810 likes | 1.51k Views
AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE İUİ. Doç. Dr. Özgür DUNDAR GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıları ve Doğum Servisi İSTANBUL. Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, 5-9 Ekim 2011 ANTALYA. Tanım.
E N D
AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE İUİ Doç. Dr. Özgür DUNDAR GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıları ve Doğum Servisi İSTANBUL Üreme Tıbbı Derneği Kongresi, 5-9 Ekim 2011 ANTALYA
Tanım Değerlendirme tetkikleri ile herhangi bir neden gösterilemeyen çiftlerde 12 aylık süre zarfında gebe kalamama durumudur. Moghissi KS ve ark. Fertil Steril 1983 Ouaas A ve ark. Rev Obstet Gynecol 2008
TANI 1-2 yıl veya >35 yaş 6 ay • Normal HSG • Normal sperm analizi • Normal Ovulasyon + + • Düzenli • Koitus Moghissi KS ve ark., Fertil Steril, 1983. Ouaas A ve ark., Rev Obstet Gynecol, 2008.
Açıklanamayan İnfertilite Kadın yaşı göz önünde tutularak 3 yıllık süre içerisinde gebe kalamamak! RCOG Guidelines : GradeC Recommendation
İnfertilitede Etiyoloji • Olguların %75’inde nedenler: • Kadına ait faktörlerden • Ovulatuar bozukluklar • Tubal hastalık • Erkeğe ait faktörlerden • Semen anormallikleri • Olguların %25’inde diğer nedenler • %8’inde endometriozis • %2’sinde diğer faktörler (servikal faktör, uterinsineşi, immunolojik faktör) • %15’i açıklanamayan infertilite Templeton AA ve ark., Fertil Steril, 1982. Guzick DS ve ark., Hum Reprod ,1994.
Ovulasyon bozuklukları • LUF; aneuploid oositler • Sperm fonksiyonları • Oxidatif stress ve DNA hasarı • Fertilizasyon • Tubal fonksiyon • Çevresel faktörler • İmplantasyon • Lokal –periton faktörleri • Erken embriyo gelişimi • Embriyo-endometriyum ilişkileri • Genetik-imprinting • Minimal endometriyozis
Etiyoloji • Oosit ve sperm fonksiyonunda sınırda fonksiyonel anormallikler olduğu düşünülmektedir. • Etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Moghissi KS, Wallach EE. Fertil Steril, 1983. Blacker CM ve ark., Fertil Steril, 1997. Leach RE ve ark., Fertil Steril, 1997. Guzick DS ve ark., N Engl J Med, 1999.
%10-20(Balen,2003) %15-30 (Quaas, 2008; ASRM, 2006) %25–30(Evers, 2002; Smith et al., 2003) %10–15 (LS yapılmadan) <%10 (LS sonrası; Gordon&Speroff, 2002) Prevalans
Tedavi Seçenekleri • Konservatif yaklaşım seçenekleri • Hayat tarzı değişiklikleri • Ekspektan tedavi • Zamanlı koitus • Tubal flushing • Tedavi seçenekleri • CC • Gn • İUİ • IVF – ET • ICSI - ET
Oİ Protokolleri • CC veya benzer ilaçlar • u-hMGveya highly purified u-hMG • Purified u-FSH veya highly purified u-FSH • Recombinant (r-FSH) • Kombinasyonlar • -------------------------------------------------------------------- • GnRH agonisti ilehMGve/veya FSH (long, short veya ultra short protocol) • GnRHantagonisi ilehMGve/veya FSH (sabit veya değişken protokol)
İUİ Hareketli spermler hazırlanıp konsantre edildikten sonra düşük hacimli bir vasat içinde doğrudan uterus kavitesine verilir.
Siklus başına gebelik oranları (%) Guzick SD ve ark.,Fertil Steril, 1998.
Doğal Siklusda İUİ • 4 çalışma, 990 kadın: • İnfertilite süresi 1.7 – 6.5 yıl • Çift başına %7, siklus başına %3 gebelik farkı • NNT: 14 İUİ’da kontrol grubuna göre 1 ekstra gebelik
CC ile CC + İUİ • 2 çalışmada CC/TI ile gebelik oranları CC/İUİ’dan fazla • Bir çalışmada CC/İUİ ile doğal siklus/İUİ gebelik oranları arasında fark yok • Bir çalışmada tedavi edilmeyen kontrol grubu ile CC/İUİ ve TI karşılaştırılmış • 73 CC/İUİ siklusunda 8 gebelik (%11) • 103 TI siklusunda 4 gebelik (%4) • Gebelik oranlarındaki %7 fark önemli değil
CC ile CC + İUİ • CC/İUİ, Gn/İUİ ve IVF ile CC/İUİ ve IVF sonuçlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki yöntemde de CC/İUİ gebelik oranları %7 bulunmuş • CC/İUİ ile tedavi edilmeyen grubun karşılaştırıldığı tek çalışmada 7-9. denemede dahi siklus başına gebelik oranı %5 bulunmuş
FSH/İUİ & Bekleme Tedavisi • İnfertilite süresi kısa ise gebelik oranı • FSH/İUİ: % 4.3 • Bekleme tedavisi: %4.6 • İyi porognozlu (kısa infertilite süresi) hastalarda FSH/İUİ daha iyi değil • İnfertilite süresi >3 yıl ise FSH/İUİ biraz daha etkilidir • İnfertilite süresi >3yıl (12 siklus FSH/İUİ’da 1 ekstra gebelik )
FSH/İUİ & CC/İUİ • 6 çalışma 456 çift • Gebelik oranları FSH ile daha yüksek (%95 CI:-1.0, 12.5)
FSH/İUİ & İUİ • Canlı doğum oranı FSH/İUİ’da daha fazla (OR:2.1; %95 CI 1.2-3.5) • Gn. ile stimülasyonda 12 siklusda ekstra bir gebelik elde edilir. • FSH ekstra fayda sağlamaz ancak çoğul gebelikler anlamlı olarak artar!!! (29-%40)
İnfertilite süresi kısa ise tedavisiz gebelik oranı artarken,tedaviye bağlı yan etkiler de azalmaktadır.
SONUÇ • İUİ etkisini artırmak için ovaryan stimülasyon gerekir. • Ancak yüksek çoğul gebelik ve OHSS oranları nedeniyle dikkat edilmelidir. • Daha hafif stimülasyonlar ile yapılan İUİ tedavileri ve tedavilerin sıralamaları ile ilgili daha fazla çalışmalara ihtiyaç var!!!
SONUÇ • Stimulasyonsuz İUİ gebelik oranlarını artırmaz • CC/İUİ 7 siklustan sonra bile %5-7 gebelik oranı vardır • IVF gebelik olasılığını 7 kat artırır Custers ve ark., Hum Reprod., 2008. ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod Update, 2007.
18-38 Yaş >24ay infertilite TMS>1milyon Siklus iptali: >3 folikül >14mm 75Ü FSH +İUİ 207 siklus CC +İUİ 199 siklus Canlı doğum /siklus %10 %8.7 NS Kümülatif gebelik %38 %34.3 NS Canlı doğum %28.2 %26.9 NS Çoğul gebelik %7.4 %4.3 NS Dankert ve ark., Hum Reprod, 2007.
2009 2009 5 RCT, 231 çift (Meta-analiz) Gebelik oranı oral ajan kullanımında daha az ( OR 0.40 % 95 CI 0.17-0.80) Canlı doğum, abortus, ve çoğul gebeliklerde fark yok • Metodolojik eksiklikleri: • Yeterli hasta yok (ineffective power) • CC grubunda hCG yapılmamış
İnsemine edilen volum Benzer gebelik oranları (0.5 ml & 3 ml) DoAmaral VF ve ark., J Assist Reprod Genet, 2001. Kullanılan kateter tipi Yumuşak kateterler daha az rahatsızlık verirken, standart tekniklerle yapılan İUİ’da gebelik oranları her iki tip kateterde benzerdir.Smith KL ve ark., J Assist Reprod Genet, 2002. van der Poel N ve ark, Cochrane Database Syst Rev 2010.
İUİ siklus sayısı Gebeliklerin %71’i ilk iki siklusta izlenir.Friedman AJ ve ark., J Reprod Med, 1990. Gebeliklerin %85’i ilk dört siklusta izlenir. Isaksson R., Titinen A., Acta Obstet Gynecol Scand, 1997. Dört siklus sonrası İUİ önerilmemektedir. Kirby JD ve ark., Poult Sci, 1991
OR: 0.74(0.59-0.96) Tüm infertiliteetyolojileri değerlendirildiğinde CC + LH takibi, CC + hCG’den gebelik oranları açısından daha başarılı. Kosmas IP ve ark., Fertil Steril, 2007.
Açıklanamayan infertilitedeCC + LH /İUİ vs. CC + hCG/İUİ OR: 0.79(0.38-1.64) CC + LH takibi, CC + hCG’den gebelik oranları açısından FARK YOK. hCG; sınırda ovulatuardisfonksiyonu düzeltir ??? Kosmas IP ve ark., Fertil Steril, 2007.
Kaç siklus İUİ? • 15.000 siklus içeren retrospektif çalışma sonucuna göre • 1-9 siklus sonrası kabul edilebilir gebelik oranları. • Kümülatif gebelik oranları • 3 siklus sonrası %18 • 6 siklus sonrası %30 • 9 siklus sonrası %41 • Bu çalışmaya göre 9 siklusa kadar İUİ yapılabilir. • Eski çalışmalarda gebeliklerin çoğu 6 siklusa kadar oluşmakta. • Uzman görüşü 3-5 siklus İUİ sonrasında başka tedavi modalitesine geçilmesi. Custers IM ve ark., Hum Reprod, 2008.
Gn± İUİ • CC rejimleri ile gebe kalamayan olgularda Gn tercih edilir. • Güncel sistematik derleme sonucuna göre Gn + İUİ tek başına uygulamaya göre daha başarılı. Verhulst SM ve ark., CochraneDatabaseSystRev, 2006.
Gn kullanımı CC’e üstündür. • Gn kullanımında gebelik oranları daha iyi. OR: 1.76(1.16-2.66) Cochrane Database Syst Rev. 2007.
Hangi gonadotropin?HMG, u-FSH, r-FSH • Fark yok OR:1.02(0.59-1.75) OR: 1.36(0.95-1.94) FARK YOK Cochrane Database Syst Rev. 2007.
Açıklanamayan infertil olgularda r-FSH tercih edilebilir ! • r-FSH kullanımında gebelik oranı %25.9 !!!
Gn dozu ne olmalıdır?Düşük? vs. Yüksek? • Her ikisi de tercih edilebilir. Gebelik oranları açısından fark yok. Cochrane Database Syst Rev. 2007.
Gn. dezavantajları • Çoğul gebelik riski ! • %14-39 • OHSS riski ! • Bazı yazarlar çoğul gebelik riski nedeni ile her açıklanamayan infertil olguda gonadotropin kullanımını önermez. Stewart, JA. Hum Reprod2003.
253 randomize 42 gebe 40 gebe %23 %27 Steures P ve ark., Lancet, 2006.
%30-40 gebelik olasılığı olan 253 çift randomize KOH+İUİ Bekleme PR: %33 %32 OPR: %23 %27 (RR: 0.85, 95% CI 0.63–1.1) KOH+İUİ vs Bekleme ? İyi prognozlu hastalarda İUİ için acele edilmeyebilir, 6 ay beklenebilir Steures P ve ark., Lancet, 2006.
Çalışma yok 7 çalışma 4 çalışma 1 çalışma Çalışma yok 2006
Canlı doğum Oİ + TI vs Oİ + İUİ Oİ + TI Oİ + İUİ
Gebelik oranı Oİ + TI vs Oİ + İUİ Oİ + TI Oİ + İUİ
Doğal siklus İUİ vs Oİ + İUİ Gebelik oranı İUİ Oİ + İUİ
Doğal siklus İUİ vs Oİ + İUİ Canlı doğum İUİ Oİ + İUİ
Doğal Siklus + TI vs Oİ+İUİ Doğal siklus + TI Oİ + İUİ