感染最重要、最常見的傳播方式包括直接接觸傳染、間接傳染。 • 媒介物傳染：指經由受污染的物品而被傳染, 如水、食物、藥物等。 • 飛沬傳染 • 空氣傳染 • 病媒傳染：藉由昆蟲攜帶病原菌而傳播, 如蚊子傳播瘧疾。

4. 隔離防護措施 • 標準防護措施：是最基本的防護措施。 • 以傳染途徑為主的防護措施 • 空氣感染防護措施 • 飛沫感染防護措施 • 接觸感染防護措施

5. 標準防護措施 • 任何時間對所有病人而言，標準防護措施是最基本的防護措施，其建構原則在於血液、體液、分泌物、排泄物、不完整的皮膚和黏膜組織等都可能帶有可被傳播的感染原。 • 包含了多項預防感染措施，適用於所有醫療(事)機構中所有病人，不論是否為被懷疑或已被確認感染的病人；這些措施包括：手部衛生、依可能的暴露情形選用手套、隔離衣、口罩、眼睛或臉部防護具等個人防護裝備。 • 在醫療環境中的儀器及設備可能被具感染性的體液所污染，因此需要正確的管理以預防其成為疾病傳染的媒介(如：直接接觸時應穿戴手套、對嚴重髒污及可重複使用的儀器設備，在下一病人使用前必須進行正確的清潔及消毒)。 • 工作人員皮膚上如有可見或不可見傷口，可能會被來自病人的血液噴濺到而造成感染，則應有適當包紮或防護措施。

6. 標準防護措施 • 假設每個病人都有可能在醫療單位傳播病原造成感染或移生，故在健康照護時應實施以下的感染控制措施。 • 依傳染病傳染途徑，加上空氣、飛沫和接觸等傳染的防護措施。

7. 空氣感染防護措施 • 空氣感染防護措施是用於預防吸入長距離空氣中飛揚的感染原 (＜5μm) 而造成傳染。 • 對於疑似或確定感染可經由空氣途徑人對人傳播之感染原的病人，應採用空氣感染防護措施。

8. 飛沫感染防護措施 • 用於降低病原體經由飛沫傳播的危險。此類的感染大都因口鼻腔黏膜或呼吸道密切接觸具有傳染力的分泌物。由於飛沫的顆粒較大，一段距離後即不具感染力(一般是1公尺)，因此避免飛沫傳播並不需要特殊的空調處理或通風管制。 • 飛沫的顆粒通常>5μm，其來源可以經由病人咳嗽、打噴嚏或交談過程中產生。

9. 接觸感染防護措施 • 主要是為了預防藉由直接或間接接觸病人及照護環境而傳播的感染原。 註：單人病房不足時，將感染或移生相同病原體並且是合適的室友可集中收置，唯床與床之間建議間隔大於1公尺，以減少感染/移生病人間不經意共同使用物品的機會。

10. 法定傳染病 由於已知傳染性疾病中，部分可對人類造成重度傷害，或是可能引發大流行，許多國家因此借用政府的公權力，協助醫療體系嚴密監控這類疾病的發生及後續發展，避免疫情擴大，這些傳染病特稱為法定傳染病，在相關法律下，通常醫師有義務依照疾病分級，在指定的時間內或以規範的流程對衛生主管機關進行通報。

11. 法源依據：傳染病防治法

12. 認識肺結核 肺結核是一種細菌產生的肺部感染

13. 結核病之歷史 • 結核病威脅人類的健康超過五千年以上，在埃及史前木乃伊身上，即可發現TB spine與cold abscess的存在。 • 在十八、十九世紀時的歐洲，結核病大肆流行，造成重大傷亡，被稱為「白色瘟疫」(white plague) 與「所有人類死亡的首領」。 • 1882年時，德國柯霍 (Robert Koch)，發現結核菌 (Mycobacterium tuberculosis)是結核病的病原菌，才確立了結核病的病因。 • 柯霍在3月24日發表重要演說，WHO據此將3月24日訂為「世界結核病防治日」。

14. 結核病之歷史 • 1908年Calmett與Guerin創製了BCG(Bacillus of Calmett and Guerin)，開始了結核病疫苗的發展。 • 1944年Selaman A Waksman (諾貝爾獎得主) 發現了第一個對抗結核菌的特效藥 -- 鏈黴素(Streptomycin)，使得治療結核病露出曙光。

15. Mycobacterium tuberculosis 柯霍 非結核分枝桿菌 Robert Koch M. kansasii 結核分枝桿菌 Sputum smear acid-fast (Kinyong) stain

16. 結核病 • 結核病是個有三千年歷史的古老疾病。 • 人的結核病通常由結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)所引起的慢性傳染病。 • 結核菌可以進入人體的任何部位，除肺部以外，另外如腦膜、淋巴腺、骨骼、腸、生殖器等都會，不過以侵害肺部最多 • 在各種結核病當中肺結核病 （俗稱肺癆病）最多，約佔全部 結核病的九成 。

17. 結核病 • 肺結核可分為開放性肺結核和非開放性肺結核。開放性肺結核 病人痰中有結核菌,會傳染給別人,非開放性肺結核病人的痰中 找不到結核菌,不會傳染給他人。 •不會遺傳。

18. 結核菌特性 • 細胞壁富於脂質而會妨礙色素的 通過因而不易染色，一旦染色， 不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌 （Acid-fast bacilli）。 結核桿菌: 直徑為0.2-0.5微米，長度2-5微米。 • 好氧菌，發育最適宜溫度為37℃，最宜酸鹼度PH為6.4～7.0。結核菌的分裂速度很慢，大約每20小時分裂一次。 • 結核菌對外界抵抗力甚強，在陰暗處結核菌可生存2～3個月不死。 1882年霍克由 耐酸染色下觀察到菌體

19. 流行病學 • 是一個全球性傳染病。 • 每年造成八百萬例感染。 • 其中30萬是兒童。 • TB patient likely to infect another 10 to 15 people in just one year. • 全世界每天有8000人死於肺結核, 意即每年大約有二、三百萬人因而死亡。 • 每年有十萬兒童死於肺結核。 • 於動物主要為牛型結核菌造成感染，但對於欠缺檢疫與HIV盛行地區之農民也會造成危害。

20. 流行病學 • 結核病是全球成人傳染病中的主要殺手，每一秒鐘就有一人感染到結核菌 。 • 全世界有十九億的人口（佔總人口的三分之一！）曾感染過結核病。 • 全世界有兩千萬的人口是結核菌的帶原者。 • 成人每年死於結核病人數，比愛滋病、瘧疾和熱帶性疾病死亡總數還多。 • 每年有八百萬多個結核病的新病例發生，其中三百萬是屬於開放性肺結核。 • 全球約有1/3的愛滋病患者死於結核病。

21. 流行病學 • WHO控制結核病的標準 – • 死亡率：每十萬人口2.0以下 • 患病率（20歲以上）：0.143%以下 • 感染率：14歲兒童，在1%以下 • 1995年全球共有310萬人死於結核病，死亡率為每十萬人口54.37人，為台灣的七倍，創下人類有史以來，年結核病死亡數目的最高記錄。 • 假使流行的趨勢持續，預計在未來五十年，全球將會增加五億結核病人，在公元 2050年時，每年會有五百萬人死於結核病。

22. 台灣的流行病學 • 四十歲以上大多感染過結核菌；佔報告傳染病七成 。 • 疑似病例 -- 在胸部Ｘ光片上疑似肺結核的病例。 • 從1957年佔總人口5.15%，下降到1992年的 0.65%。 • 傳染性病例 -- 痰液培養呈現陽性，或Ｘ光片上出現肺部空洞。 • 從1957年佔總人口1.02%，下降到1992年的 0.06%。 • 1985年首度退出十大死亡病因。 • 1998年死亡率是每十萬人口6.93人 (第十二大死因)，距控制標準 (每十萬人口2.0以下) 仍十分遙遠。 • 結核病在全球有回升的趨勢，台灣的流行趨勢雖然持續下降，但仍然是傳染病的頭號殺手。

23. 結核病的分類 • 依侵害的器官來分類，分為 • 肺結核 • 肺外結核：血行性傳播，包括：粟粒結核、骨結核、泌尿生殖器結核、腦、淋巴腺、腸子…等都會。

24. 肺外結核

25. 哪些人是 高危險群？

26. 那些人須要檢查肺結核病？ • 因症就診 • 咳嗽 3 週以上 • 定期檢查-高危險群 • 新近感染者(結核菌素測驗反應陽轉) • 肺部疑纖維化肺結核病灶但未曾接受治療

27. 結核病發病的危險因子 (1) • 親近感染Time elapsed since becoming infected • 結核病自癒後之纖維病灶Spontaneously healed tuberculosis with fibrotic residuals • 抵抗力降低 • HIV 感染（Infected with the human immunodeficiency virus） • 年齡（Age） • 遺傳因素（Genetic factors） • 環境因素（Environmental factors） • 藥物濫用：菸、酒、藥物 • 營養 (Nutrition)

28. 結核病發病的危險因子 (2) • 抵抗力降低 (續) • 健康條件（Medical conditions） • 矽肺症 (Silicosis) • 糖尿病 (Diabetes mellitus) • 惡性腫瘤 (Malignancy) • 腎衰竭 (Renal failure) • 麻疹 (Measles) • 胃切除 (Gastectomy) • Jejunoileal bypass • 類固醇 (Corticosteroia treatment) • 妊娠（Pregnancy）

29. 結核病的傳染途徑 • 肺結核主要經由空氣傳染， 當傳染性的肺結核病人咳嗽或打噴嚏時，排出含有結核菌的細小飛沫到空氣中，別人吸入含菌的飛沫後細菌便在肺的深部繁殖，使肺部受到感染。 • 常和傳染性肺結核病人密切接觸，最易受到感染，常常發生在親近的人，或居住在同房屋者。 • 結核病通常不會經由衣服或食器傳染。

30. 空氣傳染 • 內含病原菌的飛沫逐漸蒸發而成飛沫核或沾有病原菌的小塵埃 (5 微米以下的傳染性微粒)，可在空氣中長時間飄浮。 • 以空氣為傳染途徑，病原菌可隨氣流在空氣中廣泛散播，在同一房間或即使離傳染源遠距離的易感宿主，受當時的環境因素影響，都有機會吸入病原菌而受到傳染。 • 肺結核 (TB)，麻疹 (Measles)，水痘 (Chicken pox)

31. 飛沫傳染與空氣傳染 咳嗽剛噴出的飛沫多大於10微米，但較小的飛沫可蒸發而成1-5微米的飛沫核

32. 傳播力 • 有效地吸入少量的菌即可能被感染。 →感染後有10﹪的發病可能。 • 如果一個有活動性肺結核的病人，沒有被發現或發現但不配合治療。 →每年平均傳染給10～15個人。

33. Class I contact Infectious Class III Infected Disease Class II 傳染

34. Latent infection vs. disease 感染 發病

35. 感染≠發病 • 感染結核菌後並不一定會發病，即使發病也不會立即有症狀，大部分受到結核菌感染的人，由於身體有足夠的抵抗力，會自然痊癒終身不發病。 • 少部分受到感染的人，在身體健康較不好，抵抗力欠佳時，潛伏於體內的結核菌會活動繁殖起來而發病。

36. 結核病 • 結核病人偏布各階層，傳染性病人外觀並沒有特徵。 • 經由空氣傳染，所有呼吸空氣的人都可能受到傳染。 • 一旦受到結核菌感染，但結核菌就永遠潛伏在體內隨時伺機發病。 • 結核發病時症狀不明顯，病情進展緩慢，病人往往延誤就醫。 • 輕症時診斷不易。往往延誤診斷。 • 須長期治療始可治癒，但治療初期便不再有結核病症狀。 • 治療不當容易產生抗藥性，最後難以治癒。

37. 肺結核傳染期 • 潛伏期 • 從受到感染到初發病灶出現，大約須4-12週。 • 感染後6-12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。 • 一旦受到感染，終期一生均可能為一潛在發病源。 • 初感染之後，一般人終期一生體內結核菌再度活 化而發病的機率約為5-10﹪。 • 約有一半是在感染後的前五年發病，而以第一年的危險性最大

38. 肺結核病人是不是都具傳染性？ • 不是 肺結核病人分為開放性和非開放性病人。開放性病人是指痰內帶有結核菌會傳染給別人，非開放性病人則不具傳染性。 • 當開放性病人接受有效治療兩週後，即可慢慢變為非開放性；相反的，非開放性病人不接受治療，也會變成開放性。

39. 肺結核可能有集體感染的情形嗎？ • 在一個團體中或公共場合裡,或常和傳染性的肺結核病人密切接觸,當患者咳嗽、打噴嚏、高聲談笑或吐痰時,排出含有結核菌的細小飛沫到空氣中,使許多人在不知不覺中吸入含菌的飛沫後,細菌便在肺的深部繁殖,使肺部受到 結核感染,造成集體感染。 • 尤其病人未能及時發現,而症狀持續的時間很久,排菌量又多,其集體感染的程度就會更加嚴重。

40. 肺結核的症狀 呼吸道症狀最常見的是咳嗽（持續超過三星期）、吐痰、咳血、胸痛。 早期的肺結核病人症狀並不明顯，也不會不舒服，所以易延誤病情，等症狀嚴重，如食慾不振、體重減輕、夜間盜汗、倦怠、久咳不癒、咳血、發燒等時病情已加重了。 因此定期的檢查非常重要，可早期發現早期治療。

41. 肺結核的檢查 • 胸腔X光檢查：成年人每年至少應該做一次。 • 驗痰：小動作但可幫大忙，做正確的診斷。

42. 用什麼方法發現肺結核? • 1. 胸部X光檢查: 是最快最有效的方法,可以早期發現肺結核,並可按照病灶的形狀、部位、性質、大小,知道病情的輕重程度。 • 2. 痰檢查: 凡經胸部X光發現的肺結核病人,必須做痰的檢查,如果痰中找到結核桿菌,這病人就是患了開放性肺結核, 會傳染給別人。 • 3. 結核菌素測驗: 測驗結果陽性者,表示己被感染過,但未必表示已經發病,其本人或家屬如有呼吸道症狀應即做胸部X光檢查。

43. 肺結核的診斷工具 • 胸部X光.(肺部浸潤,纖維化,開洞等病變). • 痰液抹片,培養.(Acid fast bacillus sputum smear and culture). • 連續3天清晨痰液檢體. • 痰直接抹片- 顯微鏡檢查. • 痰培養. • 需約2-8週. • 10~20%無法培養出. • 皮下結核菌素試驗.

44. 痰液檢查 • 痰抹片檢查（耐酸性染色）耐酸菌結核桿菌 Tubercle bacilli. • 長約 2-5 微米，厚約 0.2-0.3 微米. • 為紅色桿菌.抹片陽性者，每西西痰中約有10萬隻以上的細菌，最具傳染性. • 靈敏度 22~65%.

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46. 結核病治療之演進 • 抗結核藥物之前 (Pre-chemotherapy era) • 療養院 • 塌陷治療（collapse therapy） • 人工氣胸（artificial pneumothorax） • 乒乓球置入術（plombage) • 抗結核藥物時代 (Chemotherapy era) • 1944年 Waksman 發現了鏈黴素（Streptomycin） • 1947 發現PAS ,兩種藥物治療 • 1952年發現 Isoniazid,三種藥物治療 • 1960年發現 Ethambutol,取代PAS • 1970年Rifampicin,取代SM • 在結核病化學藥物治療的時代，影響結核病治療成功與否的重要因素，已不再是休息、療養、飲食、氣候、或疾病嚴重程度，而取決於處方藥物組合是否適當、治療期間是否足夠、及病人是否規則服藥

47. Isoniazid Rifampin Pyrazinamide Ethambutol Rifabutin* Rifapentine Streptomycin Cycloserine p-Aminosalicylic acid Ethionamide Amikacin or kanamycin* Capreomycin Levofloxacin* Moxifloxacin* Gatifloxacin* Antituberculosis Drugs 第一線藥物 第二線藥物 * Not approved by the U.S. FDA for use in the treatment of TB

48. 怎樣治療肺結核病？ • 肺結核病可以完全治癒 • 遵照專科醫師的指示服藥，不可任意停藥 • 治療期間須 6 個月以上 • 治療 1-2 週後症狀多半就可以改善。 • 居家治療效果一樣好 • 開放性病人在治療 2 週後，就已幾乎不再具有傳染性。

49. 怎樣治療肺結核病？ • 開放性病人在開始治療 2 週內，避免出入公共場所，最好戴上一般平面口罩 • 如果服藥任意中斷，或不照醫囑服藥，很容易讓結核菌產生抗藥性，最後難以治療。 • 不可亂服成藥或中藥。 • 除少數病情特別嚴重者外，治療期間通常可以照常工作。

50. 肺結核的治療 • 治療原則： • 多種有效結核藥物合併使用(目前採4種藥物) • 治療期間須夠長(至少須6-9個月) • 規則服藥，定期複檢 • 肺結核最好的防治方法，就是接納病人，鼓勵他規則服藥，把病治癒。沒有開放性病人，就沒有傳染來源。 • 結核病的治療兼具治療與預防的效果。