مدلهای تبادل اطلاعات در پرونده الکترونیک سلامت استاد:دکتر مهرداد فرزندی پور

2. مدلهای تبادل اطلاعات در پرونده الکترونیک سلامت استاد:دکتر مهرداد فرزندی پور تهیه و گردآوری: شکارچی کارشناسی ارشد فناوری اطلاعات سلامت پاییز 90

3. مدلهای تبادل اطلاعات درپرونده الکترونیک سلامت

4. لزوم ایجاد مدل های اطلاعات برای میسرکردن قابلیت کار متقابل معنایی بین سیستم های مختلف و درک داده های دریافت شده دو مقوله باید مشخص شوند. نخستین مقوله تعریف هر عنصرداده ای وروابط آنها باسایرعناصر می باشد.برای تحقق این مقوله باید مدل نهایی داده ایطراحی شود. مقوله بعد اصطلاح شناسی به کار گرفته برای بیان عناصرکدبندی شده مشتمل برتعاریف و روابط درونی این اصطلاحات می باشد.

5. تعریف مدل اطلاعات شامل اطلاعات ساختاريافته در يك موضوع خاص،ارایه کلاسهای اطلاعات موردنیازو ویژگی های این کلاسها ،شامل مشخصه ها ،ارتباطات ،محدودیتها، وضعيتها مي باشد. همچنین دارایdatatype ,vocabulary domain براي مشخصه هاي كد شده مي باشد.

6. مدل اطلاعاتی نمود گسترده ای از دادهای بالینی یا نمایشی از انواع داده ها و ساختارهای اطلاعاتی که دوره حیات وقایع یا یک گروه از پیام را مشخص می کند.

7. انواع مدلهای اطلاعات مدل مرجعCEN ENV 13606 GEHR استرالیاsynOM, دانشگاه کالج لندن (OPEN EHR) مدلهای DICOM مدل مرجع نسخه سومHL7(RIM) DIM) Domain information model) MIM)Massage information model) Domain massage information model (D-MIM) Refind massage information model(R-MIM) Hierarchal massage definition(HMDs) (MDF) Massage development framework

8. HL7V3,RIM نسخه های مختلف استانداردHL7 برای رفع سریع مشکلات ارتباطی در حوزه های مراقبت بهداشتی ارائه شده اند. دراین راستامدل اطلاعاتی مرجع RIMدر نسخه سوم HL7ایجاد شد.این مدل پایه کلیه مدلهای اطلاعاتی ایجادشده در فرایند نسخه سوم HL7 می باشد.هدف از ایجادRIMایجاد مدلی مشترک بین کلیه حوزه ها برای تسهیم اطلاعات مراقبت های بهداشتی است .

9. سازمان ANSI وISO مدل RIM را به عنوان مدل استاندارد پذیرفته اند. درمقایسه با زبان ،یک مدل استانداردشده همانند یک دستور زبان استاندارد است .بدان معنا که امکان ترکیبات نحوی مختلف با استفاده ازدستور زبانهای یکسان یامشابه را برای برقراری ارتباط ایجاد میکند.

10. RIM یک سری مشخصه های از پیش تعریف شده را برای هر دسته بندی معرفی می کند که هر مشخصه، یک نوع مشخص از داده را دارد. به طور خلاصه ساختارهای استاندارد(مدلها)+نامهای استاندارد(کدها) =RIM

11. تلاش برای ایجاد وتوسعه RIMدردو مرحله مجزا صورت گرفت: طی مرحله اول(فاز یک) در سالهای 1992 تا 1999، یک مدل دسته بندی پیچیده با بیش از 100 دسته بندی و چند صد مشخصه و ارتباطات، که با مستندسازیِ وسیعی پشتیبانی می شد ایجادشد که در بسیاری جهات، این مورد بیشتر تغییر محتوا و منطقی سازیِ ورژن دوم HL7 بود که خیلی از افراد این مدل را بسیار عظیم و یادگیری آنرا مشکل میدانستند. طی سالهالی 98 و 99 میلادی روشی بنیادی با عنوان مدل عملکرد سرویس یکپارچه (USAM) ، برای تسهیل این مشکل ارائه شد . پس از بحثی داغ ، HL7 رای بر به کارگیری موثر USAM از ژانویه 2000 داد .

12. USAM بر مبنای 2 ایده اصلی است ، که مستقیماً منجر به ساختاردهی RIM کنونی شده است . ایدهیاول آن است که بیشترین مستندسازیهای مراقبت بهداشتی ، در مورد اتفاقات و مسائلی است که در چنین اتفاقاتی به شکلهای گوناگون ، دخالت دارند . مسائل حول وحوش اتفاقات، دلیل اتفاق ، خود اتفاق و پیامدهای اتفاق ، که شبیه حالت یک فعل هستند . ایدهدوم ، تشخیص دادن افراد و چیزهایی است که می توانند نقش های مختلفی درانواع اتفاقات بازی کنند.مثلا یک شخص می تواند هم درمانگر باشد وهم تحت درمان .

13. Act Structural attribute Backbone Classes Role Structural attribute Entity Structural attribute Act Relationship Association classes HL7 V3 RIM Participation RoleLinke id code Common Attributes Status code negationlnd

14. Backbone of RIM Act Entity Role

15. عمل(ACT) عمل (Act) ثبت چیزی است که اتفاق افتاده یا ممکن است اتفاق افتد. نمایش کامل یک عمل، تعیین کننده ی نوع عمل (چه می شود)، کننده ی کار و فاعل و مفعول هایی (مثلاً بیماران) که متأثر از این عمل هستند، می باشد. اطلاعات اضافی می تواند شامل مکان (کجا)، زمان (چه وقت)، روش (چگونگی) بهمراه دلایل (چرا) یا انگیزه (برای چه) باشد. با استفاده از روابط عمل، می توان چند عمل دیگر را هم به یک عمل ربط داد. مثلاً یک عمل می تواند شامل دلیل، نتیجه، تغییر، اطلاعات بازبینی یا معکوس کننده درباره ی اعمال دیگر باشد A

17. وجود(entity) موجودیت دومین دسته بندی اصلی در RIM است. موجودیت، هر چیز زنده یا غیر زنده، مثل شخص، حیوان، سازمان یا یک شیء است، که موجود است یا موجود می گردد. همچنین می تواند نشانگر گروهی از چیزها باشد. موجودیت هادر بر گیرنده ی کل موارد زیر هستند: موجودات زنده، مثل افراد، حیوانات، گیاهان و موجودات میکروسکپی اشیاء غیرجاندار مثل مکانها، مواد کارخانه ای و مواد شیمیایی موارد انتزاعی، مثل سازمانها موجودیت یک مشخصه ی ساختاری ثانویه به نام کد مشخص کننده دارد، که کمک می کند تا بین یک موجودیتمنفرد مثل یک شخص، مجموعه ای ازموجودیت ها مثل یک گروه یا دسته بندی نوعی از آن موجودیت مثل یک نوع خاص از موجود میکروسکپی، تمایز ایجاد شود. موجودیت هامی توانند مستقیماً یک "نقش" را بازی کنند، یا زمینه ای را برای نقش فراهم کنند. مثلاً دکتر اسمیت نقش دکتر را بازی می کند، اما زمینه ی این نقش می تواند سازمانی باشد که او در آن کار می کند، مثل بیمارستانِ ماری. یک موجودیت می تواند هر تعداد نقشی داشته باشد، اما هر نقش، تنها توسط یک موجودیت بازی می شود.

19. نقش(role) نقش، سومین دسته ی اصلی است. یک نقش به عنوان صلاحیت یک موجودیتبرای انجام نقش، تعریف می شود. نقشها برای افراد غالباً عبارتند از: موقعیت یا شغلی که صلاحیت آن را دارند. نقش برای موجودات بی جان همچون مکان ها و ماشینها، آن کاری است که برایش ساخته شده اند. طیف وسیعی از نقشها وجود دارند که می توانند انجام شوند: افراد، همچون بیمار، پزشک یا کارمند مکانها، همچون بیمارستان، منزل، کلینیک یا محل تولد سازمانها، مثل ارائه کننده ی خدمات پزشکی، استخدام کننده یا تهیه کننده مواد، مثل دارو، وسایل یا سیستم کامپیوتری موجودیت های مسئول، مثل والدین، استخدام کننده یا تولید کننده

21. دسته بندی های وابسته سازی(association classes) رابطه های کاریAct relationship مشارکت participation پیوندوظیفهrole link

22. (Act relationship)رابطه کاری رابطه کاری ،ارتباطی است بین دو عمل، که برای ربط دادن دو عمل، از عمل منبع به عمل هدف، استفاده می شود. انواع مختلفی از ارتباط وجود دارد، که عبارتند از ترکیب، مستندسازی، تکمیل و... . هر وابسته سازی برای عمل، یک منبع و یک مقصد (هدف) دارد که باید مد نظر قرار داد. یک عمل می تواند هر تعدادی ارتباط که بخواهد، داشته باشد که ممکن است در یک تسلسل سازماندهی شود. کد نوع ارتباط عمل، نوعِ وابستگی بین اعمال را توصیف می کند

23. مشارکت مشارکت، درگیری یک نقش در یک عمل را تعریف می کند. نشان می دهد که موجودیت، چگونه در یک نقش خاص و در طی مدت یک عمل، فعالیت می کند. وقتی یک عمل، پایان یا متوقف می شود، مشارکت پایان می یابد. یک موجودیت خاص، در یک نقش خاص می تواند به شکلهای مختلفی در یک عمل، شرکت کند. بنابراین یک فرد در نقش یک جراح می تواند هم در نقش یک جراح اصلی باشد و هم در نقش جراح کمکی. کد نوع مشارکت، بیانگر نوع ارتباط بین یک عمل و نقش های انجام گیرنده است: انجام دهنده ی عمل (جراح، مشاهده کننده، پزشک) موضوع عمل، مثلاً بیمار نویسنده، گوینده، شخص مورد خطاب یا دریافت کننده ی اطلاعات

24. پیوند وظیفه(Role link) پیوندوظیفه، یک رابطه بین دو نقش است. فراهم آورنده ی روشی ساده برای ارتباط نقشها، مثل مشاغل موجود در منشور یک سازمان، اعضای خانواده یا اعضای یک تیم پزشکی است.

25. ویژگی های مشترک(common attributes) تعدادی از مشخصه ی پر تکرار در بیش از یک دسته، یافت می شوند. این مشخصه های عبارتند از: Id، کد، و کد وضعیت. روش قراردادی برای تفکیک هر مشخصه، پیشوند کردن آن با نام دسته است، بنابراین، Idactو Idrole

26. مشخصه های ساختاری( structural attribute) مشخصه های ساختاری،وسیله هایی است که برای کاهش اندازه ی اصلی RIM -که شامل بیش از 100 دسته بندی است- به هسته ی 6 دسته ای استفاده می شود. مشخصه های ساختاری برای معین کردن این مسئله اند که هر دسته ی RIM بهنگام استفاده در یک پیام، چه معنایی دارد. مثلاً، هر عملی یک کد کلاس و یک کد حالت دارد. کد کلاس بیانگر نوع عمل است، مثلاً عمل مشاهده، مواجهه یا پذیرش یک دارو. طراحان پیام، مقدارمشخصه های ساختاری را بهنگام طراحی پیامها انتخاب می کنند.و سپس این مقادیر مسدود می شوند و ممکن است توسط برنامه نویسان یا هر کس دیگری تغییر داده نشود.

27. ویژه سازی(specialization) هرکدام از دسته بندی های هسته ی اصلی، تعدادی دسته های مرتبط دیگر به خود را دارند، که با استفاده از یک خط بهمراه یک مثلث باز نوک تیز در انتهای دسته ی واقع در هسته، به دسته های اصلی مرتبط می شوند. دسته ای که مورد اشاره است، ویژه سازی دسته ای است که مورد نظر است، که یک حالت عمومیت دارد.

29. )Act class codeکد کلاس عمل( اعمال شامل گستره ی وسیعی از اتفاقات همچون: رویدادها مثل مواجهات، ملاقاتها و قراردادها؛ مشاهدات مثل بررسیها، تشخیص ها و یافته های حاصل از معاینه؛تذکرات مثل اعلام خطر، تأیید یا موافقت؛تامین یا پذیرش داروها و سایر مواد مصرفی؛ فرآیندهای مالی، پذیرش و کلینیکی می باشد. حوزه ی کددسته، تعیین می کند که یک عمل، مشاهده است ، یک مواجهه است یا یک فرآیند. ACT-Structural attribute

30. کد حالت عمل دارای یک مشخصه ی ساختاری مهم دیگر به نام کد حالت استکه مشابه حالت فعل است. حالت، یک اصطلاح دستور زبانی است که دسته بندی فعل (معمولاً نوع بیان) را نشان می دهد: حقیقت (حالت اخباری)، دستور(حالت امری)، سوال (حالت پرسشی)، درخواست (حالت آرزویی) یا شرطی. کد حالت نشان می دهد که آیا یک عمل اتفاق افتاده (رویداد)، دستور انجامش صادر شده، یک هدف است یا یک معیار موجود. مثلاً، وزن=100کیلوگرم، یک رویداد مشاهده ای است؛ اندازه گیری روزانه ی وزن یک دستور است؛ کاهش وزن به 80 کیلوگرم، یک هدف است و اگر وزن از 80 کیلوگرم بیشتر است، یک معیار است. ACT-Structural attribute

31. انواع کدحالت EVN = event RQO = request PRMS = promise PRP = proposal ACT-Structural attribute

32. کد وضعیت کد وضعیت مشخص کننده ی حالت عمل است، همچون: New active Completed Cancelled Aborted ACT-attribute

33. زمانها دسته بندی عمل، دو مشخصه ی مهم دارد: زمانفعالیت و زمانمؤثر، که معانی مختلفی دارند. زمان فعالیت نشان می دهد که خود عمل چه زمانی رخ می دهد، اما زمان مؤثر نشان دهنده ی زمان عمل در کلینیک است. با چند مثال می توان تفاوت را بهتر نشان داد. زمان فعالیت برای ثبت یک ملاقات، زمان ملاقات است، در حالیکه زمان مؤثر، تاریخ/ساعت ملاقات است. زمان فعالیت برای یک دستور آزمایشگاهی، زمانی است که دستور صادر شده است، اما زمان مؤثر زمانی است که نمونه برای بررسی به آزمایشگاه داده شده است. زمان فعالیت برای یک نتیجه ی آزمایش، زمانی است که آزمایش انجام شده، اما زمان مؤثر، هنگامی است که نمونه از بیمار گرفته شده است. زمان فعالیت برای یک قرارداد، تاریخ خود قرارداد است، در حالیکه زمان مؤثر زمانی است که قرارداد به خوبی انجام شود. زمان فعالیت برای یک نسخه، هنگامی است که نسخه نوشته شده است، اما زمان مؤثر برای مدتی است که داروها استفاده می شوند. ACT-attribute

34. مهمترین ویژه سازی های عمل مشاهده فرآیند پذیرش مواد تامین مواجهه ی بیمار

35. مشاهده مشاهده به عنوان عملِ اطلاعات تشخیص و توجه درباره ی موضوع تعریف می شود، که حاصل فوری آن، داده های جدید در مورد یک موضوع است. مشاهدات غالباً درگیر اندازه گیری یا سایر روشهای ِ بررسی است، اما همچنین می تواند به سادگی یک تشخیص، دارای اظهارات قطعی باشد. Act-specialization

36. فرآیند یک فرآیند به عنوان عملی تعریف می شود که حاصل فوری و اولیه ی آن،تغییر در وضعیت فیزیکی یک مورد است. دقت کنید که این تعریف از فرآیند از آنچه که در SNOMED CT وجود دارد خیلی محدود تر است، هرچند که شامل بیشتر روشهای جراحی و درمانهای فیزیکی مثل فیزیوتراپی است. Act-specialization

37. پذیرش ماده پذیرش ماده، بعنوان عملی استفاده می شود که معرف یا اعمال کننده ی یک ماده به موضوع است. این دسته بهنگام تجویز دارو، با یک کد حالت هدف استفاده می شود، زیرا هدف از یک نسخه پیچی، پذیرش دارو است. پذیرش ماده همچنین در حالت رویداد برای ثبتِ اینکه یک دارو به بیمار داده شده است، هم مورد استفاده قرار می گیرد. Act-specialization

38. تامین مثلاً، توزیع یک دارو، یک عمل تامین است، در حالیکه تجویز و پذیرش هر دو عملهای پذیرش ماده هستند. اعمال پذیرش ماده و تامین، نیازمند یک ارتباط شرکتی هستند تا مواد یا داروی مورد نظر را تعیین کنند. Act-specialization

39. مواجهه بیمار مواجهه بیمار بعنوان یک تعامل بین یک بیمار و یک ارائه کننده ی خدمات پزشکی در جهت ارائه ی خدمات مربوط به مراقبت پزشکی، تعریف می شود. مثال های مواجهه ی بیمار شامل ویزیت های سرپایی، بستری، خانگی و تماسهای تلفنی است. قرارهایی که در دفتر ثبت شده اند، در حالت انتظار می مانند تا زمانیکه انجام شوند، سپس در مواجهه بیمار به حالت رویداد تغییر می کنند. Act-specialization

40. ویژه سازی وجود موجودیت، چهار ویژه سازی اصلی دارد: فاعل زنده، ماده، مکان و سازمان. شخص ویژه سازی فاعل زنده است، که خود ویژه سازیِ موجودیت است. شخص مشخصه هایی دارد که آنها را از موجودیت و فاعل زنده همانند خودش، گرفته است. مثلاً نام یک مشخصه برای موجودیت است، در حالیکه جنیست، تاریخ تولد و تاریخ مرگ مشخصه های فاعل زنده هستند. فاعل زنده، ویژه سازی دومی هم دارد: موجود زنده ی غیر شخص، که در اصل در دامپزشکی کاربرد دارد، اما باکتریها و قارچها را هم شامل می شود. برخی مشخصه های یک موجودیت در دسته ی نقش هم دیده می شوند. این موارد عبارتند از: ، کد، نام، آدرس، ارتباطات راه دور، کد وضعیت و مقدار. قاعده ی اولیه برای تشخیص اینکه از مشخصه موجودیت استفاده کنیم یا از مشخصه ی نقش، این است که بدانیم آیا مقدار مشخصه دائمی است یا موقتی. اگر دائمی است، از موجودیت استفاده می شود و اگر نیست و بویژه مربوط به چگونگی استفاده از یک مورد و کار شخص است، از مشخصه ی نقش استفاده می شود.

41. ویژه سازیهای نقش مهمترین ویژه سازیِ نقش، بیمار است. بیمار به عنوان نقش یک فاعل زنده تعریف می شود که دریافت کننده ی خدمات پزشکی از یک ارائه کننده ی خدمات است. Role specialization

44. لزوم ایجاد نرم افزارهای منبع باز تقریباً، همیشه انعطاف پذیری، کارکرد هماهنگ و آزادی، قربانیِ قالب سخت و محکم روشها، پایگاه داده ها و پیامهای الکترونیکی بسته و محدود شده اند- فقط در آمریکا و در یک نقطه ی زمانی 440 قالب تبادل اطلاعات در زمینه ی بیمه درمانی و فرآیند درخواستهای پزشکی وجود داشت. برای چندسال، سازمان های بین المللی همچون OMG، و بویژه CORBAmed از تولید استانداردها و ساختارهای باز و آزاد پشتیبانی کرده اند. کارکرد هماهنگ مسئله ی اصلی در استاندارد های در حال استفاده همچون PIDS (سرویس تشخیصِ فرد)، COAS (سرویس دسترسی به مشاهدات کلینیکی)، LQS (سرویس بررسی واژگان) بوده است.با توجه به موارد مذکوراستفاده از نرم افزارهای منبع باز در پرونده الکترونیک سلامت مورد توجه قرارگرفت.

45. نرم افزار کد باز (منبع باز) چیست؟  ایده ی اصلیِ نرم افزار کد باز با آزادی اطلاعات آغاز می شود. یکی از قویترین سهامداران در حوزه ی نرم افزارهای کد باز، موسسه ی نرم افزار رایگان ریچارد استالینگز (Richard Stallings) می باشد. ریچارد استالینگ در محیطی با نرم افزارهای محافظت شده به استخدام در آمد. در میان سایر برنامه نویسان، او مرتباً با برنامه ای آلوده روبرو می شد که در پاکسازی یا تعمیر آن ناتوان بود. این مسئله منجر به ارائه ی تفکری با این مضمون شد که در آن کاربر نهایی باید قادر باشد تا نرم افزار را تعمیر یا مراقبت کند. بنابراین ایده ی ابتدایی که پشت نرم افزار کد باز قرار دارد، این است که در برررسی برنامه های کامپیوتری و تغییر یا بهینه سازی کدهای لازم، آزادی وجود داشته باشد. این امر منجر به ارائه ی "قانون آزادی اطلاعات" برای برنامه هایی از این دست شد. فرآیند ارائه ی پروانه یا مجوز به این نرم افزارها به این صورت است که کد منبع باید در نرم افزار گنجانده شده و فاقد رمز گذاری باشد و کاربر نهایی توانایی تغییر آن را داشته باشد.

46. در حقیقت ریچارد استالمن و برخی دیگر به وضوح گفته اند که منظورشان از آزادی اطلاعات، دسترسی به منابع کدهای اصلی توسط کاربر نهایی می باشد. کد باز بر مبنای آزادی بیان است. همچنین منظور از آزاد معنای مجانی هم هست. اصطلاح "کد باز" اشاره به فرآیند و فلسفه ای دارد که هدفش تولید و انتشار نرم افزار کامپیوتری است. پیدایش و بکارگیری وسیع اینترنت به عنوان فناوری ارتباطی به تعداد کثیری از تولید کنندگان نرم افزار در سرتاسر جهان اجازه می دهد که در تولید کدهای نرم افزاری و بررسی آن شرکت کرده و سپس آن کدها را به صورت جهانی با دیگر کاربران به اشتراک بگذارند. Gnu-Linux ، فایرفاکس، آپاچی، MySQL، LibreOffice، 7-Zip، آندروید و کریومِ گوگل و چند مورد دیگرازجمله نرم افزارهای باز موفق هستند.

47. openEHRچیست؟ openEHR، روشی نوین برای ساختاربندی، ذخیره و مدیریت اطلاعات بیمار است به گونه ای که بتوانیم این اطلاعات را به شکلی مطمئن با سایر ارائه کنندگان خدمات پزشکی و افراد سهیم در این کار، به اشتراک گذاشته و تبادلشان کنیم.

48. تاریخچه و تولیدکنندگان open HER نسخه ی اصلیِ openEHR، در اروپا و حدود یک دهه قبل ایجاد شد. پروژه ی پرونده الکترونیک سلامت اروپایی خوب (Good Europian Health Record project)، منجر به تدوین قوانین اصلی پرونده الکترونیک سلامت باز شد . دکتر سم هیرد، یکی از پایه گذاران اوشِن انفورماتیکز، همکار رسمیِ این پروژه ی اروپایی بود. ساختار نرم افزاری اش توسط توماس بیل نظام بندی شد، که هم اکنون رئیس دفتر فناوریِ اوشِن انفورماتیکز شده است. openEHR FOUND=UCL+ocean informatics

49. پیشرفت های انقلابی، که openEHR را قادر می سازند در آینده به عنوان یک استاندارد جهانی درپرونده پزشکی به کار برود، در سال 1998 در استرالیا صورت گرفتند.  قالب کاریِopenEHR با استاندارد ارتباطی جدیدِ پرونده الکترونیکی سلامت(ENV13606)، مطابقت دارد. در بخشهایی از ارتباط دهیِ UK NHS برای برنامه ی بهداشت استفاده می شود و به عنوان مبنای برنامه ی ملی در سوئد، انتخاب شده است. همچنین در تعدادی از کشورها همچون دانمارک، اسلواکی، شیلی و برزیل تحت ارزیابی قرار دارد. در واقع این طرح در حال گسترش در سیستم های تجاری جهان است.

50. طرح ساختopenEHR از پیشرفت در دو حیطه ی بسیار نزدیک به هم مشتق شده است: مدلسازی دانشِ حوزه ی کلینیکی و مدلسازیِ اطلاعاتیکه برای باز بودن و کارکرد هماهنگ سیستم ها طراحی شده اند.