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La Programmazione …

M. D’Innocenzo. La Programmazione …. e la gestione delle risorse in Sanità. Il processo di riforma sanitaria: il contesto di riferimento L’organizzazione del SSN ed il sistema di pianificazione e programmazione sanitaria a livello di Sistema

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Presentation Transcript

  1. M. D’Innocenzo La Programmazione… e la gestionedellerisorse in Sanità

  2. Il processodiriforma sanitaria: ilcontestodiriferimento L’organizzazione del SSN edilsistemadipianificazione e programmazione sanitaria a livellodiSistema Il sistemadipianificazione e programmazionenell’Azienda sanitaria Il governodellerisorseinfermieristiche 1 2 3 4

  3. Il contestodiriferimento: L’organizzazione del SSN edilsistemadipianificazione e programmazione sanitaria a livellodiSistema Il sistemadipianificazione e programmazionenell’Azienda sanitaria Il governodellerisorseinfermieristiche 1 2 3 4

  4. …in un contesto ad elevata complessità e con risorse limitate come quello del Sistema sanitario, gli strumenti della Pianificazione e della Programmazione assumono estrema rilevanza ai fini di una congrua allocazione e della sostenibilità del Sistema stesso

  5. “La prima regola per risolvere un problema è quello di definirlo…” Il graduale cambiamento dell’assetto del SSN , partire dal Dlgs 502/92 s.i.m., ha modificato anche il funzionamento del sistema di pianificazione e di gestione delle risorse…

  6. Livello MACRO D.Lgs. 502/92 s.i.m. D. Lgs. 29/1993 D.Lgs. 517/93 …. Regole/criteri di funzionamento del SSN, SSR Gli interventi legislativi di Riforma del SSN hanno modificato: CONTESTO ISTITUZIONALE CRITERI DI FINANZIAMENTO Livello MICRO CRITERI DI GESTIONE Regole/criteridifunzionamento delle AZIENDE SANITARIE, UU.OO., Servizi.. L’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI

  7. Il processodiriforma sanitaria ha infattiavuto come OBIETTIVI: • Porre un vincolorigidoall’entitàcomplessivadellaspesa sanitaria: • Sono state apportatemodificheaicriteri e aimeccanismidifinanziamento del SSNaivarilivelliistituzionaliprevedendo: • La perentorietàdel vincolo del pareggiodibilancio, • la responsabilizzazionedelleRegioni sui livellidispesa • Aumentarel’efficienza e l’efficaciagestionale, e conseguentemente la produttività del sistema, • …per garantireprestazioniqualitativamentemigliori a costiunitariinferiori

  8. Con ilDlgs 56/00 si è progressivamentemodificatoilmeccanismo del finanziamento del SSN… Misura bisogni pro capite regionali Ministero Salute Fondodi perequazione SANITÀ + - + - Ministero Econ. Finanze Amm.re FSN Capacità fiscale edimensione Territoriale Bilancio Regionale compartecipazioni Risorse proprie Regionali Tributi propri

  9. Le fontiprimariedifinanziamento del SSN sonorappresentateda… risorse regionali, IRAP e addizionale IRPEF, compartecipazione all’IVA, accise sulla benzina, ulteriori trasferimenti dal settore pubblico (regioni, province, comuni, etc.) e da quello privato, risorse proprie delle aziende sanitarie (tra cui i ticket versati dai cittadini); risorse statali, Fondo Sanitario Nazionale per il finanziamento di quota parte dei costi per i LEA delle sole regioni Sicilia e Sardegna, per quelli derivanti da accordi internazionali, dal funzionamento di alcuni enti particolari del SSN e dalla realizzazione di specifici obiettivi previsti da leggi speciali. Valle d' Aosta e Friuli Venezia Giulia e le PP.AA. di Trento e di Bolzano provvedono al finanziamento dell’assistenza sanitaria pubblica esclusivamente con risorse a carico dei propri bilanci senza alcun onere a carico dello Stato, mentre le regioni Sicilia e Sardegna devono concorrere al fabbisogno finanziario suddetto con ulteriori proprie risorse; risorse pubbliche aggiuntive destinate al finanziamento degli investimenti e della ricerca (ricerca corrente – IRCCS e ricerca finalizzata) in campo sanitario attraverso Accordi Integrativi

  10. Dal 2005 il SSN è finanziato da: • Imposte regionali (Irap, add. Irpef) 38% • Compartecipazioni dello Stato (Iva) 41% • Altre imposte centrali 13% • Ticket e redditi delle A.S. 3% • Deficit 5% • Totale 100% • I tributi propri delle Regioni sono compresi tra il 10% (Calabria) e il 60% (Lombardia) • Problemi di perequazione delle capacità fiscali regionali: al 90% secondo DLgs 56/2000 o al 50% secondo la proposta della Regione Lombardia • Dal 2001 vige il principio che il deficit delle Aziende Sanitarie deve essere coperto con: • aumento imposte regionali (Irap +1%, addizionale Irpef +0,5%) • introduzione, aumento ticket (co-payments)

  11. Fino al 2000 le Regioni hanno goduto dei benefici dello spendere, senza sopportare l’impopolarità di aumentare le imposte • Il sostanziale riequilibrio della spesa sanitaria tra le Regioni non ha prodotto eguali risultati e capacità di governo dei sistemi sanitari regionali • L’incapacità è più diffusa nelle Regioni del Sud e in Lazio: esiste una “questione meridionale” in sanità, che non si può risolvere solo con strumenti finanziari • L’affiancamento per le Regioni in deficit è la dichiarazione dell’incapacità (economica e politica) di gestire la sanità Fonte: V. Mapelli, 2008

  12. La capacità fiscale delle Regioni La capacità fiscale varia tra le Regioni tra il10-20% nel SUD edil 60% in Lombardia Fonte: V. Mapelli, 2008

  13. Dal 2001, i disavanzi delle ASL e AO sono sostenuti dalle Regioni, attraverso  fiscalità e compartecipazioni Lo sforzo fiscale da parte delle Regioni si attesta intorno al +2-3% Fonte: V. Mapelli, 2008

  14. Dal 2006 le (7) Regioni con “elevati deficit” accedono a fondi aggiuntivi (3 mld € nel 2007) a condizione di: • aumento delle imposte regionali (anche oltre l’aliquota massima) • approvazione di un “piano di rientro” • “affiancamento” della Regione da parte del Governo centrale (approvazione delle leggi e delibere regionali) • Certificazione trimestrale di rientro dal disavanzo • Ri-centralizzazione del governo economico del SSN e federalismo sotto tutela Fonte: V. Mapelli, 2008

  15. “[il sistema]… potrà reggere solo se la spesa sanitaria definita dalla individuazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza seguirà la dinamica del PIL… È invece prevedibile che i fabbisogni sanitari mostrino una dinamica più accentuata in relazione anche al progressivo invecchiamento della popolazione e all’aumento del reddito pro – capite”. (Discorso del Presidente Conferenza S-R“Il federalismo fiscale dopo la riforma: perequazione e finanziamento della sanità” – 3 marzo 2000. Parere sullo schema di decreto legislativo recante l’attuazione del federalismo fiscale, 10 gennaio 2000).

  16. Fonte: Direzionegeneraledellaprogrammazione sanitaria, deilivelliessenzialidiassistenza e deiprincipieticidisistema - Ufficio IV Ultimo aggiornamento: 2009 http://www.salute.gov.it/programmazioneSanitariaELea/paginaInternaProgrammazioneSanitariaELea.jsp?menu=dati&id=1396&lingua=italiano

  17. “Se si tiene conto della percentuale della spesa sanitaria sul totale della spesa regionale (il 67% del consolidato di cassa 2007), l’impatto della riforma federalista riguarderà soprattutto la tenuta del sistema sanitario, nelle sue diversificate articolazioni regionali, e l’effettiva garanzia dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza su tutto il territorio nazionale” FONTE: R. Finocchi Ghersi, A.Tardiola, Astrid, 2009

  18. “Il settore della sanità, è quello nel quale l’attuazione della Riforma del titolo V della Costituzione ha avuto gli esiti più rilevanti sotto il profilo della governance e dello sviluppo di un sistema di governo multilivello”. FONTE: R. Finocchi Ghersi, A.Tardiola, Astrid, 2009

  19. Il federalismo fiscale è uno degli strumenti che possono essere utilizzati per prevenire (ed eventualmente risolvere) i problemi di potenziale dissestofinanziariodelle Regioni e degli Enti locali, attribuendo loro non solo responsabilità in termini di funzioni e di spesa, ma anche in termini di entrate. I recenti casi …dei deficit della Sanità… inducono a pensare che qualcosa su questo fronte si deve provare a fare al fine di evitare effetti dirompenti sulla tenuta della solidarietà interregionale. Fonte: Lavoceinfo, 2007, http://www.lavoceinfo.it

  20. Il dibattito sul federalismo fiscale e istituzionale e sull’impatto sull’assetto di governance del SSN riguardano: • da un lato il tema della definizione di costi standard delle prestazioni; • dall’altra sul modello di governance che dovrebbe scaturire da questa definizione nei termini del finanziamento del sistema, in particolare dei meccanismi di rientro per i territori in crisi finanziaria e dei poteri sostitutivi che dovrebbero sostanziare i meccanismi di sanzione. FONTE: R. Finocchi Ghersi, A.Tardiola, Astrid, 2009

  21. La legge 42/2009 sul federalismo fiscale, introduce i costi standard (art.2, c.2)… …indicando la determinazione del costo e del fabbisogno standard quale costo e fabbisogno che, valorizzando l’efficacia, costituisconol’indicatore rispetto al quale comparare e valutare l’azione pubblica.

  22. Il costo ed il fabbisogno standard divengono i parametri per il funzionamento dei LEA…

  23. I COSTI STANDARD determineranno per ogni Regione il “limite” di spesa ammesso e coperto dai meccanismi di autofinanziamento e perequazione previsti

  24. Fabbisogno standard • Fabbisogno di prestazioni (quali-quantitativo) da erogare: • Es.: assistenza ospedaliera per acuti (fabbisogno standard) • in termini quantitativi: • N° ricoveri ad un prefissato tasso di ospedalizzazione • in termini qualitativi: • Case-mix o un peso medio Drg “obiettivo” (ad es: >1 per Drg di ricovero!)

  25. Con i fabbisogni e costi standard si definiscono: • Risorse da attribuire a ciascuna Regione • Meccanismi di verifica sull’impiego efficiente ed appropriato delle risorse

  26. Come calcolare i costi standard? • Il costo standard complessivo dell’output è uguale: • Ad una serie di standard attribuiti agli input (es: fattori produttivi impiegati per definire il prodotto): • COSTO MATERIE PRIME • COSTO PERSONALE • COSTO UNITÀ DI PRODOTTO SPECIFICO • COSTO PER SERVIZI GENERALI • COSTO MACCHINARI • COSTO PER ARREDI • ecc.

  27. Il nuovo Patto sulla Salute 2010-2012 • È il compendio di tutti i precedenti Patti e Accordi ed attua puntualmente la L.311/2004 sui Piani di rientro • Spazia in tutti i settori d’intervento, dagli aspetti prettamente finanziari, agli standard programmatori (es. 4 per mille p.l. negli ospedali, di cui 0,7 per la post acuzie; standard di personale, di strutture complesse, ecc.), a puntuali indicazioni per l’assistenza domiciliare e residenziale, e molto altro • Riprende molti punti, inattuati del precedente patto, per alcuni dei quali prevede apposite indicazioni condivise entro il 30/06/2010

  28. Finanziamento del SSN • Formazione del Fondo Sanitario: • Entrate proprie: 2% • Regioni Statuto Speciale: 8% • IRAP: 35% • Add. IRPEF: 6% • Dlgs 56/2000: 49% • Distribuzione del Fondo Sanitario: • 5% > Prevenzione: q.cap. secca • 44% > Ass. Osp.: • metà q.cap.secca, • metà q.cap. pesata per età • 51% > Ass. Terr.: • Parte q.cap.secca, • Parte q.cap. pesata • Parte in %

  29. Federalismo fiscale e federalismo sanitario • La legge delega 42/2009 prevedeva n.12 decreti delegati entro maggio 2011… • Alcuni sono stati approvati: • Decreto Legislativo 6 maggio 2011 n. 68 “Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonchè di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario” sulla fiscalità delle Regioni e delle Province e sui costi e fabbisogni standard nel settore sanitario è stato pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 109 del 12 maggio 2011, in vigore dal 27 maggio 2011. • Altri sono in itinere

  30. Costi standard • Il FSN diventa “fabbisogno sanitario standard” (per il 2011 e per il 2012 resta quello già definito) • Dal 2013 è definito in relazione al quadro macroeconomico complessivo ed ai vincoli di finanza pubblica • Verrà ripartito a tutte le Regioni sulla base dei costi delle tre Regioni più virtuose

  31. Costi standard: i criteri • Le tre Regioni saranno scelte dalla Conferenza S-R fra cinque proposte dal Governo • Dovranno aver garantito: • L’equilibrio economico • Attuazione della normativa vigente (LEA) in condizioni di qualità, efficienza ed appropriatezza

  32. Costi standard: i parametri • Vengono valutati i costi dei tre macrolivelli: • Prevenzione • Distretto • Ospedale • La spesa viene poi rapportata alla popolazione residente pesata per età (deprivazione?) • Il risultato è il fabbisogno standard della Regione considerata

  33. Costi standard: le conseguenze • Regione, in caso di disequilibrio: • Piani di rientro • Commissari • Decadenza dirigenza • Ineleggibilità politica… • Azienda: decadenza dirigenza… (se non): • Attuazione indirizzi regionali – che saranno più cogenti – e utilizzo di tutti gli strumenti idonei (budget – centri di costo – controllo di gestione – governo clinico…)

  34. …ma…come fare a rendere compatibile… …l’andamento tendenziale della spesa sanitaria rispetto al Pil nel rispetto dei vincoli economici e finanziari fissati dalle finanziarie… …con l’esigenza di … …“mantenere” i LEA ed assicurare l’appropriatezza delle prestazioni… ... e garantire al tempo stesso lo sviluppo del SSN attraverso anche maggiori investimenti per la salute: tecnologie, promozione della salute, cure domiciliari e sostegno delle fragilità, ecc.?

  35. …come fare a vincere la sfida della sostenibilità economica e complessiva del sistema, con quella di attuare un federalismo solidale e garante al tempo stesso dell’efficienza e della competività del SSN?

  36. Nel 2008 i Conti Pubblici hanno registrato un sensibile peggioramento rispetto ai valori del 2007… % % %

  37. Il debito pubblico avrebbe una dinamica espansiva nell’intero periodo 2008-2012…

  38. Per il biennio 2010-2011 si è invece disposto una riduzione del finanziamento ordinario di: • -2 Mld di euro per il 2010 • -3 Mld di euro per il 2011 Quindi gran parte dell’aumento del disavanzo dipenderà: • dal normale aumento dei fattori strutturali • dalla sottostima del finanziamento delle Regioni

  39. È evidente che le Regioni per realizzare risparmi di spesa e/o procurarsi nuove entrate per compensare la sottostima del finanziamento, dovranno attingere ai propri bilanci e/o attivare misure di compartecipazione alla spesa

  40. La sottostima del bisogno di salute e quindi del fabbisogno finanziario… …metterà a rischio la tenuta dei conti economici: • Invecchiamento • Crescita della domanda • Aumento dei costi produttivi • Innovazione tecnologica e scientifica FATTORI STRUTTURALI

  41. Come coniugare la necessaria qualità delle prestazioni sanitarie con i Piani di Rientro Regionali e garantire la sostenibilità del SS?

  42. …sarà quindi necessario agire… • …sull’EFFICIENZA • …sull’ORGANIZZAZIONE • …suiMECCANISMI DI FINANZIAMENTO …elementi necessari per garantire la sostenibilità del Sistema

  43. La sanità non è solo un costo! …ma un investimento per la società e l’economia …È possibile coniugare LE RAGIONI DEL DIRITTO ALLA SALUTE (efficacia-appropriatezza) con le RAGIONI DELL’ECONOMIA (efficienza-razionalizzazione)

  44. Il processodiriforma sanitaria: ilcontestodiriferimento ilsistemadipianificazione e programmazione sanitaria a livellodiSistema Il sistemadipianificazione e programmazionenell’Azienda sanitaria Il governodellerisorseinfermieristiche 1 2 3 4

  45. Il vincolodellalimitatezza e dellanecessaria e adeguataallocazionedellerisorse, pone inevitabilmenteilproblemadellaprogrammazione sanitaria…

  46. La programmazione sanitaria è unostrumentoessenziale in sanità: per orientare le scelte … per governare la domanda… per garantirel’appropriatezza e l’economicitàdelleprestazionisanitarie “Se non sai dove andare probabilmente arriverai in un altro posto” (L.J. Peter)

  47. …il sistema di pianificazione e programmazione sanitaria, quale strumento essenziale per il governo del Sistema: SSN come Sistema delle funzioni e dei servizi propri dei Servizi Sanitari Regionali L.E.A. come elementi di coesione (“nazionale”) del SSN PSN come strumento di raccordo e armonizzazione delle politiche regionali (PSR) per la salute e l’assistenza sanitaria

  48. La pianificazione e la programmazione RESPONSABILITÀ Nazionale Governo Regioni Azienda Dirigenti Dirigenti e operatori PSN Regionale PSR MATRICE DI SWOT • Punti di forza • Debolezze • Minacce • Opportunità Strategica DALL’ATTO AZIENDALE AL PIANO STRATEGICO Operativa • BUDGET AZIENDALE Funzionale • PROGRAMMI OPERATIVI: PROCEDURE, STANDARD, PROFILI DI CURA Infra-annuale Annuale Triennale 0-12 mm 12 mm 36 mm TEMPO (mesi)‏

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