Prématurité

1. Prématurité F Goffinet Maternité Port-Royal DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

2. Plan • Définitions et fréquence • Etiologies • Conséquences • Prise en charge • Prévention en population générale • Prise en charge d’une Menace d’Accouchement Prématuré

3. Définitions et fréquence • Prématurité = Naissance < 37 SA • 7,2 % en 2003 (ENP) • Taux faible en France par rapport aux USA, UK, pays du sud de l’Europe • Plus élevé qu’en Scandinavie • 3 populations à risque variable • modérée : 33 à 36 + 6 : 6 % • Grande Prématurité : 28 à 32 SA : 1 % • Extrême prématurité. : 22- 27 SA: 0,5 %

4. Lutte contre prématurité = objectif prioritaire de la santé publique en France • Action de prévention (1er plan périnatalité 1971) • Renforcer la surveillance des grossesses • Dépistage des femmes à risques Même si 50 % des patientes qui accouchent prématurément n’ont pas de FdR

5. Calcul du terme 0 14 28 • DDR Cycle 28 j Cycle n jours Début de grossesse = 2 SA (= DPG) 0 n -14 (=21) n(=35) 14 jours Début de grossesse N-14 = 2 SA (35-14 = 21e jour) • Echographie précoce • 8 et 12 SA, mesure LCC, • Datation du début de la grossesse : +/- 3 à 7 jours

6. Les causes de la prématurité Distinguer : • Prématurité médicalement induite • Prématurité « spontanée » • Mise en travail spontané membranes intactes • Rupture prématurée des membranes

7. Prématurité médicalement induiteun tiers de la prématurité (45 % avant 33 SA) Quand le bénéfice fœtal ou maternel attendu semble supérieur aux risques de la prématurité induite • Pathologie fœtale : RCIU sévère, mal toléré (anomalie dopplers et/ou du RCF…) • Pathologie maternelle obstétricale : Eclampsie, pré-éclampsie sévère • Pathologie maternelle non obstétricale : Néoplasie nécessitant une chimiothérapie, HTAP

8. Prématurité spontanée • Liée à l’œuf = • grossesses multiples, • anomalies placentaires (placenta praevia) • Hydramnios • hypotrophie fœtale ! • Liée à l’utérus = • malformations utérines • Pas toutes ! • DES syndrome ? • Béance cervico-isthmique : définitions • Fibromes ?

9. Prématurité spontanée • Liée à l’état maternel : • Fièvre maternelle, infection urinaire haute ou basse • Vaginite ? • Anémie par carence martiale ? • Antécédents +++ • Facteurs de risque : niveau socio-économique (conditions de vie +++)

10. MORTALITÉ ET MORBIDITÉ NEUROLOGIQUE DE LA PRÉMATURITÉ 100% 30% SURVIVANTS IMC 30% 24 28 32 34 TERME (S.A.)

11. Terme Bottoms et al AJOG 1997; 176: 960

12. Complications à court terme de la prématurité °COMPLICATIONS RESPIRATOIRES: -MALADIE DES MEMBRANES HYALINES -DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE °COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES: -HÉMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES -LEUCOMALACIES PÉRIVENTRICULAIRES °COMPLICATIONS DIGESTIVES: -ENTÉROPATHIE ULCÉRONÉCROSANTE

13. Estimation de la survie sans IMC à 2 ansEnquête dans le Nord Pas-de-Calais(Thévenot et al, 2001)

14. Conséquences de la connaissance de ces résultats par l ’équipe obstétricale • Informer et conseiller les parents • Sous-estimation nette de la part des obstétriciens et des sages-femmes (Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991) • Étude prospective sur la volonté ou non de faire une césarienne en cas d ’indication d ’extraction • Population de 713 enfants de moins de 1000 grs : À partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte = 59 % vs 28 % (Bottoms 1997)

15. EPIcure (Wood NS et al.N Engl J Med 2000) • Etude nationale, Royaume Uni + Irlande 1995 • 20-25 semaines • n = 4004, dont 1185 naissances vivantes • N=811 transférés en néonatologie; Suivi à 2 ans

16. Prise en charge • Dépistage et diagnostic du risque • En population générale: surveillance prénatale • En population à risque élevé symptomatique ou non • Bénéfices et inconvénients de l’utilisation de la progestérone • Intérêt de la tocolyse : effets sur la santé périnatale, traitement d’entretien, molécules disponibles et leur mode d’action • Corticoïdes : intérêts, cures répétées

17. Comment réduire le taux d'accouchement prématuré spontané et ses conséquences périnatales ? • en population générale • identification correcte des femmes à risque élevé • en population à risque élevé (MAP) • diagnostic précoce • évaluation de la sévérité • reconnaissance de l'étiologie • intervention efficace suivant le dépistage ou le diagnostic • Au niveau des mères et des enfants

18. interventions possibles • intervention "symptomatique" : efficace si appliquée aux femmes à risque élevé d'APS • surveillance prénatale, modification du mode de vie, progestérone • tocolyse, corticoïdes, transfert in utero • intervention étiologique • cerclage • antibiotiques

19. marqueurs classiques de l'APS • facteurs de risque • facteurs socio-économiques, mode de vie • antécédents • grossesse multiple, ... • signes pendant la grossesse • modifications cervicales (toucher vaginal) • métrorragies, contractions utérines • ... • scores de risque

20. Classical primary predictors: socio-economic, psycho-social, lifestyle, individual factors association possible with SPB intervention • Mother’race ++ no • young mother (< 15-19 years) + ? • Not married + no • Stress, depression, life events ++ yes • domestic violence ++ yes • Low socio-economic status ++ ? • hard work ++ yes • No or inadequate prenatal care ++ yes • Smoking, Cocaine ++ yes • Low maternal weight before pregnancy + ? • small stature + no • Weight gain during pregnancy, Alcohol, caffeine - -

21. Classical primary predictors : gynaecological and obstetrical past history association possible with SPB intervention • Previous preterm delivery +++ yes or second-trimester loss • Previous cone biopsy +- ? • Mullerian abnormality + no • Parity - - • Short interval between the two last pregnancies - ? • Family history (genetic factors) + no

22. Classical primary predictors : warning signs during the prenatal surveillance association possible with SPB intervention • IVF + yes • Multiple pregnancy +++ yes • placenta praevia ++ ? • Bleeding ++ no • Cervico-vaginal infections + yes • Uterine contractions + yes • Cervical modifications ++ yes • Risk scores ++ yes

23. pourquoi l'utilisation de ces marqueurs est-elle peu efficace ? • nombreux faux-positifs et faux-négatifs et Odds Ratio souvent entre 1 et 2(Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998) • Identification d’un sous-groupe à risque modéré • diagnostic tardif du travail prématuré (Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993) • pas d'information sur les mécanismes • pas de prise en charge étiologique

24. Pourquoi l’utilisation de ces marqueurs semblent non efficace ? • Interprétation des résultats difficile dans la littérature • Prématurité spontanée et induite souvent regroupées • La valeur prédictive faible entraîne une intervention inutile pour beaucoup de femmes • Pas d’effet de la prise en charge prénatale habituelle sur les groupes à très haute risque • La politique de prévention n’est pas toujours appliquée rigoureusement aux femmes qui devraient en bénéficier • Pas d’essai randomisé avec un groupe sans surveillance prénatale de base …

25. Preterm birth related to working conditions amongst in two subgroups of countries in the EUROPOP study(17 European countries)(Saurel-Cubizolles et al, J Epidemiol Community Health, 2004) Femmes travaillant plus Position debout de 42 heures par semaine > 6 heures/jour adjusted OR adjusted OR Pays avec 1.12 [0.8-1.5] 1.06 [0.8-1.3] arrêt de travail fréquent Pays avec arrêt de travail rare 1.40 [1.0-1.9] 1.38 [1.1-1.7] Population : femmes travaillant au dela du 3ème mois de grossesse

26. Il y a des arguments pour continuer à utiliser ces marqueurs classiques • Base de la Surveillance prénatale • Nombreuses données en faveur d’un effet bénéfique pour certains sous-groupes : • Groupe à risque modéré identifiés avec les marqueurs classiques (Bouyer et al, March of Dimes Births defects Foundation, NY 1989) • Femmes en situation de précarité (Zimmer-Gembeck et al, Soc Sci Med 1996; Ickovics et al, Obstet Gynecol 2003; Herbst et al, Am J Obstet Gynecol 2003) • Grossesses gémellaires (Vergani et al, J Reprod Med 1991; Vintzileos et al, Am J Obstet Gynecol 2003; Luke et al, Am J Obstet Gynecol 2003) • La surveillance prénatale a probablement permis une réduction du taux d’accouchement prématuré spontané et de ses conséquences dans les pays développés

27. Nouveaux marqueurs • marqueurs symptomatiques • mesure échographique du col • fibronectine fœtale • marqueurs étiologiques • mesure échographique du col (cerclage) • vaginose bactérienne (antibiotiques)

28. conditions pour introduire ces nouveaux marqueurs en pratique clinique • évaluation de leur valeur prédictive selon la population d'étude • simple, reproductible, non invasif et de faible coût • valeur prédictive plus élevée que celle des marqueurs classiques en pratique clinique • réduction • prématurité et ses conséquences • hospitalisations et tt invasifs inutiles

29. Fibronectine fœtale • Glycoprotéine extracellulaire • Synthétisée dans la matrice des membranes (decidua et fœtales) • Adhésion de l’œuf • Absence physiologique entre 22 et 37 SA dans les sécrétions vaginales • Immunoassay (FDC-6) : 50 ng/ml (autres épitotes en évaluation) • Libération en cas de MAP (Lockwood, N Engl J Med 1991) • Séparation entre chorion et decidua • Inflammation amnio-choriale (Goldenberg, OG 1996)

30. Méta-analyse sur la valeur diagnostique de la fFN (Leitich, Am J OG 1999) sensibilité spécificité 95 % CI 95 % CI Population à bas risque 49 (8-90) 90 (83-97) (9 études) Population à risque élevé 69 (20-100) 74 (46-100) (4 études) MAP 85 (73-96) 68 (28-100) (15 études)

31. Indications de la fibronectine foetale • En cas de MAP : comparaison avec la clinique • Peu d’études mais la majorité en faveur de la fFN (Bartnicki, Am J OG 1996; Peaceman, Am J OG 1997) • D’autres non(Coleman, Am J OG 1998; Crane, OG 1999) • Place exacte encore à définir • En population générale • Prédiction de l’APS très prématuré très intéressant (Prediction Preterm study, 1998-2005) • Mais pas de données en faveur de son utilisation systématique

32. Échographie du col utérinTechnique de mesure • Voie abdominale abandonnée • Nombreux cas ininterprétables (présentation basse, paroi épaisse) • Réplétion variable de la vessie • Mesures > de 5-6 mm par rapport à la voie vaginale • Voie transpérinéale • Technique moins réalisable (85-95 vs 100 %) • Concordance avec la voie vaginale médiocre • mesure supérieure de 5 mm avec la voie vaginale dans 52 % des cas (Carr, OG, 2000) • 13 de mesures différentes de plus de 20 % chez 102 femmes (Owen, Am JOG, 1999)

33. Aspect normal d ’un col à l ’échographie transvaginale

34. Aspect anormal d ’un col à l ’échographie transvaginale

35. Col normal

36. Protrusion en V

37. Protrusion importante de la PDE

38. Reproductibilité toucher vaginal / échographie • Échographie plus précise • Col mi-long : lg à l ’échographie de 6 à 34 mm • 40 % des orifices internes dilatés en échographie sont repérés par le TV • Variabilité intra et inter-observateur de l ’échographie < 10 % (Gomez, Am JOG, 1994) • Étude prospective sur 43 femmes (Goldberg, Am JOG, 1997) • Concordance à 1 mm près : 74 % pour écho vs 35 % pour TV • Concordance bien meilleure à ± 4 et 10 mm

39. Mesures normales et anormales • Pas de seuil magique ! • « continuum » • Privilégier sensibilité ou spécificité ? • Seuils les plus discriminants pour la longueur du col = entre 20 et 30 mm (courbes ROC) • Autres critères moins étudiés • Orifice interne : 3 à 6 mm • Protrusion : 3 à 5 mn • Changements dynamiques de l ’orifice interne

40. en pratique clinique en population générale • Pas d’indication à l’utilisation systématique de l’échographie du col (même au moment des échographies systématiques) ou de la fibronectine • Problèmes : • Faux-positifs • Pas de traitement efficace si résultat anormal

41. en pratique clinique en cas de MAP • l'échographie du col ou la fibronectine fœtale ont probablement un intérêt (en deuxième « ligne » ?) • meilleure identification des femmes qui vont accoucher prématurément • réduction probable des hospitalisations et des traitements inutiles

42. association infection - accouchement prématuré • nombreux arguments scientifiques • culture bactériologique dans le liquide amniotique (LA), PV + à certains germes, bactériurie asymptomatique, placenta • Essais randomisés sur antibiotiques et prématurité • mécanismes • rupture des membranes : inflammation + action directe des protéases bactériennes • libération des PGE2 par les phospholipases bactériennes

43. association infection - accouchement prématuré • l'infection interviendrait dans 40 à 60 % des accouchements prématurés • d'autant plus fréquente que l'AP est précoce • conséquences NN plus importantes quand l’origine = infection

44. diagnostic de l'infection difficile • but = dépistage de l’infection subclinique. marqueurs classiques trop tardifs ou peu pertinents • NFS, CRP, PV • nouveaux marqueurs au niveau : • liquide amniotique (LA) • sécrétions cervico-vaginales (SCV), sang maternel

45. vaginose bactérienne • définition • déséquilibre de la flore vaginale : remplacement des lactobacilles prédominants par des bactéries anaérobies (gardnerella, bacteroides, mycoplasma) • diagnostic clinique insuffisant : fréquemment asymptomatique • définition bactériologique variable : Nugent (1991), Spiegel (1983) et Amsel (1983) • calcul d'un score : seuil variable !

46. Nugent = 0. lactobacilles

47. Nugent = 0. Lactobacilles.

48. Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles.

49. Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles.

50. Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.